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1、下肢骨折,概述,下肢损伤的特点：1、从流行病调查看，发病率高，易合并开放伤及多发损伤；2、从解剖学及生物力学观点看，下肢主要为负重及行走功能，治疗中要求骨折满意复位，恢复正常下肢轴线，以避免骨关节炎的发生；3、下肢受力大，要求内固定器材坚强；,（1）、对移位的关节内骨折要求解剖复位，及早活动锻炼,踝及膝负重关节内骨折，即使有微小关节面不平整，也能导致疼痛性关节炎，所以对关节内骨折，应尽量采取手术切开复位，恢复关节面解剖位置，并施以坚强内固定，术后早期开始功能锻炼进行模造关节。,（2）内固定器材必须坚强,下肢骨折受到强大肌肉收缩力和重力的影响，使内固定器材受到四种负荷力的作用，即张力、压力、弯曲
2、和扭转。造成内固定器材弯曲，断裂，引起骨折畸形愈合及不愈合。股骨颈骨折多枚针固定；粗隆间骨折多枚针及Garmma钉固定；股骨干中上1/3骨折梅花髓内针固定；髁上及胫骨平台骨折“L”钢板固定；膑骨骨折改良张力带固定；小腿骨折矩形钉固定，内外踝骨折加压螺钉固定；开放骨折合并严重软组织损伤用外固定支架治疗；,（3）依据不同年龄，选择适宜治疗方法,儿童时期的骨折，首先采取手法复位，石膏固定；对高龄骨折患者，因长期卧床易发生血栓形成、肺部感染、褥疮、尿道感染等并发症，甚至危及病人生命，因此对老年人骨折，要求功能恢复及有效内固定，以便早期下床活动，方能收到满意效果。对青壮年骨折患者，无论采用何种方法，要求
3、尽量解剖复位，施以坚强，有效内固定，才能最大限度地恢复功能。,（4）手术时机要适宜,一般股骨干骨折内固定，可择期手术，而关节骨折则应急诊或尽快手术，手术中遵守无创原则，保护软组织。,（5）动与静结合，早期功能锻炼,骨牵引期间，强调肌肉主动收缩，手术治疗。软组织损伤愈合后，在内固定允许下，可以早期活动关节或部分负重，如此动静结合，才能达到用最短时间，最大限度地恢复受损肢体功能。,股骨颈骨折,由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引
4、起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤,一、解剖特点,股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为125130。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为1215，股骨头的血液供给有三个来源：园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。关节囊支：来自旋股内、外侧动脉
5、的分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，在股骨颈基部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉及干骺端下侧动脉分别由上下方距离股骨头边缘下05厘米处进入股骨头，在股骨头内互相交通，骺外侧动脉供应股骨头4523区域血运（图352）。旋股外侧动脉也来自股深动脉，它的血供量少于旋股内侧动脉。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素（图353）。所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，才有可能从股骨颈基部重建骨内血液循环，使股骨头颈连接，恢复股骨头内血液供给，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生。,股
6、骨头的血液供应,1小凹动脉2 骺外侧动脉3 干骺端上侧动脉4 干骺端下侧动脉5、6 滋养动脉升支,股骨头的血液供应,二、骨折类型及移位,（一）按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型、X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。,（二）按骨折部位分为：头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。经颈型，骨折面完全通过颈部
7、，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。,（三）Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：型，30；型，3050，50。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。,（四）Garden分类法：依错位程度分为：型，无错位；型，轻度错位；型，头外展，远
8、端上移并轻度外旋；型，远端明显上移并外旋。,三、临床表现及诊断,（一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。,（二）体征方面有以下几种表现：,1畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形,2疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。3肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。,4功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使
