慢阻肺的内科治疗.ppt

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1、COPD规范化治疗,COPD的定义,不完全可逆的气流受限,进行性发展,可以预防、可以治疗,显著的全身反应,哮喘,慢性支气管炎Chronic bronchitis,肺气肿Pulmonary emphysema,COPD,Asthma 300 million*Allergic rhinitis300-400 millionCOPD(moderate/severe)80 million*COPD(mild)150 millionSleep apnea syndrome 100 millionPulmonary hypertension 50 millionOccupational lung dise

2、ases 50 millionTOTAL 1 billion,*:WHO official number,WHO官方数据显示慢性呼吸系统疾病患者超过十亿,COPD的患病率,全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国（40岁及以上人群）8.2%3,1.Halbert RJ et al.Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004.3.Nanshan Zhong et al.AJRCCM 2007 in press,中国约有4300万 COPD患者,南美,亚洲太平洋地区,美国,有范围的数据，用的是中

3、位*中度至重度COPD 30岁,全球：COPD的患病率*,1.WHO report:Global surveillance,prevention and control of chronic respiratory diseases:a comprehensive approach,2007.2.Chan-Yeung M et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:214.3.Zhong N et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;176:753760.4.European Lung White Book,2003.5.Crocket

4、t AJ et al.Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease(COPD).Australian Lung Foundation 2002.,全球,中国,欧洲,420%1,40 岁以上成年人中10%的 1,6.3%1,2,8.2%3,410%4,6.8%1,55岁以上男性中5%1,加拿大,印度,土耳其,7.7%1,7.0%1,4.7%5*,澳大利亚,患病率,中国约有4300万 COPD患者,COPD的患病率(续)中国BOLD研究,*Male VS Female:P0.01;#Urban VS Rural:P0.01,Nanshan

5、Zhong et al.AJRCCM 2007 in press,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,卒中,其他心血管疾病,COPD,其他疾病,COPD：死亡率不断升高的疾病,GOLD2006,COPD的死亡率COPD是全球范围内致死的主要原因,WHO Global Burden of Disease study,全球:COPD死亡率和死亡例数在不断增加,1990年，超过220万患者死于COPD，占全球死亡总数的4.4%12002

6、年:约275万患者死于COPD，占全球死亡总数的 5%2,32005年：超过300万患者死于COPD,占全球死亡总数的 5%,大于肺癌和乳腺癌所致死亡之和42020年：约450万患者死于COPD5,1.Murray et al.Lancet 1997;349:1498504 2.Lopez et al.Eur Respir J 20063.WHO The World Health Report 2004;4.www.who.int.5.Chapman et al.Eur Respir J 2006,COPD的死亡率(续)COPD是中国主要致死性疾病(2005年数据),中国卫生统计年鉴2006.

7、,慢性阻塞性肺病现状-存在问题,早期诊断不足：COPD是“沉默的疾病”规范化治疗普及不够：吸入治疗期待更有效的治疗 方向：针对不同病因不同机制,在中国，COPD被严重诊断不足,在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。,Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760,13,我们看到的只是冰山上的一角,慢阻肺为什么不能早期发现,正常人肺功能代偿能力很强：静息状态动用三分之一，运动动用三分之二COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，疾病常常已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD,Suthe

8、rland E.N Engl J Med 2004;350:2689-97.,COPD肺功能的下降与症状的关系,FEV1(%预计值),20,50,100,轻度,极重度,症状加剧,疾病进展,肺功能正常,肺功能减退,无症状,相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足,Rennard S,et al.Eur Respir J 2002;20:799805,认为病情轻中度的患者比例,75.2%60.3%35.8%,客观反映呼吸困难程度：轻重,主观感知病情严重度：轻重,MRC评分,严重度%,17,在中国，COPD被严重治疗不足,Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760,64

9、.7%,44.0%,39.5%,48.6%,29.3%,18,中国COPD患者用药依从性差约半数患者自行减量或停药,何权瀛等.中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357.,19,LHS：即使在研究期间，吸入疗法的依从性也会随时间延长而下降,Rand CS,et al.AJRCCM.1995;152:580-588,LHS（Lung Health Study）研究是一项双盲、多中心、随机、对照临床试验，研究吸烟和支气管扩张剂早期干预治疗在COPD中的作用。3,923例患者，2年随访结果。,治疗1年，患者报告+装置重量检测,前4个月，患者报告,患者对治疗满意或依从性良好的比例（%）,临

