急性胰腺炎的护理..ppt

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1、急性胰腺炎病人的护理,Wuhaiyan,主要内容,学习重点与难点,学习重点：急性胰腺炎病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；一般护理；病情观察；重症急性胰腺炎的抢救配合和健康指导。学习难点：重症急性胰腺炎的抢救配合。,注意,在学习过程中注重从胰腺的功能理解急性胰腺的身体状况，区别轻症、重症急性胰腺炎，培养分析和解决问题的能力,胰腺解剖、生理概要,人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。,（一）胰腺的位置（location）,胰腺的位置,胰腺位于腹上区和左季肋区。胃和腹膜后面约平第一腰椎椎体处，横卧于腹后壁，为一长条状腺体。它长约1418

2、厘米，重6575克。胰腺下缘在腹前壁表面投影相当于脐上5厘米，上缘相当于脐上10厘米。,胰腺的位置图,（二）胰腺的形态结构（shape&constitution）,胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分胰头部宽大被十二指肠包绕,胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。,（二）胰腺的形态结构（续）,（二）胰腺的形态结构（续）,胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,胰腺的生理作用,外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K A

3、TP酶 内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛B细胞-胰岛素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素全胰切除的影响 消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦 糖代谢紊乱-糖尿病,胰腺避免自身消化生理性防护作用,消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富,案例导入,洪先生，34岁。饮酒饱餐后上腹部剧痛7小时，伴呕吐、大汗，诊入院。查体：面色苍白，体温38，血压80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌紧张、压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。血白细胞12.7109/L，中性粒细胞0.8

4、6，血淀粉酶740U/dl。,思考：,(1)该病人正确的临床诊断是什么？(2）请提出该病人的主要护理诊断及依据。(3)该病人进行健康教育的要点是什么？,一、概 述,概念及临床特点分类流行病学特点病因与发病机制,急性胰腺炎是指多种原因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症。临床主要表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血和尿淀粉酶增高，重症伴有腹膜炎、休克等并发症。,1.概念及临床特点,轻症急性胰腺炎：以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好。重症急性胰腺炎：少数重者胰腺出血、坏死，常继发感染、腹膜炎、休克等多种并发症，死亡率高。,2.分类,病理改变

5、,急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变。急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。,分类,可见于任何年龄青壮年居多，女性多于男性。,3.流行病学特点,我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起者多见。1.胆道系统疾病 2.胰管阻塞 3.酗酒和暴饮暴食 4.其他因素,4.病因与发病机制,胆石、感染、蛔虫,Oddi括约肌水肿、痉挛,十二指肠壶腹部出口梗阻,胆道内压力胰管内压力,胆汁逆流入胰管毛细胆管破裂,胰酶原被激活成为有活性的胰酶消化胰腺自身组织,急性胰腺炎,消

6、化酶,1.胆道疾病,病因与发病机制,胆道梗阻（obstruction of biliary tract）：最常见，占我国SAP病因的50%左右,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等,主胰管与胆总管“共同通道”梗阻,胆汁逆流入胰管,胰管管腔内压,胆酸等成分激活胰酶,胰腺导管及腺泡破裂,胰液进入胰腺实质,胰腺“自身消化”,胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管,胰管阻塞,胰管内压过高,胰管小分支和胰腺腺泡破裂,胰液和消化酶外溢到间质,胰酶原被激活成为有活性的胰酶消化胰腺自身组织,急性胰腺炎,病因与发病机制,2.胰管阻塞,1、大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳

7、头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。2、慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。,3.酗酒和暴饮暴食,病因与发病机制,2酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞 Oddi 扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精进食 胰腺高分泌状态 酒精 胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管内压,胆结石,胆石嵌顿,胆道炎症致Oddi括约肌松弛,胆道蛔虫,十二指肠乳头水肿,腹部手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物、特发性胰腺炎等,4.其他因素,病因与发病机制,基本病理改变：胰酶

8、的“自体消化”（self-digestion of pancreatic enzyme）,病理,（pathophysiology）,酶原激活 自身消化,各种致病因素,胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱,胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸,胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A,淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血细胞死亡,血 尿淀粉低血钙 腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克,急性胰腺炎发病机理示意图,健康史身体状况心理-社会状况辅助检查,二、护理评估,重点询问有无:急、慢性胆道疾病史胰、十二指肠病史 酗酒和暴饮暴食 腹部

9、手术与创伤 内分泌与代谢疾病,(一)健康史,急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等,(二)身体状况,（1）腹痛：主要表现和首发症状，常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，弯腰抱膝可减轻。水肿型腹痛一般3-5天后缓解。坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。极少数老年体弱病人腹痛极轻微或无腹痛。,(二)身体状况,1.症状,（2）恶心、呕吐及腹胀起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁。呕吐后腹痛并不减轻。常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。,症状,3、发热多数病人有中度以上发热

10、，一般持续3-5天。若T39,持续发热1周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。,症状,4、水电解质及酸碱平衡紊乱 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。重症急性胰腺炎可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。出现低血钙而有手足抽搐，提示预后不良。,症状,（5）低血压和休克：见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。,2体征,（1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠

11、鸣音减弱。,（2）重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。,少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸 低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。,体征,1.腹膜刺激征2.Grey-turner征:两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征:脐周围皮肤青紫色3.