9、无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。5患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。,四、其他检查方法,患侧大粗隆升高，表现在：1大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；2大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。X线照片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择,五、治疗,股骨颈骨折的几种治疗方法：1外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋812周，防止患肢外旋和内收，约需34个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已很
10、少应用，仅限于较小的儿童。内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。一般约需46个月愈合，骨折愈合后仍应继续观察直至术后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。,2内固定：Smith-Petersen三刃钉内固定滑动式内固定，压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。加压式内固定：此种内固定物带有压缩装置，能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓（Corkscrew Bolt）等。多针（或钉）内固定：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入24根螺丝钉或钢钉，不但
11、固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。总之，目前的内固定形式多种多样。,三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定,3内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。4截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。,5人工关节置
12、换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。目前较少常用的人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。,预后,（一）股骨颈骨折的愈合问题股骨颈骨折愈合较慢，平均需56个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。股骨颈骨折不愈合在临床上表现为患部疼痛，患肢无力和不敢负重。在X线
13、上则有下列表现：（1）骨折线清晰可见；（2）骨折线两边骨质内有囊性改变；（3）有的病人，骨折线虽看不见，但在连续照片过程中，股骨颈继续吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；（4）股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。已发现有不愈合现象的病人，经过适当保护和处理，如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。,（二）股骨头缺血性坏死的问题,股骨头缺血性坏死，仍然是一个严重而尚未解决的问题。无论骨折是否愈合，均可发生坏死。根据文献统计，坏死率一般在2035。坏死的范围可能累及股骨头的大部或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方，其他坏死区的骨质则保持相对致密，或因受压而变扁塌陷，甚至碎
14、裂。股骨头坏死出现的时间最早在伤后23个月，最迟可达5年，一般认为术后继续观察的时间不得少于两年。股骨头是否会发生缺血性坏死，主要决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力（经过圆韧带内骺动脉的代偿作用）。股骨干滋养血管中断，但因来自关节囊的血运存在，也不致发生坏死。头下及头颈骨折移位较多者，以上两条血管都已遭到破坏，因此坏死率较高。,（三）股骨颈骨折功能恢复情况,股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折。一般说来，虽经妥善的治疗，只有约一半（50）的病人，能够获得满意的功能恢复一走路方便，不痛、蹲坐自如。约有15的病骨折不愈合。约2035的病人股骨头发生坏死。还有一部分病人伤后出现髋关节创伤
15、性关节炎的改变。,股骨粗隆间骨折,股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为15：1，属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主,一、病因与分类：,骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。粗隆间骨折分类的目的在于表示其稳定性。一般多按骨折线走行方向分为：顺粗隆间线型，即骨折线由大粗隆向下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。逆粗隆间线型：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线