10、床试验中长期使用定量吸入装置的依从性,20,70%,48%,病因和发病机制,危险因素,COPD患者肺功能FEV1的下降,Fletcher 1(6077):1645-8,从未吸烟或对吸烟不敏感,在45岁停止吸烟,吸烟及对吸烟敏感,技能丧失,死亡,在65岁停止吸烟,COPD:以炎症为核心的，多因素构成的疾病,粘液纤毛功能障碍,气道炎症,气流受限,全身效应,结构改变,AGN Agusti.Respiratory Medicine 2005,2023/2/26,吸烟或有害气体/颗粒,肺泡巨噬细胞,CD8+T 细胞,中性粒细胞趋化因子细胞因子(IL-8，TNF)炎性介质(LTB4),蛋白酶,中性粒细胞弹

11、性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,粘液过度分泌(慢性支气管炎),肺实质破坏(肺气肿),Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,炎症是COPD 的发病机制,气流受限和气体陷闭,气体交换异常,粘液高分泌,肺动脉高压,COPD的病理生理变化,GOLD 2008,正常,COPD,平滑肌收缩胆碱能张力升高支气管高反应性弹性回缩丧失,肺泡壁牵拉/牵张力,肺泡壁牵拉/牵张力减少,气流受限,气流受限,肺功能:正常和 COPD,Normal,Inspiration,Expiration,alveolar attachments,Mild/moder

12、ateCOPD,loss of elasticity,Severe COPD,loss of alveolar attachments,closure,small airway,Dyspnea Exercise capacity,Air trappingHyperinflation,Healthstatus,Air Trapping in COPD,Source:Peter J.Barnes,MD,气流受限后果肺容量变化,正常（运动）,正常（休息）,COPD处理的四部分,COPD诊断,症状,咳嗽、咯痰、呼吸困难(胸闷）,危险因素,肺功能,FEV1/FVC小于70%（严格地吸解痉药后）根据FEV

13、1占预计值的百分比进行功能分级,吸烟、环境暴露、遗传因素反复呼吸道感染，出生时低体重或幼年营养不良,鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病,COPD严重度应根据 气流受限严重度分级 临床症状 未来急性加重、住院和死亡风险 合并症 进行综合评估。,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.,COPD病情评估,(吸入支气管舒张剂后),中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.,COPD气流受限严重度分级,COPD的综合评估(2011GOL

14、D),C,D,A,B,急性加重史 风险,2或2以上,1 0,症状（mMRC或CAT评分）,气流受限的GOLD分级 风险,4 3 2 1,CAT：10；mMRC：0，1,CAT：10；mMRC：2+,COPD的综合评估(2011GOLD),患者,特征,肺功能检查结果分类,每年的急性 加重次数,得分范围 0-40,总分,CAT（the COPD assessment test）的使用,我从不咳嗽我的肺部里完全没有痰（粘液）我的胸部完全没有压迫感我爬山或上楼梯时不会感到气喘我在家做任何事时，体力都没有问题我离家活动时非常自信，并不会因为肺功能而有任何问题我睡眠很好我精力充沛,我一直咳嗽我的肺部里都是

15、痰（粘液）我的胸部充满压迫感我爬山或上楼梯时感到非常气喘我在家做任何事都感到力不从心因为肺功能不好，我离家活动时完全没有自信因为肺功能不好，我睡眠很差我完全没有精神,CAT的使用,初次评估时评价疾病的严重程度提供基线情况指导治疗:专科医生的意见肺功能康复监测每次就诊时或每隔2-3个月评估治疗措施的收益利用CAT和 患者对治疗措施功效的判断评估病情加重后的恢复情况病情加重后的2-3个月目标CAT得分:与哮喘不同(例如，ACT得分大于20)?力求一定程度的改善(例如3-5分)?,CAT得分的累积分布(病情稳定的患者),患者百分比,CAT得分,CAT并不是,CAT不是诊断工具其必须与其他临床评价方法

16、联合进行:肺功能测试病情加重史调查 CAT问卷项目并非全部CAT问卷中列出的项目仅是患者健康状态受损的部分表现,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.,四项综合指标建立一个多因素分级系统（BODE)可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准,多因素分级系统(BODE),呼吸困难量表,圣-乔治呼吸问卷(SGRQ),症状 呼吸道症状导致的不适感活动 呼吸困难对体力活动及运动能力的干扰影响 疾病相关社会心理影响 总评分 健康状况的总体情况,分值下降意味着健康状况的提高分值改变 4具有临床意义,涉及范围,疾病特异

17、性评估工具,Jones P et al.Am Rev Respir Dis(1992)Jones P.Eur Respir J(2002),COPD是全身性疾病，常与其他疾病合并存在，合并症影响COPD疾病进程常见的合并症有：心脏病（主要包括缺血性心脏病、心力衰竭、房颤和高血压，可一种或几种合并存在）、骨骼肌功能障碍、骨质疏松、焦虑抑郁、肺炎、肺癌、代谢紊乱综合症和糖尿病等。合并症的治疗与没有COPD者相同。,杨秉辉主编.全科医学概论.第3版.北京:人民卫生出版社.2009:209-210.,COPD的合并症,COPD管理目标,GOLD Executive CommitteeGuideline

