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1、肩手综合征,李惠兰,定义,(Shoulder hand syndrome,SHS)(reflex sympathetic dystrophy)是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。因疼痛较重并发孪缩，成为康复的阻碍因子，引起肩手综合征的其他疾病如心梗，颈椎病，上肢外伤，截瘫，肺疾病，肩关节疾病，还有原因不明者。,发病机制,目前认为无论病因为何，均影响自律交感神经，造成末梢神经血管障碍。潜在的其他因素：伴发关节退行性变，肩关节微小损伤，长期不运动造成的废用性萎缩，造成血管神经反射异常。,范畴,它可以是原发的,但也可由不同因素促发,如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍,急性中风和脊髓
2、损伤,内分泌疾病和心肌梗塞都可引起。是引起残疾的主要原因,它通常影响一个肢体,但也可影响多个肢体或身体的任何部分,仅有的病人能够完全恢复以前的活动。,RSD的原因1,的发病原因仍不十分清楚,创伤被认为是的主要原因,约占%,中风病人来说可能有如下原因 2,:腕关节异常屈曲在CVA后，上肢异常协同运动，曲腕屈指是典型的症状。患者长时间卧床或坐在轮椅上,未注意到手臂长时间放在体侧,腕被迫处于屈曲位;许多患者早期出现对患肢的忽略症,不能注意到手何时已处于不利地位。忽略症的患者可能有实际上的感觉丧失。腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面。的早期,手的水肿也以手背为主。腕关节屈曲阻
3、碍静脉回流似乎是偏瘫后引起最常见的原发因素。,中风病人原因3,:对手关节的过度牵拉治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动,以致造成关节及其周围结构的损伤。如:鼓励患者用伸展的患臂负重（治疗师可帮助患者伸肘）,然后让患者尽可能地向患侧转移重心,这样可使腕关节更加背伸,若活动过猛或以不受控制的方式进行,腕背伸就会超过正常范围。,原因4,:输液时液体渗漏至手背组织内:手部小的意外损伤感觉缺失或疏忽时,很易损伤手;向偏瘫侧摔倒而损伤手;不注意接触热盘子、香烟或热水瓶时而被烫伤;患手可能被卷入轮椅的轮子而损伤手。这些手的损伤将导致手的水肿。,病因,颈交感神经功能障碍，肩手泵功能障碍学说：肩手的血液回流
4、有赖肩泵和手泵的 动力，即肌肉运动,临床表现,第期（早期）:患手骤然出现肿胀:水肿以手背明显,包括掌指关节和手指,皮肤皱纹消失,水肿处柔软膨隆,向近端止于腕关节,看不清手上的肌腱。手的颜色发生变化,呈粉红或淡紫色,尤其是患臂垂于体侧时更明显,手温热,有时呈潮湿状,指甲较健侧白或无光泽,临床表现,关节活动度受限:手被动旋后受限,并常感腕部疼痛;腕背伸受限,当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限,看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻,双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大,只能微屈,也不能完全伸直,若被动屈曲,则出现疼痛;远端指间关节伸直位,不能或只能微屈,若
5、被动屈曲,则出现疼痛并受限。,临床表现,第期（后期）:若早期没有进行正确的治疗,症状会越来越明显,疼痛加重,直至不能忍受任何对手和手指的压力。线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部,出现明显坚硬的隆凸。,临床表现,第期（末期或后遗症期）:未治疗的手变成固定的典型畸形,水肿和疼痛可完全消失,但关节活动度则永久丧失。,的治疗 1,止痛：出现水肿、疼痛和运动受限时,就立即予以治疗,效果最佳。即使在数月之后,若仍有上述表现,治疗仍然有效。一旦发生实变,手的大小、颜色已恢复正常,将很难改变手的挛缩。有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习。对患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究,认
6、为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿,然后是疼痛和僵硬,必须把手的状况作为急症处理,治疗2,体位患者坐位时,其上肢要始终置于前面的桌子上。当坐轮椅活动时,应在轮椅上放一桌板,要确保患者的手不悬垂在一边,治疗3,可用夹板达到此目的。制作夹板的原则是,支持腕关节于适度的背伸位,其远端不能妨碍掌指关节屈曲,因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧,并从第一向第五掌指关节适当倾斜,拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失,手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动,以保持肩的活动度,治疗4,压破性向心缠绕向心缠绕手指被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法（
7、及）。具体方法是:用一直径的线绳由远端向近端缠绕拇指,然后是其他手指,缠绕开始于指夹处做成一小环,然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后,治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一便后,开始缠手,同样在掌指关节处作一环,然后由掌指关节向近端缠绕,到达拇指根部时,使拇指内收,把拇掌指关节一并缠绕,直至腕关节。治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢。可教会患者家属操作,以节省治疗时间。,治疗5,冰疗能用冰疗时,治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里,碎冰和水的比例为:,这样手较容易浸入,冰的不断融化使水温保持冰冷。将患者的手浸泡三次,两次浸泡之间有短暂的间隔,每次浸泡完后将手