16、难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。临床实践表现，以骨折的原始状态来判断其稳定性似乎更为重要。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。,二、临床表现及诊断,外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90外旋。最后需要靠X线片确定诊断。,三、治疗,以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。有两种方法：牵引疗法：适用于所有类型的粗隆间骨折。一般以骨牵引最为适用，伤肢安置在有屈膝附件的托马氏架上平行牵引，牵引时患肢保持屈曲和外展各30，内翻1
17、0，防止发生髋内翻畸形，牵引重量开始用约为体重的17，复位满意后改用45公斤维持，牵引时间为68周，以后再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合牢固。,内固定法：近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。施行内固定后，可以早期离床活动，减少合并症，预防髋内翻，手术需显露骨折端，先整复骨折，在X线电视机控制下进行内固定。内固定的方法有鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针。手术损伤小，时间短，安全可靠，取得良好效果。陈旧性粗隆间骨折，有严重髋内翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨术纠正。,股骨干骨折,股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折，占全身骨折
18、的46，男性多于女性，约2.8：1。10岁以下儿童占多数，约为总数的12。,一、病因、类型及骨折移位机理,股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下13交界处为最多，上13或下13次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,股骨上13骨折后，近折段受骼腰肌、臀中
19、肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中13骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。股骨下13骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。,股骨干上、中、下13骨折移位情况及其发生原因,二、临床表现与诊断,多数伤者均有较严重的外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时
20、必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤,三、治疗,无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理，如遗误诊断或处理不恰当，常为造成死亡的重要原因。由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，如急救输送时未做好固定，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管），特别是股动、静脉、腘动静脉的破裂，可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可达10001500毫升。因此观察和治疗休克是治疗股骨骨折重要的一环，不可忽略,（一）非手术疗法,股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，
21、必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。常用牵引方法有：1悬吊牵引法：用于45岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。34周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，56周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。,Bryant氏皮牵引,2动滑车皮肤牵引法（罗索氏Russell牵引法），适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的
22、牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。,动滑车皮肤牵引法（Russell氏法）,3平衡牵引法：用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维持重量为体重12），或直接用牵引复位（复位重量为体重17）复位后改为维持重量。根据骨折移位情况决定肢体位置：上13骨折应屈髋40-50,外展约20，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20，并按成角情况调整外展角