18、s：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(UPDATED 2010),短期目标：缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况,长期目标：预防疾病进展 预防和治疗急性加重 预防和治疗并发症 降低死亡率 减少治疗的副作用,避免危险因素,戒烟 A戒烟对于减少许多继发性并发症如有很大益处，被广泛认可 职业 B污染 A,COPD患者肺功能FEV1的下降,Fletcher 1(6077):1645-8,从未吸烟或对吸烟不敏感,在45岁停止吸烟,吸烟及

19、对吸烟敏感,技能丧失,死亡,在65岁停止吸烟,帮助病人自愿停止吸烟的简单策略,ASK(询问)每次就诊中，系统地识别所有吸烟者ADVISE(忠告)强烈规劝所有吸烟者停止吸烟ASSESS(评价)判断病人戒烟的意愿 ASSIST(帮助)帮助病人戒烟ARRANGE(安排)制定随访计划,COPD病程可分为急性加重期与稳定期 COPD急性加重期 患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者 患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 COPD稳定期 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学

20、组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17.,COPD病程分期,稳定期COPD处理,分级治疗健康教育 A现有药物不能阻止或减缓肺功能(FEV1)下降，但能减轻症状，减少急性加重，增加运动耐量，改善生活质量，减少并发症，延长生存期 A支扩剂是主要药物 A吸入激素用于激素治疗后FEV1有好转或反复发作需要口服激素者 B口服激素应不用 A运动训练有效 A长期氧疗增加生存期 A部分COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应用NPPV可以延长生存期，减少住院风险，但对生活质量的改善不明显。(2011GOLD),COPD每一阶段的推荐治疗(2010 GOLD 指

21、南),COPD防治(ATS),临床表现,疾病进展,FEV1,症 状,干预措施,戒 烟,控制病情,其他治疗,肺康复,呼吸衰竭,有症状,高 危,加 重,明确COPD诊断,间歇症状咳嗽、喘息、劳力性呼吸困难,持续症状呼吸困难、夜间觉醒,按需使用SA-BD例如：-肾上腺素受体，抗胆碱能药物,LA-BD/SA-BD 每日四次按需使用,升级治疗 e.g.LA-BD+ICS,增加或改用口服茶碱类药物,获益有限？,Yes,Yes,54,轻度,肺功能损害和机能丧失加重,LAAC or LABA+SABA 必要时,LAAC+LABA+SABA prn,LAAC+ICS/LABA+SABA 必要时,LAAC+ICS

22、/LABA+SABA必要时,SABD 必要时,症状持续,LAAC+SABA prn 或者LABA+SABD prn,症状持续,LAAC+ICS/LABA+SABA必要时茶碱,症状持续,中度,严重,症状持续,FEV1=60%,AECOPD不经常发作（平均每年 1次,AECOPD 经常发作（平均每年1次）,COPD最佳药物治疗加拿大胸科学会推荐,SABD:短效支气管扩张剂；LAAC:长效抗胆碱药物；SABA:短效激动剂ICS/LABA:吸入糖皮质激素/长效激动剂 Can Respir J.V 15 Supl:1A-8A,COPD管理的 药物选择（2011GOLD）,COPD管理的 药物选择（201

23、1GOLD）,C,D,A,B,1 0,GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1,每年的急性加重次数,2次或2次以上,mMRC 0-1CAT10,mMRC 2+CAT 10+,ICS/LABA或LAMA,ICS/LABA或LAMA,SABA或SAMA prn.,LABA或LAMA,COPD肺炎球菌疫苗使用（2010GOLD）,大于65岁COPD患者小于65岁，FEVI40%预计值,药物治疗,减少或者消除患者症状,提高活动耐力,减少急性发作的次数和严重程度,改善健康状态,目前没有药物能改变FEV1下降的速度,吸入治疗,吸入治疗为首选必须教育患者正确使用各种吸入器向患者解释治疗的目的和

24、效果有助于患者坚持治疗。可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。可逆试验阴性患者接受治疗也有益,影响吸入治疗疗效的因素,吸入药物种类进入肺部药物的量：-吸入装置-吸入方法-患者肺功能 急性发作 肺功能严重障碍 解决方法：储雾罐、射流雾化 经机械通气给药,定量压力气雾剂（MDI)和储雾罐,思力华吸入装置（需要吸气流速20L/min),舒利迭吸入装置（需要吸气流速30L/min),都保装置（需要吸气流速60L/min),支气管扩张剂,临床常用的支气管扩张剂有三类：受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此的增加可能会很小，但肺容积常有

