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1、儿科监护室危重患儿观察与护理,2014.02.25,案例一：患儿，男，3岁，3小时前误服防锈粉，入院时患儿口唇、指端青紫，请问这是发生了什么中毒？应该怎么处理？,怎么办？,案例二：患儿，男，3个月，因咳嗽、气喘2天收入院，入院时患儿神志清，精神差，体温39.3，心率210次/分，呼吸70次/分，气喘貌，三凹征阳性，咳嗽后面青，给予吸痰后缓解。请问发生了什么情况？我们应该怎么办？,怎么办？,监护室护理人员应具备的自身素质,扎实深厚的理论知识，敏锐的观察能力良好的心理素质，过硬的技术操作能力严谨求实的工作作风和对患儿高度负责的工作态度以护理理论知识为指导，用娴熟的基础护理操作技术，为患儿提供优质的
2、护理服务,主讲内容,危重患儿的疾病监测,危重患儿由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测以动态了解病情，及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。,危重病人的病情评估,1、一般情况2、生命体征3、意识状态4、瞳孔5、心理状态6、特殊检查及药物治疗,患儿一般情况,1、表情与面容（淡漠）2、皮肤与粘膜（苍白）3、饮食与营养（不能自主进食）4、姿势、步态与体位（被动体位）5、呕吐物与排泄物（失禁）,患儿生命体征,体温低于35或突然升高达40以上,非正常范围的（过快或过慢）、出现间歇脉、脉搏短绌,
3、非正常范围的（过快或过慢）、或节律异常或伴有呼吸困难的表现,非正常范围的（过高或过低）、或脉压差改变的,危重患儿的疾病监测 体温测定,是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降。,危重患儿的疾病监测 循环系统监测,心率,小儿呼吸急促判断标准（WHO诊断标准）：小于2个月者60次/分，2个月12个月患儿50次/分，15岁患儿40次/分。,危重患儿的疾病监测 循环系统监测,血压 新生儿收缩压平均60-70mmHg,1岁70-80mmHg，2岁以后收缩压可按公式计算，收缩压=年龄280m
4、mHg,收缩压的2/3为舒张压。收缩压高于此标准20mmHg为高血压，低于此标准20mmHg为低血压。正常情况下，下肢的血压比上肢约高20mmHg.,危重患儿的疾病监测 循环系统监测,中心静脉压（CVP）CVP：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力正常值（512cmH2o）CVP2-5 cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP15-20 cmH2O提示右心功能不良或血容量超负荷。,危重患儿的疾病监测 呼吸系统监测,深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾
5、式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人,危重患儿的疾病监测 呼吸系统监测,呼吸系统最重要的是：及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！,危重患儿的疾病监测 中枢神经系统监测,意识状态的观察嗜睡 为病理性睡眠状态，但能换醒，唤醒后能正确回答问题，刺激去除后又很快入睡。意识模糊 比嗜睡深，能保持简单的精神活动，但定向力障碍。昏睡 强烈呼唤或刺激后方能叫醒，醒后答话含糊，反应与判断多不正确。昏迷 浅昏迷深昏迷,患儿瞳孔,（1）正常瞳孔：正常瞳孔呈圆形，直径25mm，两侧等大等圆（2）异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,危重患儿的疾病监测 中枢神经系统监测,瞳孔的观察A:瞳孔的大小与对称性 双侧瞳孔散大：可见
6、于颅内压增高、频死状态、癫痫大发作、阿托品类药物、CO 中毒、颅脑损伤等双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒一侧瞳孔散大：同侧颅内病变，小脑幕裂孔疝的发生一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹B：瞳孔的形状与对光反应：正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏，瞳孔呈椭圆形并散大见于青光眼；成不规则性见于虹膜粘连。对光反射消失见于危重、频死、深昏迷病人,危重患儿的疾病监测 肾功能监测,危重患儿的疾病监测 肾功能监测,准确记录患儿出入量，并定期测量体重,危重病人的护理,一、将病人安置于监护室二、卧位与安全三、静脉通道建立四、营养与支持五、加强基础护理六、心理护理七、持续动态的病情观察,一、
7、将病人安置于监护室,保持室内空气新鲜、安静、整洁温湿度适宜、光线柔和，避免不良刺激。,二、卧位与安全,1.根据病情选择卧位，肺炎、头肩部抬高30，使患儿舒适。腰穿后的体位。2.使用床挡防坠床、防烫伤、防留置针及绷带压伤。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。,三、静脉通道建立,1.建立两条外周静脉。2.密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。3、输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。,四、营养与支持,1.创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。2.根据病情与医嘱合理饮食，少量多餐，必要时予肠内营养、静脉
8、营养。3.注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。,五、加强基础护理,皮肤护理：做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，避免患儿发生压疮、红臀等。腹泻患儿预防红臀，使用石蜡油，保持局部清洁干燥，避免局部刺激。,基础护理 保持患儿良好的个人卫生,按要求为患儿进行晨晚护理，必要时行床上擦浴，及时更换污浊的床单位及病号服。保持口腔卫生，根据需要进行口腔护理，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止并发症的发生。对眼睑不能闭合的患者应注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起
9、的溃疡、结膜炎。,加强临床基础护理 保持肢体功能,保持肢体功能 经常为患者翻身，做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽早协助其进行被动肢体运动，每天2或3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。,加强临床基础护理 保持导管通畅,危重患儿身上有时会有多根管道，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。多静脉通路的可以使用三通管，但要保障三通管
10、处的无菌。可用无菌纱布包裹。,六、患儿家属的心理护理,导致患儿家属产生极大心理压力的因素：A.患儿病情危重，产生对患儿死亡的恐惧；B.突然置身于一个完全陌生的环境；C.缺乏对各种治疗措施的认识 如气管插管和呼吸机治疗等；,危重患儿家属的心理护理,我们应做到以下几个方面：A、表现出对患儿的照顾关心、同情和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。B、在任何操作前向患儿家属做简单、清晰地解释。语言应精炼、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重：操作应娴熟认真、一丝不苟，给患儿家属充分的信赖感和安全感。C、对进行呼吸机治疗的患儿，应向患儿家属解释使用呼吸机的使用意义。,七、持续动态的病情观察,股静脉及颈外静脉穿刺,Thank You!,衷 感谢！,2008年11月08日 GC,