23、度；下13骨折时，膝部屈曲约6080，以便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。牵引后2448小时要进行床边X线照片，了解骨折对位情况，同时每日多次测量骨端肢体长度，并加以记录，以资参考。要根据X线照片及测量情况，及时调整肢体位置，牵引重量和夹板。要防止牵引不够或牵引过度。在牵引时还应注意观察穿针部位有无感染，以及肢体保温，并教会病人锻炼躯体，上肢、患肢关节和肌肉的方法。,（二）手术方法,1手术适应症：近年来由于外科技术提高和医疗器械的改善，手术适应症有所放宽。具体的手术适应症有：（1）牵引失败。（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。（3）合并重要神经、血管损伤，需手术探
24、查者，可同时行开放复位内固定。（4）骨折畸形愈合或不愈合者。,2常用的手术方法,（1）股骨上13或中上13骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。过去用开放式打入髓内针的方法，近十年来已被X光电视机（XTV）控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端的闭合穿针方法所代替。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合。（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采用68孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加压钢板活动。加压钢板有多种类型，60年代开始应用加压器的加压钢板固定，其后出现自身加压钢板固定沿用至今,髌骨骨折,一、致伤原因及骨折类
25、型,可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。因系关节内骨折，关节内有积血。,分类,（一）无移位的膑骨骨折 约占20（二）有移位的膑骨骨折 约占80,（1）膑骨横行骨折：膑骨中1/3、髌骨下1/3骨折。（2）髌骨粉碎性骨折。（3）髌骨下极粉碎性骨折。（4）髌骨上极粉碎性骨折：极少见。（5）髌骨纵行骨折。,二、临床表现及诊断,膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位
26、者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍 X线照片可明确骨折类型及移位情况 边缘骨折，多为一侧，而附髌骨多发生在髌骨的外上角，边缘整齐，光滑，多对称性存在，以此鉴别。,三、治疗,髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎的发生，恢复膝关节的功能。（一）如骨折无移位，可抽出关节积血，适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。,（二）有移位的髌骨骨折的处理：,1.上极骨折移位，可将上极骨片切除，修复股四头肌腱。2.下极骨折移位，可将下极骨片切除，修复髌韧带。,3.中段横断骨折，可选用两枚克氏针与张
27、力带钢丝（1.2mm）作髌骨内固定，两根克氏针各一根张力带钢丝固定，钢丝与克氏针组成一个固定单位克氏针坛强髌骨骨折的旋转稳定性，并给钢丝更多的附着，钢丝则吸收髌骨的张力并转化为髌骨骨折面的动力加压。这种固定方法的优点是固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。,（三）如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石膏固定膝于伸直位34周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。（四）髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨全部切除术。一般髌骨切除术，膝关节屈伸功能仍比较满意，但多数病例，股四头肌伸膝肌力将减少约25%左右，常不能恢复重体力
28、劳动。,胫骨髁（平台）骨折,胫骨髁为海绵骨所构成，其外髁皮质不如内髁皮质坚硬，因受损伤时多为膝外翻位，故胫骨外髁骨折的发生多于内髁骨折。属关节内骨折。,分类,Hohl根据805例做了简单分类：无移位骨折及移位骨折，前者占了24，后者又分为局限压陷，向中心压陷及劈裂骨折各占26%,全压缩11，劈裂3，粉碎10。Hohl分类：6型型单纯劈裂骨折。型劈裂、塌陷骨折。此型骨折如复位不全，关节面不平整，日后易发生膝内/外翻畸形及骨关节炎，应及时手术。,型单纯中央塌陷骨折。关节面受冲击，陷入平台，外侧皮质骨还保持连续性。型内髁劈裂骨折或粉碎和塌陷骨折。型双髁骨折，粉碎性。内外髁同时劈裂骨折，干骺端和骨干仍
29、保持连续性。型胫骨平台骨折及骨干骨折，粉碎性，稳定性差。,对骨折进行分类的目的是根据其特点不同，便于记忆及指导治疗。根据关节内骨折应良好复位的指导原则，将胫骨平台骨折按治疗需要简化分为三类：型：轻度移位。单髁或双髁骨折，无移位或移位在5mm内，塌陷在2mm内，对关节功能影响较小。型：中度移位。单髁或双髁骨折，关节面塌陷在10mm以内，骨折移位或劈裂。型：重度移位。单髁或双髁骨折，塌陷在10mm以上，移位、劈裂及粉碎，膝关节严重不稳定，亦可为双髁“Y”型骨折。,病因和病理,（1）最多为由外翻应力所致的外髁骨折，系站立时，膝外侧受暴力打击或间接外力所致，如自高处坠落足着地时，膝为外翻位或外力沿股骨
