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1、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症指南解读,中华医学会骨科学分会及中华骨科杂志编辑部于 2015 年 5 月启动“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症（VTE）预防指南更新”项目，该项目以 2009 版中国骨科大手术 VTE 预防指南（以下简称 2009 版指南）为基础，参考最新发布的美国胸科医师学会（ACCP）抗栓与血栓预防指南第 9 版（ACCP9）和美国骨科医师学会（AAOS）相关指南，经过国内各地区多学科专家的讨论研究，最终形成现有版本，2016 年版中国骨科大手术 VTE 预防指南。,2016版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,“骨科大手术”指THA、TKA和髋部骨折手术（hip fractu
2、ressurgery，HFS，股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）。因在VTE循证医学证据中，骨科大手术中的THA、TKA和HFS三种手术获得的循证医学证据较充分，故我们将骨科大手术定义为以上三种手术。,深静脉血栓形成 肺栓塞,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,DVT 的主要原因,血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态
3、,血流缓慢,因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓.静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。,血管壁损伤,生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、
4、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。,这个问题严重吗？有没有普遍性？目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统计资料。,DVT的分型,周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛。中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,下肢深静脉主干完全闭塞,DVT 的临床表现,症状 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。体征 血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温降低
5、。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。,血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans 征和Neuhof 征阳性）：Homans 征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof 征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。,约 50%80%的 DVT 可无临床表现，但由于可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。,辅助检查,（1）加压超声成像(compression ultrasonography
6、)：通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应 57d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。,（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。,（4）螺旋 CT 静脉造影（computed tomo-venography，C
7、TV）：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。,（6）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500g/L，故 D 二聚体 500g/L可排除诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二聚体也可大于
8、500g/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。,诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。,PTE 临床特点,症状 缺少特异性临床表现 临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等 较小栓子可能无症状 较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死 由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、头晕、胸闷、心悸等,体征,一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音二、循环系统：心率快，血压下降，紫绀 可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音,PTE 的辅
9、助检查,（1）血气分析：PTE 通常伴有低氧血症，但超过20 的患者动脉血氧分压正常。（2）血浆 D 二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如 500g/L 可以除外 PTE。,（3）心电图：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。,（4）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提
10、示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。,（5）胸部 X线片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光片完全正常。（6）CT肺动脉造影：无创、扫描速度快、图像清晰,（7）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的 PTE 诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随
11、后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。,（8）MRI肺动脉造影（9）肺动脉造影 是诊断金标准,有存在肺梗塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。,静脉血栓栓塞（VTE，venous t
12、hromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest 2008;133:381-453,美国目前每年VTE 90万例其中死亡 29.64万例其余患者DVT 37.64万例 PTE 23.71万例,2009版指南骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：,国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如上表所示。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为 30.
13、8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。,亚洲19个中心2002-2003年研究,02-0703-03亚洲19个中心407例患者THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%）髋部骨折手术96例（23.6%）其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院