12、黄染4.腹部包块,Grey-Turner征,Cullen征,Grey-Turner征,Cullen征,3并发症,主要见于急性坏死型胰腺炎 局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。,（三）心理-社会状况,痛苦呻吟、烦燥不安。紧张、焦虑，甚至感到有死亡的威胁。,1、淀粉酶测定：血清淀粉酶 一般在起病后6-12h开始升高，48h后开始下降，持续3-5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶 升高较晚，常在发病后12-14h开始升高，持续1-2周逐渐

13、恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响。,四、辅助检查,急性胰腺炎血淀粉酶水平,急性胰腺炎尿淀粉酶水平,3血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，超过1.5u/L（Cherry-Crandall法）时有意义。4.C反应蛋白（CRP）CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰腺坏死时CRP明显升高。,5其他生化检查 血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L 反映胰腺坏死。可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。,6影像学检查,腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓

14、与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。,C T检查,水肿型胰腺炎胰腺肿大,出血坏死型胰腺炎,胰腺炎增强CT，体尾部有片状增强，箭头示积气，穿刺证实坏死伴感染,轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点,原则:减轻腹痛,减少胰腺外分泌,防治并发症。,治疗要点,1.轻症急性胰腺炎减少胰腺外分泌和抑酸分泌：禁食、胃肠减压、药物治疗静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。减轻疼痛：阿托品、山莨菪碱，疼痛剧烈可用哌替啶。抗感染：氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类，与甲硝唑或替硝唑联合应用。,常用药物,抗胆碱能药物：阿托品、山莨菪碱H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁

15、质子泵抑制剂：奥美拉唑,2.重症急性胰腺炎 除上述治疗外，还应：抗休克和纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持；减少胰腺分泌：生长抑素（奥曲肽）、胰升糖素、加钙素抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期，常用抑肽酶、加贝脂等；抗感染、防治并发症,治疗要点,常用药物,急性疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。体温过高 与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。恐惧 与起病急、腹痛剧烈及缺乏疾病的防治知识有关。潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等。,三、护理诊断及合作性问题,一般护理病情观察对症护理用药护理重症急性胰腺炎的抢救配合心理护理健

16、康指导,四、护理措施,休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。禁食、禁饮:禁食13日；禁食期间每日应补液3000ml以上。胃肠减压,1.一般护理,生命体征、意识状态和尿量。腹部症状和体征的变化。胃肠减压时引流物的性质和量。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血钙、血糖的变化。,2.病情观察,腹痛：禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。病因明确可用哌替啶。发热：物理降温。,3.对症护理,阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困难。西咪替丁：静脉给药时速度不宜过快。奥曲肽：持续静脉滴注给药。抑肽酶：可产生抗体，有过敏的可能。加贝脂：静脉点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，对多种药

17、物有过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。,4.用药护理,安置病人于重症监护病房，严密监测 备好抢救用物低血容量性休克的抢救配合 体位、保暖、吸氧、建立静脉通道、补充血容量急性呼吸窘迫综合征的抢救配合 高浓度吸氧、气管切开、机械通气,5.重症急性胰腺炎的抢救配合,加强巡视关心、安慰病人介绍本病的基本知识、治疗方法及效果，消除其紧张、恐惧心理,6.心理护理,疾病知识指导：积极治疗胆囊及胆道疾病。生活指导：避免暴饮暴食及刺激性食物；防止蛔虫感染；戒除酗酒习惯。,7.健康指导,【预后】,水肿型预后良好，常在一周内恢复。急性坏死型病情重而凶险，预后差，病死率在30%60%左右。如病人年龄大，有低血压、低清蛋白

18、、低氧血症、低血钙及各种并发症则预后较差。,轻症与重症急性胰腺炎的护理要点,再来看案例,洪先生，34岁。饮酒饱餐后上腹部剧痛7小时，伴呕吐、大汗，诊入院。查体：面色苍白，体温38，血压80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌紧张、压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。血白细胞12.7109/L，中性粒细胞0.86，血淀粉酶740U/dl。,思考：,(1)该病人正确的临床诊断是什么？(2）请提出该病人的主要护理诊断及依据。(3)该病人进行健康教育的要点是什么？,解析,（1）临床诊断：急性出血坏死型胰腺炎（急性胰腺炎）。（2）主要护理诊断：疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关 潜在并发症：

