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1、心肺复苏,宋怀刚,心肺复苏的定义,CPR（Cardio-pulmonary Resusciation），即心肺复苏术，是指专业或非专业人员对心脏骤停者采取徒手抢救恢复心跳与呼吸的紧急救助措施，又称为徒手心肺复苏术。CPR技术是医护人员人人必需掌握的急救技术，尤其是在急救部门CPR技术显得就更为重要。,心脏骤停（sudden cardiac arrest，SCA）心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失)患者对刺激无反应无自主呼吸或濒死喘息等,心脏骤停4种类型：心室纤颤（VF）无脉室速无脉电活动（PEA）心室停搏,心脏骤停分类,1.心室纤颤（Ventricular Fibrillation）
2、,最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心脏骤停分类,2.无脉室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心脏骤停分类,3.无脉电活动（pulseless electrical activity）,极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。,心脏骤停分类,4.心室停搏（Asystole）,较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。,心脏骤停,成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中
3、毒等,时间就是生命,心跳停止3秒钟-黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟-昏厥或抽搐心跳停止45秒钟-瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害,争分夺秒,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。黄金4分钟！,心肺复苏,基础生命支持（BLS）BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤。高级生命支持（ACLS）指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所
4、实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,心肺复苏,基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）除颤,心肺复苏BLS（识别）,识别判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没
5、有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR。不再推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法！重呼轻拍,心肺复苏BLS（CAB）,脉搏检查：1岁以上触颈动脉，1岁以下触肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如 10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）。,心肺复苏BLS（CAB）,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,心肺复苏BLS(CAB),胸部按压：部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触
6、到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）,心肺复苏BLS(CAB),为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面。2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的
7、方 向与胸骨垂直。3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断。,心肺复苏BLS(CAB),高质量心肺复苏：按压速率至少为每分钟 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈
8、部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),心肺复苏BLS(CAB),托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,心肺复苏
9、BLS(CAB),人工呼吸：口对口：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落避免过度通气,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。用于转复各种快速心律时称为电复律。用于消除心室颤动时称为电除颤。,心脏电复律术的原理,利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具有最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心
10、律。,分类,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪,根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步,同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。非同步电复律：无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200360焦耳。,电复律/除颤能量选择,单相除颤电流方向图,单相波除颤仪,缺 点：除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的
11、损伤。对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。,双相除颤电流方向图,双相波除颤仪,优 点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,自动体外除颤仪（AED）,电击除颤（defibrillation）,除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟,电极板位置,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤
12、动常在几分钟内转为心跳停止。早期除颤（1分钟内）成功率97%。如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。,电击除颤（defibrillation）,效果判断：瞳孔、面色、神志、呼吸、脉搏、心电图,高级生命支持（ACLS）通气与氧供药物治疗,氧供：给予纯氧氧合血红蛋白饱和度保持在94%至99%，非 100%,球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固 定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人耳垂下方下颌角 处,下颌向前
13、上托起，保持气道打开位。3、用右手挤压气囊.1L球囊的1/21/3,胸廓扩张，超过1s,心肺复苏通气与氧供,气管插管中断按压时间不超过10s确认气管导管位置：临床评价：双侧胸廓有无对称起伏 两侧腋中线听诊两肺呼吸音是否对称 上腹部听诊：不应该有呼吸音 呼吸CO2监测或者食管探测,自动呼吸机 潮气量：500600ml，胸廓明显起伏 送气时间大于1s 频率：810次/分 避免过度通气,药物治疗,药物治疗给药方式：外周静脉，骨内给药(IO)，中心静脉给药，气管内给药。首选外周静脉给药：用药后再静脉注射20ml液体 并抬高肢体1020s骨内给药类似于中心静脉给药。中心静脉给药在卒中和急性冠脉综合症溶栓
14、中为相对禁忌。利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管内给药后均可吸收。气管内给药量应为静脉给药量的22.5倍。注射用水或生理盐水稀释至510ml，然后直接注入气管。,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 室颤 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次 或血管加压素40IU，单次用药+胺碘酮首剂为300mg,每10-15分钟重复150mg，可重复6-8次 或利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75 mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药 心室停搏与电机械分离 肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,新的用
15、药方案,2010年美国,不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品,高级心血管生命支持ACLS,肾上腺素:应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩，增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。可使细颤变为粗颤,以利于除颤.肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次。,高级心血管生命支持ACLS,血管加压素:为自身合成的抗利尿激素.大剂量应用时直接刺激血管平滑肌V1受体可使周围血管收缩,增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有-肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。也不受酸血症影响.尤其适合复苏时
16、间长,用肾上腺素效果不好病人.治疗剂量为40IU，单次用药。,高级心血管生命支持ACLS,胺碘酮 使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，首剂为300mg溶于20ml 5%葡萄糖快速静注。随后电除颤1次，如仍未转复，可10-15min后再应用150mg，如需要可以重复6-8次。在首个24h内使用维持剂量，开始6h内1mgmin，后18h为0.5mgmin总量不超过2.0-2.2g。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,高级心血管生命支持ACLS,利多卡因如果没有胺碘酮，可使用利多卡因。利多卡因初始剂量为1.0-1.5mgkg静脉注射，如果室颤无脉性室速持续，每
17、隔510 min后可再用O.5O0.75mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg。静脉滴注：1-4mg/ml，最大维持量为每分钟4mg。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量，以每分钟0.5-1mg静滴。,高级心血管生命支持ACLS,多巴胺 去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋-受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。剂量：2-20g/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。,高级心血管生命支持ACLS,碳酸氢钠不常规使用碳酸氢钠。当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等
18、特殊情况下可以使用。溶栓治疗溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。,复苏后综合管理,根据血氧饱和度调整吸氧浓度,在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度94%,尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。,复苏后综合管理,复苏后综合管理,心脏节律和血流动力学监测和管理 使收缩压90 mm Hg，或平均动脉压65 mm Hg亚低温治疗-改善神经系统功能 在自主循环恢复后，对
19、医生指令无反应的昏迷患者均可考虑使用。推荐降温到32-34并持续1224h。降低体温方法可采用冰毯、大量冰袋或输注等渗冷冻液体等方法。,复苏后综合管理,血糖控制 对于心脏骤停后自主循环恢复的成人患者，应该将血糖控制在81O mmoIL(144-180mgd1)。病因治疗 导致心脏骤停病因如低血容量、低氧血症、任何病因的酸中毒、高钾低钾血症、严重的低体温、中毒、心脏压塞、张力性气胸及冠脉栓塞或肺栓塞等进行治疗。神经学诊断、管理及预测 可行脑电图、诱发电位、神经影像学对神经功能进行评价，但其意义仍不明确。在昏迷且未经过亚低温治疗的成人患者中，心脏骤停72h后仍无瞳孔对光反射及角膜反射预后恶劣。,小结,提高CPR质量 C:有力按，快速按，减少中断 B：避免过度通气早期除颤 VF：非同步，最大能量，1次方案加强SCA后的综合治疗,Thank You,