8、举起。治疗师的手应一同浸入,以确定浸泡的耐受时间。,治疗6,应尽量让患者做主动运动即使手完全瘫痪,也应进行。如:让患者仰卧,上肢保持上举,往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前,不要做伸肘负重的练习,这些活动可能促成本综合征的发生,并可引起疼痛,使这种情况持续下去。任何能引起疼痛的活动和体位均应避免,治疗师进行被动关节运动时也应注意同样的问题,治疗7,被动运动小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛;手和手指的被动运动也应非常轻柔,以不至于引起疼痛;腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失,治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都可在患者
9、仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩,往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动。在这种情况下,该治疗宁少勿多。水肿消退,疼痛减轻后,关节活动度很快恢复,治疗8,口服药物止痛常用药物有:皮质类固醇激素、二甲硫氧化物、（降钙素）、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药等,治疗9,星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术物理治疗冷热水浴、旋涡浴、蜡疗、按摩、经皮神经电刺激（）、超声、生物反馈、针灸等均可用于治疗截肢截肢这个治疗方法仅在无功能的肢体、可怕的生活条件如可怕的炎症或不可忍受的疼痛的病人中进行。,星状神经节阻滞,星状神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7
10、颈椎和第l胸椎之间前外侧，支配头、颈和上肢。阻滞时病人平卧，肩下垫一薄枕，取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。,术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘，故亦被一起推向外侧。用一22G 3.5-4cm长的穿刺针(7号针)，在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突，将针后退0.30.5cm，回抽无血，注人0.25布比卡因或1利多卡因(均含肾上腺素10ml(见下图)，药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效。,术者用二手指将胸锁乳突肌拨向外侧，因颈内动脉和静脉附着于胸锁乳突肌后鞘，故亦被一起推向外侧。用一22
11、G 3.5-4cm长的穿刺针(7号针)，在环状软骨外侧垂直进针,触及第6颈椎横突，将针后退0.30.5cm，回抽无血，注人0.25布比卡因或1利多卡因(均含肾上腺素10ml(见下图)，药液可籍弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳综合征和手指温度增高，说明阻滞有效。,并发症：药物误注入血管引起毒性反应;药液误注入椎管内，引起血压下降，呼吸停止；气胸；膈神经麻痹；喉返神经麻痹。,治疗组采用+。所采用的药物为利多卡因5,神经妥乐平3.6用生理盐水稀释至10。采取前方入路,经颈6给药法。患者于0.53.0内出现征为成功标志,星状神经节阻滞与肩周阻滞,SGBSB(shoulder block),
12、征表现为阻滞侧瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球内陷,眼结膜充血,阻滞侧面部无汗。隔日1次,2周为1个疗程。所用药物为康尼克通40,2%利多卡因5,神经妥乐平3.6,维生素122000,维生素6200,生理盐水稀释至20。采用肩胛上神经阻滞、肱二头肌长头结间沟阻滞及痛点阻滞。肩胛上神经阻滞以肩胛冈中点上方1为进针点,以针尖探测到肩胛切迹后深刺0.3,回抽无血再注药。结节,结节间沟阻滞:在肩部前上方触及肱骨大、小结节间沟,避开头静脉,将针刺入肱二头肌长头肌腱注药,并改变方向,向大、小结节嵴及喙突注射。痛点阻滞选取冈上窝、冈下窝、肩峰下、肩胛内上角等部位。寻找最酸痛处进针深达骨质,回抽无血,注药35,1次不
13、超过5个点。一般做1次,必要时1周后做第2次。对照组进行患侧及肩部针灸按摩,12为1个疗程,治疗12个疗程。,肩关节半脱位的处理,卧位时患肩下部垫高,坐位时将患侧上肢垫高或以三角巾将患肢吊于胸前,并做肩关节被动锻炼。缓解痉挛和扩张血管,阻断血管运动障碍的恶性循环,肩胛上神经支配肩部主要部分的感觉,阻滞之后可减轻肩部疼痛,肱二头肌长头起于关节盂上缘,围绕肱骨头在肱骨解剖颈水平处出关节囊,经结间沟下行,发生脑卒中后肩关节半脱位,支配肩袖的肌肉瘫痪,肱二头肌长头肌腱张力增加,容易受损,肱骨大、小结节为组成肩袖肌肉(冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌)的止点,喙突为喙肱肌及肱二头肌短头起点,冈上窝、冈下
14、窝、肩峰下、肩胛内上角等部位多为固定肩关节有关肌肉的起止点。痛点多发生于这些地方,阻滞之,可明显减轻疼痛。,糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用,以及抑制炎性细胞肽的合成和阻滞磷酸脂酶2活性的作用。局麻药物注射可中断产生疼痛的持续性神经活动,松弛肌肉痉挛,消除伴随的反射性交感神经营养不良,神经妥乐平具有镇痛、调节植物神经、改善微循环、调节免疫功能及修复损伤等作用,其镇痛作用是通过激活体内镇痛机构-疼痛下行系统而实现的。另有报道,神经妥乐平对脑卒中患者脑水肿治疗有较好的疗效。,中医治疗现状,早期宜活血清热、利水止痛，可口服肢伤一方(当归、赤芍、桃仁、红花、黄柏、防风、木通、