19、血容量不足与恶心、呕吐、禁食、胃肠减压有关。体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。（3）健康教育要点：向病人及家属解释本病主要的诱发因素及疾病过程。教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。指导病人及家属掌握饮食卫生知识，平时养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。戒除烟酒，以预防复。,自测题,1在我国急性胰腺炎最常见的病因是（）A.胆石症与胆道疾病 B.手术与创伤 C.暴饮暴食 D.大量饮酒 E.胰管阻塞 2.急性胰腺炎最主要的临床表现是().突然发生的腹痛.恶心、呕吐.腹胀.发热.低血压3.急性胰腺

20、炎疼痛的特点()A.疼痛剧烈而持久，阵发性加剧 B.疼痛剧烈，禁食缓解 C.有节律性 D.性质不一 E.于右上腹阵发性加剧4.急性胰腺炎上腹疼痛剧烈患者应采取哪种体位（）A.仰卧位，头偏向一侧 B.头高足低位 C.俯卧位 D.弯腰、屈膝侧卧位 E.去枕平卧位5.急性胰腺炎时血清淀粉酶开始升高的时间是（）A.发病后12小时 B.发病后612小时 C.发病后1520小时 D.发病后2024小时 E.发病后2448小时,6.急性胰腺炎的主要治疗措施是（）A.抑制胰液分泌 B.静脉快速补液 C.抗生素的应用 D.密切观察血压、脉搏 E.纠正水电失调7.急性胰腺炎,腹痛明显者禁食、禁水的时间是（）A.8

21、小时 B.12小时 C.24小时 D.13天 E.35天8.急性胰腺炎病人禁食的目的是（）A.控制饮食 B.防止胃扩张 C.解除胰管痉挛 D.减少胰管水肿 E.减少胰液分泌9.急性胰腺炎病人禁食13天，腹痛基本缓解后宜进食 A.高糖高脂流质 B.高糖高脂半流质 C.低糖低脂流质 D.低糖低脂半流质 E.低脂高蛋白半流质10.评估急性胰腺炎病人的病情，哪项最能说明预后不佳 A.黄疸体温 B.手足抽搐 C.体温39 D.合并代谢性中毒 E.全腹压痛、腹肌紧张,11.某患者，一周前因暴饮暴食后出现上腹部腰带状疼痛，可疑急性胰腺炎，此时应选择哪项实验室检查（）A.血钙测定 B.血糖测定 C.尿淀粉酶测

22、定 D.血清脂肪酶测定 E.血清淀粉酶测定12.某中年男性，突然发作持续性剧烈腹痛，伴恶心呕吐3小时，脉搏细数，血压80/50mmHg，皮肤呈大理石斑样青紫，血钙1.75mmol/L，最可能的诊断是（）A.急性胃穿孔 B.急性肠梗阻 C.急性胆囊炎 D.急性腹膜炎 E.急性出血坏死性胰腺炎13.男性，25岁。因大量饮酒后出现持续性上腹部疼痛，呈阵发性加剧并向腰背部放射8小时。T38，轻度腹肌紧张，血白细胞15109/L，血淀粉酶550单位(苏氏法)，应考虑（）A.胃癌 B.急性胃炎 C.急性胰腺炎 D.急性胆囊炎 E.溃疡病穿孔14.吴小姐因饱餐及饮酒后出现持续性上腹剧痛，伴恶心、呕吐6小时入

23、院。体检：38.2，辗转不安、轻度腹肌紧张，血清淀粉酶500U（苏氏法）。此时首要的护理措施是（）A.物理降温 B.防止坠床 C.建立静脉通路 D.禁食及胃肠减压 E.使用抗胆碱药,患者男性，40岁，于饱餐、饮酒后突然发生中上腹持久性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐出胆汁。查体：上腹部压痛，腹壁轻度紧张。血清淀粉酶明显升高。1.对患者的首要处理措施是（）A.禁食和胃肠减压 B.适当补钾、补钙 C.外科手术准备 D.置屈膝侧卧位 E.应用抗生素2.该措施的目的是（）A.减少胃液和食物刺激胰腺分泌 B.减少感染 C.减轻疼痛 D.减少胃粘膜的刺激 E.减少呕吐3.患者目前首优护理诊断或合作性问题（）A.疼痛 B.体温升高 C.有体液不足的危险 D.恐惧 E.潜在并发症：休克4.经治疗后，患者腹痛、呕吐基本缓解，此时饮食宜（）A.高脂、高糖 B.高脂、低糖 C.低脂、高糖 D.低脂、低蛋白 E.低脂、低糖,谢谢！,