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1、,前馈控制在护理不良事件管理中的应用,患者安全国内外现状,文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致患者死亡占3%13.6%，2.616.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。,英国住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850 000件，英国由此而发生的费用一年达20亿英镑。,患者安全的国际趋势,澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家，病人安全的问题，已成为近年来
2、欧美国家最重视的议题。,患者安全国内现状,我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡构成严重的不良反应者占13%。,与“护理安全管理”相关的文献总量年度变化规律图,由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！,不良事件管理是医院安全管理工作中的重要内容护理不良事件报告率低仍是国内外护理不良事件管理中存在的普遍现象,护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,发生护理差错的类别,护理工作领域中与患者安全相关的因素,导致原因？,资源不足,人员因素,
3、工作流程,医嘱因素,环境因素,咨询系统,其他,如何加强护理不良事件管理,前馈控制又称预先控制或事前控制。是控制理论的一部分，它面向未来，在某项工作开始之前根据评估提前做出干预，其目的是防患于未然，被普遍应用于质量与安全的管理中。实施前馈控制能把各种不安全的因素控制在实施护理措施之前，消灭在本次护理过程中，提高护理质量，减少、控制、消灭一切不安全因素，确保了护理安全,临床护理是落实治疗护理工作的主力军，是前馈控制的主体,合理配备护士资源 保障护理人力需要加强护士资格准入，认真落实岗位培训注重专科护士培养，提高专业技能水平积极培养资源护士，强化临床应急能力,加强细节管理 保证护理安全,细节体现品质
4、，细节决定成败强化护理安全过程控制将差错苗头控制在萌芽状态,护理安全行为准则,十不交 十不接：病人病情不清 不交接 治疗药物不清 不交接 危重病人床单位不整洁 不交接 病人输液外漏不处理 不交接 抢救病人抢救过程不清 不交接 当班护理记录不完整 不交接 新入院病人评估未完成 不交接 病人特殊治疗未完成 不交接 药物过敏试验结果未观察 不交接 病房物品、药品不齐 不交接,十不查对 十不执行,医嘱不”三查八对”不执行口头医嘱不复述两遍 不执行转抄或重整医嘱不记两人核对 不执行服药/输液/注射有凝问不查询 不执行药物质量/标签/有效期不检查 不执行药物的作用/配伍禁忌不清楚 不执行易过敏的药不经过过
5、敏试验 不执行集体摆药不经两人核对 不执行使用毒/麻/剧药品不反复核对 不执行输血不经两人核对 不执行,加强重点环节管理 预防安全隐患,预防病人外走、暴力、自杀、自杀、跌倒、噎食。药物不良反应管理护理缺陷管理重危病人安全管理老年合并躯体疾病的管理,建立护理安全监控机制，确保护理安全,成立护理安全管理小组，做好护理安全管理工作，医院成立护理部主任-科护士长-病房护士长的三级质量管理监控网，对护理安全质量进行监控，将本院及文献报道中的护理缺陷定期进行分析，总结，作为预警 鼓励护士善于发现工作中的护理隐患，制定相应措施 安全指控小组定期检查，建立重点护理环节，确保护理安全,完善护理规章制度，规范临床
6、护理工作,针对护理工作特点，护理部制定了护理技术操作规程、护理安全与风险管理预案一旦发生护理缺陷或意外事件，可立即按照护理程序进行规范处理，有效防止不良事件的发生和扩大,“对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习。”JCI高级顾问侯森博士 JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO),建立非惩罚性护理不良事件上报制度，对于上报护理隐患事件给予奖励，提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。,结 束 语,安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！关爱生命健康，保障患者安全，是我们义不容辞的责任!完善安全制度，落实安全责任，是我们刻不容缓的工作！,谢谢,