15、甘草、生地、乳香等)加用木瓜、海桐皮、连翘等药物。也可用海桐皮汤(海桐皮、透骨草、乳香、没药、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、甘草、防风、白芷)煎汤外洗。或用消瘀止痛药膏(木瓜、栀子、大黄、蒲公英、地鳖虫、乳香、没药共研细末，饴糖或凡士林调敷而成)调敷。,针灸治疗,针灸可选肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、八邪等穴位，针用泻法。肿甚可用三棱针点刺井穴或指尖出血以泻热消肿、活血止痛。,中后期及后遗症期治则,舒筋活血通络，可口服舒筋汤(当归、陈皮、羌活、骨碎补、伸筋草、五加皮、桑寄生、木瓜)，亦可用上方制成丸散剂长期服用。或用骨科外洗一方(宽筋藤、钩藤、金银花藤、王不留行、刘寄奴、防风、大
16、黄、荆芥)外洗,针灸,针用补法，可用温针灸。此期可予按摩治疗，可循经运用揉、拿、摩等手法，可点穴。活动腕手关节时动作宜轻柔,Complex regional pain syndrome I in the upper extremity,.Mazzola TJ,Poddar SK,Hill JC.Complex regional pain syndrome(CRPS)I,formerly known as reflex sympathetic dystrophy(RSD),is a painful neuropathic condition that most commonly affects
17、a traumatized extremity.It is characterized by pain that is out of proportion to the original injury,has a distal predominance,and is not attributable to a specific peripheral nerve injury.The name RSD has been changed to CRPS I reflecting the fact that although sympathetic dysfunction can maintain
18、the painful state,it is not the essential pathophysiologic lesion,Complex regional pain syndrome I in the upper extremity,Successful treatment hinges on early recognition of suspected cases,prompt referral to pain specialists,and ultimately pain control and return of limb function.Treatments range f
19、rom noninvasive medications and therapies to sympathetic ganglion blockade and sympathectomy.The sports medicine physician is in an ideal position to recognize CRPS I in its earliest stages postinjury,and is advised to make prompt referral to a pain specialist when suspected.,Complex regional pain s
20、yndromes,spinal cord stimulation.Case-series studies suggest that spinal cord stimulation is a safe and effective treatment for many people with advanced CRPS who have not obtained adequate relief with other treatments.,Prediction of reflex sympathetic dystrophy in hemiplegia by evaluation of hand e
21、dema.,Measurement of the circumference of the middle finger was used to evaluate hand edema.The degree of hand edema was expressed by the ratio of circumference of the middle finger(RCMF)in the affected side to that in the uninvolved extremity,Systematic review of aetiology and treatment of post-str
22、oke hand oedema and shoulder-hand syndrome.,(i)the shoulder is involved in only half of the cases with painful swelling of wrist and hand,suggesting a wrist-hand syndrome between simple hand oedema and SHS;(ii)hand oedema is not lymphoedema;,(iii)SHS usually coincides with increased arterial blood flow;(iv)trauma causes aseptic joint inflammations in SHS;(v)no specific treatment has yet proven its advantage over other physical methods for reducing hand oedema;and(vi)oral corticosteroids are the most effective treatment for SHS.,
