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1、ARDS患者的机械通气,Charles Gomersall香港中文大学麻醉和重症监护科,研究支持,香港中文大学麻醉和重症监护科从如下机构获得教育和研究基金-Maquet AB-Drger Medical,定义,胸部X线出现双侧急性渗出PaO2/FIO2 200 mmHg排除左房高压存在促成ARDS的疾病,SARS,临床表现,低氧-常为重度肺顺应性下降,Rouby JJ et al.Anesthesiology,2004;101:228-34,Rouby JJ et al.Anesthesiology,2004;101:228-34,吸气末,呼气末,机械通气的并发症,氧中毒气压伤,机械通气的并发
2、症,氧中毒气压伤容量伤,机械通气的并发症,氧中毒气压伤容量伤剪切伤,机械通气的并发症,氧中毒气压伤容量伤剪切伤生物伤,解决途径,最小的FIO2SpO2 88-94%,Solutions,最小FIO2SaO2 88-94%大的 PaO2(和FIO2)小的 SaO2 和O2 运输,Solutions,最小 FIO2SpO2 88-94%,Solutions,最小 FIO2SpO2 88-94%高PEEP,解决途径,最小的潮气量6 ml/kg 预计体重最小的肺泡压力平台压 30可容许性高碳酸血症根据pH调节通气,pH,PEEP的设定,目的预防肺泡塌陷-减少剪切伤-改善氧合,PV曲线,压力,容积,设定
3、 PEEP,发现肺顺应性和氧合最大改善的PEEP 逐步增加 PEEP试验 逐步降低 PEEP试验 必须在再膨胀与过张之间平衡,逐步增加PEEP试验,Airway pressure,Time,Volume control ventilation,逐步增加PEEP试验,Pressure,Time,compliance,逐步增加PEEP试验,Pressure,Time,compliance,逐步降低PEEP试验,Pressure,Time,Volume control ventilation,肺复张,肺复张,肺复张,肺复张,时间,压力,压力,肺复张,什么时候肺达到最大复张?CT动脉血气,综合,CPA
4、P=4o-50,40-50 s,CPAP=4o-50,40-50 s,俯卧位通气,通气再分布顺应性更一致心脏不再压迫肺脏肺背部区域自重减少改善通气/灌注匹配,俯卧位通气,某些（50%-70%）病人出现显著的效果其他病人反应较小或无反应,俯卧位通气,临床实践-6-12小时悬空/压迫腹部 线/导管的护理受压区域的护理再次转为仰卧位时不能脱离呼吸机,低容,低压:有效吗?,Amato MBP,Barbas CSV,Medeiros DM.N Eng J Med 1998;338:347-54,Amato,53例早期ARDS患者 随机进行常规通气或保护性机械通气终点:28天存活率,住院存活率,28 天成
5、功撤机率,气压伤发生率,Amato MBP,Barbas CSV,Medeiros DM.N Eng J Med 1998;338:347-54,方法,常规通气:在可接受的氧饱和度下维持最低的PEEP VT=12 ml/kg争取达到正常的PaCO2,Amato MBP,Barbas CSV,Medeiros DM.N Eng J Med 1998;338:347-54,方法,保护性通气:PEEP 静态压力-容积曲线的低拐点VT 6 ml/kg驱动压力20 cm H2O（在PEEP之上）优先应用压力-限制通气肺复张,*p0.001,#p0.005,p0.02,结果,疑问,53例患者-功效计算假定
6、生存率差别2.4倍需要58例患者-6次期中分析，28例后每增加5例患者进行一次分析 对照组高死亡率。预期死亡率是60%(cf 71%),Stewart,随机化,120 例发生ARDS的高危患者,潮气量 10-15 ml/kg吸气峰压 50 cm H2O,潮气量 8 ml/kg吸气峰压30 cm H2O,方法,ARDS的高危因素:PEEP=5cm H2O时PaO2/FIO2250至少1个ARDS危险因素无论PaO2/FIO2多少，符合标准的脓毒血症或烧伤患者都认为是高危人群,结果,Brochard L et al.Am.J.Respir.Crit.Care Med,1998;158:1831-8
7、,Brochard et al,随机化,标准通气容量为目标的 ACVVT 10-15 ml/kgPaCO2 38-42 mmHgI:E 1峰值PAW 60 cmH2O,压力限制容量为目标ACV平台压25 cmH2O*VT 6-10 ml/kg(300 ml),116 例ARDS患者&无其他脏器衰竭,“PEEP 试验”,Brochard L et al.Am.J.Respir.Crit.Care Med,1998;158:1831-8,Brochard,天,生存率(%),100,0,0,60,ARDS Network.N Engl J Med,2000;342:1301-1308,ARDS 协作
8、组,随机化,标准通气VT 4-12 ml/kg PBWPplat 45-50 cm H2O,低潮气量VT 4-6 ml/kg PBWPplat 25-30 cm H2O,861 例ALI/ARDS患者,ARDS Network.N Engl J Med,2000;342:1301-1308,ARDS协作组,生存率,天,100,0,0,180,ARDS Network.N Engl J Med,2000;342:1301-1308,ARDS协作组,低潮气量组较少的肺外脏器功能损害较低的IL-6浓度,高 PEEP:有效吗?,ALVEOLI研究,550 例ARDS/ALI患者,低VT 低压通气,随机
9、化,高PEEP低FiO2,低PEEP高FiO2,高 PEEP:有效吗?,高PEEP:有效吗,基线特征相似，除了:高 PEEP组年龄较大(54 vs 49 岁)低 PaO2:FIO2，在高 PEEP组(151 vs 165),High PEEP:它有效吗?,在并发症和死亡率方面无差异,ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7,肺复张:有效吗?,低 VT,低 Pplat,高 PEEP,随机化,D1 复张,D3 复张,D2 复张,D4 复张,D2 空白对照,D4 空白对照,D1 空白对照,D3 空白对照,ARDS Clinic
10、al Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7,肺复张:有效吗?,30 secs,5-10 s,5-10 s,压力,时间,ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7,升阶梯,降阶梯,ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7,肺复张:有效吗?,ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7,肺复张:有效吗?,ARDS Clinical Tr
11、ials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7,肺复张:有效吗?,但接受高PEEP患者的常规策略相对低的压力和短的持续时间PEEP未矫正,Gattinoni L et al.N Engl J Med,2001;345:568-73,俯卧位通气：有效吗?,304 例符合ARDS/ALI 修订标准的成人患者,随机化,仅仰卧位通气,仰卧位通气 俯式通气 6 h/天 持续10 天,Gattinoni L et al.N Engl J Med,2001;345:568-73,俯卧位通气：有效吗?,Gattinoni L et al.N Engl J Med,2001;345:568-73,俯卧位通气：有效吗?,生存率(%),100,0,0,180,天,50,俯式通气,仰卧通气,Gattinoni L et al.N Engl J Med,2001;345:568-73,俯式通气：有效吗?,Post hoc分析俯卧位通气亚组10天死亡率较低:PaO2:FiO2 最低SAPS II评分最高VT最高ICU外的死亡率并无差别,小结,低容低压高 PEEP-逐步降低PEEP 试验肺复张-非常规严重患者行俯卧位通气,