30、外髁撞击胫骨外髁所致。（2）垂直压力，外力沿股骨向胫骨直线传导，则股骨两髁向下冲击胫骨平台，可引起胫骨内外髁同时骨折，可形成“Y”型或“T”型骨折。（3）内翻应力，致使股骨内髁下压胫骨内侧平台造成胫骨内髁骨折，致使骨折块向内下方移位、塌陷。除骨折外，还常合并有膝韧带损伤，外翻骨折常有内侧副韧带损伤，内翻损伤常有外侧副韧带损伤，还可合并有半月板损伤。,临床表现及诊断,伤后膝关节肿胀疼痛、功能障碍，因系关节内骨折，均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻还是内翻损伤。注意检查有无侧副韧带损伤。在单髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧，该侧副韧带的压痛点，即为损伤的部位。在断裂者，侧方稳定性试验为阳性。关
31、节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制，特别是双髁粉碎骨折者。清晰的正侧位X线片，可显示骨折情况，特别是对于无移位的骨折。,治疗,治疗目的及原则包括使下陷或劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝内或外翻畸形，减少创伤性关节炎的发生；早期活动关节，减少或预防粘连的发生。对下陷移位较大的骨折应切开复位，适宜内固定，早日活动膝关节。,型骨折,无移位者，首先抽出关节内积血或积液，加压包扎用长腿石膏管型固定，然后即开始练股四头肌活动，34周除去石膏练习膝关节伸屈活动。为防止粘连，亦可于抽血后，加压包扎，行牵引治疗。于牵引中早日练习膝关节活动，4周后去牵引。有移位者关节面在下陷2mm以内，劈裂骨折移
32、位在5mm以内者，可局麻下行手法积压复位，骨牵引维持，在牵引下练习膝关节的活动，68周除去牵引，练习活动。,型骨折,此型骨折如复位不全，关节面不平整，日后易发生膝内/外翻畸形及骨关节炎，应及时手术。将塌陷的关节面整复，骨缺损要取髂骨块植骨，以及松植骨钉或骨栓固定。劈裂骨折大时，为避免骨折片在功能活动中塌陷移位，应用L梯形钢板或AO髁钢板固定，以便恢复结构的完整性，早期恢复关节功能活动。,型骨折：塌陷部应通过植骨抬高，再经外侧皮质骨以松质骨螺钉，L梯型钢板或支持钢板固定。型骨折：治疗原则同前，以螺钉L梯型钢板或支持钢板固定。型骨折：可用骨栓，松质骨螺钉，2块支持钢板或L型梯型钢板。型骨折：平台骨
33、折有塌陷移位时，应及时手术，恢复关节面完整，采用L梯型钢板或AO髁钢板及螺钉固定，以便早日恢复关节的活动功能。,胫骨平台骨折可伴有侧副韧带，交叉韧带或半月板损伤，应常规检查，及时处理。无论何种类型骨折，治疗时都要保持正常膝外翻角58度，避免发生膝内外翻畸形。,胫骨髁骨折，给膝关节功能造成的后果,（1）单侧髁骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形。（2）髁骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节面不平整，继而可发生创伤性关节炎。（3）伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷，该侧副韧带相对松弛，造成膝关节不稳定。（4）关节内积血，如再加以外固定，出血与髌上囊粘连，使膝关节伸及屈曲功能发生障碍，不用外固
34、定，早期活动关节可防止或减少粘连。,胫腓骨骨干骨折,胫、腓骨骨折具有如下特点,（一）胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。（二）胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟连接或不连接。（三）腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合,一、致伤原因及骨折类型,胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占1015%。直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。间
35、接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性骨折”。,骨折移位的方向取决于外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定。骨折后常有错位、重叠和成角畸形；远侧段常向后外方移位有外旋、近侧段向前移位，有时骨折断端可刺破皮肤哆出伤口外，形成开放骨折。由于胫腓骨之间骨间膜存在，单一骨折时，常有限制移位的作用；但也可于胫骨骨折时，暴力沿骨间膜传至腓骨而引起腓骨骨折,二、临床表现与诊断,由于胫腓骨位置表浅，一般诊断都不困难，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及
36、时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员，特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀，尤以肌肉丰富处为然，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合症的表现。应及时是紧急处理。X线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征，不要遗漏。,三、治疗,闭合性骨折：如有显著移位，原则上应采取（一）手法复位和外固定：麻醉成功后，两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引