25、较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。越严重，肺容积改变相对于改变来说越重要。和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。,吸入糖皮质激素,在有反复病情恶化史和严重气道阻塞 一秒用力呼气量与用力肺活量比值（FEV1FVC）50的患者中应吸入皮质类固醇激素,吸入激素(ICS)的剂型,气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂(DPI):布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；环索奈德(Ciclesoni

26、de)吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。,吸入激素等效日剂量换算表(成人),药物,二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松,低剂量,中剂量,200500 g200400 g100250g,高剂量,5001000g400800 g250500 g,1000-2000 g800-1600g500-1000 g,联合用药,吸入长效受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段在预计值的患者中，联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。,Adapted from Barnes ERJ 2002,丙酸氟替卡松,沙美特罗,丙酸氟替卡松与沙美特罗联合治疗协同互补作用,吸入糖皮质激素（丙

27、酸氟替卡松）：增加人体肺部 2-受体的转录，增加2-受体蛋白的合成，减少和降低2-受体的脱敏和耐受。长效2受体激动剂（沙美特罗）：已被证实可通过磷酸化作用机制来活化无活性的糖皮质激素受体，增加其对糖皮质激素的敏感性，从而减少激素的使用量。,祛痰和镇咳,祛痰剂可用于痰粘难咳者，不推荐规则使用镇咳药慎用,慢性支气管炎中 粘液纤毛清除系统受损情况,电子显微镜下可见：粘液纤毛清除系统破坏情况，放大3,700倍,W.Michael Foster,Mucociliary Transport and Cough in HumansPulmonary Pharmacology&Therapeutics(200

28、2)15,277-282,慢阻肺患者大小气道粘液纤毛清楚功能下降,气道炎症的恶性循环,黏液纤毛清除系统在COPD治疗中的作用,MCC：黏液纤毛清除系统,加快粘液排出,减少细菌定植,良好的MCC功能,减轻气道炎症,COPD非药物治疗,康复氧疗手术治疗NPPV?NPPV治疗COPD急性发作引起的呼吸衰竭有效 部分COPD缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者 应用NPPV可以延长生存期，减少住院风险，但对生活质量的改善不明显。(2011GOLD),肺康复治疗,肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复计划减轻临床症状减少患者住院次数改善患者的活动能力和社会适应能力提高生活质量,曾学军,许文

29、兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.,COPD康复治疗内容,运动锻炼营养指导健康教育,全身运动,运动强度 VO2max70持续时间 5-20分钟频度 1-3 次/天 5次以上/周方式 行走、慢跑、上楼、踏车,肺康复治疗体能锻炼操,曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.,上肢锻炼,下肢锻炼,肺康复治疗呼吸肌锻炼,呼吸肌锻炼腹式呼吸和缩唇呼吸阻力呼吸训练：吹气球（哨子）,曾学军,许文兵.社区慢性阻塞性肺疾病病例管理（试用）.北京大学医学出版社.2008年.,营养治疗,稳定期患者可出现体重减轻和无脂体重（）下降，后

30、两者与气流受限的程度无关，但与死亡危险增加相关。,营养干预,应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡营养治疗指征：体重减轻个月内体重下降 个月内下降,下降 男性指数 女性 营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。,营养干预,对于病情稳定且营养状况良好的COPD患者总热能需要量推荐按1.3倍Harris-Benedict公式估算值供给，而营养不良或伴有呼吸衰竭的COPD患者总热能需要量推荐按1.5倍Harris-Benedict公式估算值供给。Harris-Benedict公式：男静息能量消

31、耗REE(Kcal/天)=66.423+13.7516W(Kg)+5.0033H(cm)-6.7750A(year)女REE(Kcal/天)=655.0955+9.6534W(Kg)+1.8496H-4.6756A，W体重(Kg),H身高(cm),A年龄(year),营养干预,COPD患者蛋白质、脂肪和碳水化合物的理想供能比例为1520、3035和50。严重通气障碍合并营养不良的患者应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜食欲刺激剂和代谢调理药物辅助营养支持治疗：甲地孕酮具有较确切的食欲刺激作用和非体液性体重增加效应。醋酸甲地孕酮160mg每日一次口服可促进食欲，增加食物摄入量，减少脂肪分解，增加脂肪合成，从而使体重增加。但体重的增加主要为脂肪组织，无脂群的增加不明显。短期治疗是安全的，长期治疗的安全性有待进一步研究。胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor1,IGF-1）、生长激素等可增加无脂群含量。,