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1、,胆道疾病病人的护理,工作任务十二,教学目标,知识目标 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系,教学目标,能力目标能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影 能进行胆道疾病特殊检查前、后护理 能独立完成“T”形引流管的护理 能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发生，与患者及家属进行沟通,概 述：常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果,一、胆石病及胆道感染病人
2、的护理,1，胆道感染2胆管异物3胆道梗阻4.代谢异常,胆石形成原因,【结石的类型】,胆固醇结石胆色素结石混合性结石,2胆色素结石占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影,结石的类型及分布,1胆固醇结石占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊）特点：色灰黄，表面光滑，质硬，大小不一，可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影,结石的类型及分布,3混合性结石占所有胆石的比例：6%（其中60%发生在胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：
3、切面呈多层状或中心放射状，外周层状 含钙较多，X线检查可显影,结石的类型及分布,病因,胆汁淤积、胆道结石、胆道感染,互为因果,互为因果,(一）胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.慢性胆囊炎：白胆汁,病理生理,胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。,胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。,梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死,（二）胆管结石、胆管炎 肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗
4、阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎 胆汁性肝硬化、门脉高压症 肝内胆管结石：多见于肝左叶，常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,（三)急性梗阻性化脓性胆管炎,胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎,1.胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。结石嵌顿时出现下列表现：症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，
5、常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作（2）恶心、呕吐，（3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状（4）黄疸可有轻度黄疸,临床表现,体征：右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）辅助检查1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.实验室检查 血常规：WBC、中性粒细胞生化检查：血清转氨酶、胆红素,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,3.肝外胆管结石及急性胆管炎,临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状,Ch
6、arcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸,临床表现,（1）腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致（2）寒战高热 弛张热，体温可高达3940，胆道梗阻继发感染所致（3）黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。,临床表现,4.急性梗阻性化脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或
7、胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds 五联征,临床表现,charcot三联征,急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流（一）非手术疗法：1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6.溶石疗法：疗效尚不确定,治疗原则,LC手术程序,（一）一般护理：1病情观察 2缓解疼痛：禁用吗啡（为什么）3改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素
8、、低脂（为什么）4维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠 5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部 6.心理护理,护理措施,（三）术后护理：除一般护理常规外卧位：稳定后半卧，及早下床饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月1病情观察（1）注意有无出血及感染性休克征象（2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象（3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至低脂正常饮食；（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化,护理措施,2.T型引流管的护理：目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经T管造影等。护理：妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流
9、量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理,护理措施,1.保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,T管引流护理,2.保持T管有效引流,定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中 线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染。引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。,T管引流护理,术后57天内禁止加压冲洗引流管。一周后可
10、用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）,2.保持T管有效引流,T管引流护理,观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,T管引流护理,术后24小时内引流量约300500m1，色清亮，呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1d左右。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量,4.预防感染严格无菌操作，定时冲洗引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒,T管引流护理,5.拔管护理,T型管术后放置时间：101
11、4天。体温正常，黄疽消失，胆汁减少至 200300m1d左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，全日夹管2-3天，观察上述症状,T管引流护理,闭管期间,病人无不适，先行T型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出，再次夹管2-3天，如无症状可拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布，12日后自行封闭。如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上 待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成 功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。,T管引流护理,6
12、.拔管护理,3.并发症的观察及预防：（1）出血（2）胆漏观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）,护理措施,胆道蛔虫病病人的护理,青少年、儿童多见临床表现剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛疼痛可缓解辅助检查：B超首选，可显示虫体非手术：解痉、利胆驱蛔、抗感染 手术：胆总管探查取虫及T管引流,课后作业,1.“T”型引流管放置的目的？2.简述“T”管的护理，胆道术后拔除T管的指征是什么？3.请说明胆绞痛的临床特点？4.名词解释：夏柯氏三联症、Murphy征、雷诺五联症,习题,1.胆汁的排放方式为A持续性 B定时 C间断性D夜间 E空腹2、B超检查胆囊时应常规禁食A3h B4h C6h D8h E12h3.急性胆囊炎引起的腹痛常发生于A睡眠时 B剧烈运动时 C空腹时D油腻餐后 E紧张工作时,4.多器官功能衰竭综合症并发于A急性单纯性胆管炎 B急性梗阻性化脓性胆管炎 C急性胆管炎 D亚急性化脓性胆管炎 E慢性梗阻性胆管炎5、典型的夏柯三联症为腹痛，寒战高热及A呕吐 B腹泻 C黄疸 D腹水 E胸痛,6，男，40岁，急诊入院，神志不清，出冷汗，脉搏细数，血压80/45mmHg。诊断为“急性梗阻性化脓性胆管炎”，其体位应取A半坐卧位 B坐位 C头低足高位D头高足低位 E任意卧位,谢谢,