37、，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。,（二）骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位，以及肌折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。成人牵引46公斤，共牵引3周左右，换长腿无垫石膏继续固定8周。胫骨骨折的牵引时间不宜过长，也不宜过重，因胫骨中下1/3部供血较差，稍牵拉过度即易发生延迟愈合。固定力求确实可靠，如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接，应继续坚持固定，每68周照片检查一次，至达坚实愈合为止。如石膏固定中发现有成角畸形，可在
38、无骨痂出现前，环形切开石膏管型周径3/4，在透视控制下，用手法矫正，然后在石膏裂开处填塞少许棉花及石膏绷带，外面再用石膏绷带包缠修补矫正,（三）骨外穿针固定法根据1902年Charnley创用膝关节加压固定的原理，1934年Roger-Anderson改进为骨折用的骨外穿针固定法，近年加以改进称为Hoffmann氏器械。即在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼，外用调节连接器控制，以使骨折复位，加压融合，也可撑开延长,骨外固定器,（四）切开复位内固定,对整复不良，成角畸形以致膝、踝关节面不平行，肢体负重线不正，以及多次整复失败，畸形愈合，骨不连者，均应切开复位，酌情采用加压钢板，钢板螺丝钉，单
39、螺丝钉，髓内针等内固定。术后再用长腿石膏外固定1012周。开放骨折：应早期彻底清创，争取一期缝合伤口；如有皮肤缺损，应设法旋行减张切口，植皮等闭合伤口。如系伤后时间不太长，伤口污染不太重，清创比较彻底，手术同时可行内固定。术后应加强抗感染措施。,筋膜间隙综合征的治疗：无论小腿的闭合骨折还是开放骨折，若有筋膜间隙综合征的现象都应作为紧急情况对待，骨折复位后密切观察，抬高伤肢，如不缓解应速施行彻底的筋膜长轴向切开（包括深层筋膜）缓解内压改善血循。如发现已有肌肉广泛坏死、感染、血循环不见恢复好转，必要时应施行截肢，密切注意肾功能状态，防止急性肾功能衰竭。,踝部骨折,踝部损伤的特点：,踝部损伤平时多见
40、，其中以踝部韧带损伤为最多。一般常在行军、劳动和体育锻炼时发生，通常叫踝部扭伤。但较大的暴力，可引起骨折，如坠落伤、砸伤、辗压伤等。战时踝部火器伤也多见。因踝部循环较差，又处于身体低位，损伤后尤易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间较长；骨关节损伤后易发生畸形和关节僵硬，主要畸形有踝关节跖屈畸形，严重地影响患者的承重走路功能，治疗中应注意防止。,一、骨折类型及移位机理,踝部骨折多由间接暴力引起。根据暴力的大小、方向和受伤时足所处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。（一）外翻骨折受伤时，踝部极度外翻，或重物压于外踝，使踝关节极度外翻。因暴力强度的不同，可引起不同程度的损伤。轻者为内踝撕脱骨折，
41、称单踝（或度）骨折，骨折线呈横形。若暴力持续，距骨将撞击外踝，造成外踝的斜形骨折或下胫腓韧带撕裂，称两踝（或度）骨折。当下胫腓韧带撕断后，腓骨可在更高的位置骨折，距骨同时向外侧脱位。若同时合并外旋暴力，可引起腓骨螺旋形骨折。,踝部外翻骨折（1）第一度（2）第二度（3）第三度,（二）内翻骨折受伤时，踝部极度内翻，可因不同强度的暴力引起不同程度的损伤。轻者可引起外侧副韧带损伤伴有腓骨尖撕脱或外踝横形骨折，称单踝（或）骨折。若暴力持续，距骨将撞击内踝，引起内踝斜形骨折，称两踝（或度）骨折，有时也可引起下胫腓韧带和距骨跟腓韧带撕裂，使踝关节不稳定，严重暴力可引起双踝骨折和距骨向内半脱位,踝部内翻骨折（
42、1）第一度（2）第二度（3）第三度,在上述暴力作用的同时，若踝关节处于内收跖屈位，则暴力可同时向后，引起距骨向后移位，撞击后踝，引起后踝骨折，称三踝（或度）骨折。若受伤时，踝关节处于背屈位，可引起胫骨前唇骨折,二、临床表现与诊断,踝部肿胀，呈外翻或内翻畸形，压痛和功能障碍。可根据X线片上骨折线的走向，分析骨折的发生机理，有助于正确复位。,三、治疗,踝部骨折是关节内骨折，所以复位要求正确，固定要牢固，还要做早期功能锻炼。（一）无移位的单踝或双踝骨折一般只需用小夹板固定，或用管形石膏将踝关节固定于中立位。4周后拆除外固定，开始行走。,（二）有移位的单踝或双踝骨折在局部麻醉下，作手法复位和小夹板固定
43、，或小腿管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同的方法，基本原则是与暴力相反的方向进行复位。,1.外翻骨折：两助手各握住伤足和小腿，作相反方向的拔伸牵引。术者一手顶住内踝上方，另一手将外踝和足外侧向内挤压，同时将踝部置于内翻位。若下胫腓韧带同时有断裂，距骨向外侧移位。术者可用两掌挤压两踝部，使之凑合。如果合并外旋骨折，复位时加用内旋手法。2.内翻骨折：在牵引下，术者一手顶住外踝上方，另一手将内踝和足内侧向外挤压，同时将踝部置于外翻位。若距骨向后脱位，应先将跟部向前推，然后外翻伤足，保持足于外翻背屈位。不论是外翻骨折或内翻骨折，经整复后，X线片显示内踝断端间对合不良，特别是侧位片显示内踝断端
44、分离者，说明其间有骨膜或韧带嵌夹，应将受嵌夹的软组织撬开，或作切开复位。内踝的不愈合将引起疼痛。,（三）三踝骨折的复位,先手法复位内、外踝，然后再使后踝复位。后踝复位时，足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面，然后用力将足跟向前方推挤，以纠正距骨后移，然后背伸踝关节，用紧张的后侧关节囊拉下后踝，直至与胫骨下关节面相平，则后踝的骨折片可复位。,四、切开复位内固定,适应症：（一）手法复位失败者。（二）踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离。（三）合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。手术方法：手术复位后用螺丝钉固定内、外踝或后踝，外用石膏固定810周。修补下胫腓韧带,足
45、部骨折,距骨骨折,距骨居于胫腓骨与跟、舟骨之间，是足部主要负重骨之一，对踝关节的活动有非常重要的作用。距骨脱位较骨折更多见。距肌的营养血管供给主要来自前后关节囊及韧带附着处，如骨折或脱位后营养血管供给断绝，复位后距骨坏死率可高达95%以上。,一、骨折类型及移位机理,（一）距骨颈部及体部骨折：多由高处坠地，足跟着地，暴力沿胫骨向下，反作用力从足跟向上，足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨的颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折，后者较多。如足强力内翻或外翻，可使距骨发生骨折脱位。距骨颈骨折后，距骨体因循环障碍，可发生缺血性坏死。,距骨颈及体部骨折及移位,（二）距骨后突骨折：足强力跖屈被胫骨后缘或跟
46、骨结节上缘冲击所致,二、临床表现与诊断,伤后踝部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍都十分显著，易与单纯踝关节扭伤相鉴别。由于跟骨及踝部骨折可与距骨骨折同时发生，有时临床鉴别是困难的，多需X线检查确诊。但距骨后突骨折，对经验较少的医生容易与距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一边缘光滑的子骨，同时距骨后缘也无缺损现象，而距骨后突骨折则相反，应注意鉴别,三、治疗,距骨除颈部有较多的韧带附着，血循环稍好外，上下前几个方向都为与邻骨相接的关节面，缺乏充分的血循供给，故应注意准确复位和严格固定，否则骨无菌性坏死和不连接发生率较高。（一）无移位的骨折应以石膏靴固定68周，在骨折未坚实愈合前，尽量不要强迫支持体重。,
47、（二）有移位的骨折,距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，注意固定姿式于足跖屈位使远断端对稳近断端，石膏靴固定68周。待骨折基本连接后再逐渐矫正至踝关节90功能位，再固定46周，可能达到更坚实的愈合。尽量不要强迫过早支重。距骨体的骨折如有较大的分离，手法复位虽能成功，但要求严格固定1012周。如手法复位失败，可以采用跟骨牵引34周，再手法复位。然后改用石膏靴严格固定1012周。但因距骨体粉碎或劈裂骨折时，上下关节软骨面多在损伤，愈合后发生创伤性关节炎的比例较高，恢复常不十分满意。距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定8周,（三）闭合复位
48、失败的病例,多需手术切开整复和用螺丝钉内固定，但因手术不可避免会破坏部分距骨血循，骨折片的坏死率增高。所以粉碎度较大者，宜施行距骨摘除，并施行胫跟关节面的直接融合为好,跟骨骨折,成年人较多，常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿遗误。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。,一、骨折类型及移位机理,跟骨骨折部位有不同而可能有或无移位，移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响。跟骨骨折根据骨折是否进入关节面可分两类：（一）骨折不影响关节面者：约有五种类型,跟骨骨折不影响关节面者
49、（1）跟骨结节纵行骨折（2）跟骨结节横形骨折（3）载距突骨折（4）跟骨前端骨折（5）靠近跟距关节的骨折,（二）骨折影响关节面者：可分为两型,1.部分跟距关节面塌陷骨折：多系高处跌下，骨折线进入跟距关节，常因重力压缩使跟骨外侧关节面发生塌陷。2.全部跟距关节面塌陷骨折最常见。跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂,（1）部分跟距关节面塌陷骨折（2）全部跟距关节面塌陷骨折,二、临床表现与诊断,跟骨骨折伤员多有典型的外伤史，如高处跌下或跳下，汽车或重物挤压等。伤后局部疼痛、肿胀、压痛明显，有时皮下瘀血，出现跟部的畸形，不能负重和关节活动受限等。应该注意的是与跟骨骨折同时经常出现并发伤如颅骨骨折、
50、脊柱骨折、骨盆骨折和内脏损伤等，决不要忽略。X线检查对确定骨折类型及选择治疗方式很有帮助，经常要拍照侧位与纵轴位象。,三、治疗,（一）对骨折不影响关节面者：（1）、（2）型以手法复位为主，足跖屈使断面对位，用石膏靴固定于轻度跖屈位46周；（3）、（4）型也可先试行手法复位，石膏靴固定，并照片检查骨折对位情况。如手法复位失败，则可行切开复位以螺丝钉固定，石膏靴外固定46周；（5）型可先用克氏针穿过跟骨结节，成人持续牵引35公斤约4周，矫正跟骨Bohler氏角（跟骨后结节至距跟关节面两线的交叉角）。和跟骨的缩短，然后再用石膏靴固定4周。,跟骨Bohler氏角正常 跟骨骨折后,二）对骨折影响关节面者