14、 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 结果 120例患者（43.2%）发生DVT,2016版指南中流行病学变化,2009版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南推广应用以来，我国人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%47.1%降低至2.4%6.49%人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%58.2%降低至3.19%。,2016版指南中流行病学变化,骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美洲DVT发生率为2.22%3.29%，PTE发生率为0.87%
15、1.99%，致死性PTE发生率为0.30%；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10；中国DVT发生率为1.82.9%。VTE预防后THA、TKA、HFS术后欧、美洲、亚洲、中国的DVT和PTE发生率见表1，统计数据显示：欧、美洲与亚洲国家DVT和PTE发生率相仿，我国DVT发生率较其他国家偏高，但是PTE发生率稍低。这说明骨科大手术后常规进行VTE预防，可以显著降低DVT与PTE的发生率。,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,2009版指南骨科大手术患者V
16、TE的危险分度,2016版指南骨科大手术患者VTE风险因素评估,新指南推荐 Caprini 血栓风险因素评估栓风险因素评估，肯定骨科大手术后抗凝的必要性新指南的发布进一步明确了骨科大手术后 VTE 的预防策略。在众多危险因素评估方法中，新指南推荐使用 2010 版 Caprini 血栓风险因素评估（下表）骨科大手术后 VTE 风险。根据结果将患者分为DVT 风险不同等级，采取不同预防措施。,2016版指南骨科大手术患者VTE风险因素评估,基于 Caprini 血栓风险因素评估得分，无论患者年龄、性别及既往病史如何，只要接受选择性下肢关节置换术的患者（5 分），即是 VTE 发生的极高危人群，需
17、采取药物+物理预防措施预防VTE。新指南肯定了骨科大手术后患者的 VTE 风险和预防措施，消除了目前很多骨科医生对于究竟哪些髋膝关节置换患者需要抗凝，是否还需要进一步危险分层等困惑。,预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢，促进血液回流 注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼 术中和术后适度补液 避免血管浓缩,物理预防方法,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（VFP）,物理预防方法禁忌症,充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞
18、下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形,物理预防方法注意事项,与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用,药物预防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH）Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 阿哌沙班维生素 K 拮抗剂 华法林抗血小板药物 阿司匹林,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量,皮下注射使用方便 严重出血并发症少,较安全 一般无需常规监测,新型口服抗凝药物利伐沙班,磺达肝癸钠（间接Xa因子抑制剂）,利伐沙班,注射,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,ATIII,Adap
19、ted from Weitz&Bates,J Thromb Haemost 2005,通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成口服，一天一次无需监测固定剂量,血栓形成,（凝血酶原）,（凝血酶）,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT）禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林,绝对禁忌证,药物预防禁忌证,既往颅内出血 既
20、往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相对禁忌证,THR及TKR后的药物预防,LMWH 术前12hr内不再使用 术后1224hr（硬膜外管拔除后24hr）常规剂量 或术后46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量,利伐沙班10mg 口服 1次/日 术后610h开始（硬膜外管拔除后610h开始）,2016版指南骨科大手术患者VTE 药物预防变化,阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物Lancet2010,375(9717):807及 ADVANCE-3 研究N Engl J Med2010,363(26):2487结果显示
21、，与依诺肝素相比，阿哌沙班可显著降低 TKA 术后及THA 术后患者主要终点事件（由有症状及无症状DVT、非致死性肺栓塞、全因死亡复合组成）风险分别达 38%（P0.0001）和 64%（P0.001），且不增加大出血或临床相关非大出血风险及手术部位出血风险（包括伤口血肿、青紫或淤斑）。基于充足循证证据，阿哌沙班已经先后在欧洲、美国和中国获批 VTE 预防适应证。新指南也与时俱进地推荐了此最新获批的药物，填补了既往中国骨科大手术后 VTE 药物预防存在的临床空白。,2016版指南骨科大手术患者VTE 药物预防变化,充分权衡血栓/出血风险 临床实践中已经发现不同抗凝药物预防 VTE 的疗效和安全
22、性存在差异，临床获益也不尽相同。如荟萃分析（BMJ2012,344:e3675）评估了新型口服抗凝药与依诺肝素相比预防膝/髋关节置换术后 VTE 的疗效和安全性。结果显示，与依诺肝素相比，阿哌沙班可显著降低临床相关出血风险达 18%相对危险度（RR）=0.82，95%可信区间（CI）=0.690.98，P=0.03，而利伐沙班显著增加临床相关出血风险达 25%（RR=1.25，95%CI=1.051.49，P=0.01）。在药物预防章节，新指南强调了应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。,预防骨科大手术DVT形成的具体方案,（一）全髋关节置换术及全膝关节置换术基本、物理、药
23、物三种预防方式联合应用。基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容，以下为药物预防的具体方案。1.手术前12h使用低分子肝素，出血风险增大。术后12h以后（硬膜外腔导管拔除后4h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素。2.磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射；术后624h（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用。3.阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；术后1224h（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。4.利伐沙班10mg，1次/d，口服；术后610h（硬膜外腔导管拔除后6h）开始使用。,预防骨科大手术DVT形成的具体方案,（一）全髋关节置换术及全膝关节置换术对于出血风险较高或
24、对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。,预防骨科大手术DVT形成的具体方案,（二）髋部骨折手术基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容。以下为药物预防的具体方案。1.伤后12h内手术患者：术后12h（硬膜外腔导管拔除后4h）皮下给予常规剂量低分子肝素。磺达肝癸钠2.5mg，术后624h皮下注射。2.延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。术前12h停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议
25、术前使用。若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12h内手术者。3.高出血风险者：推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。当高出血风险下降时，可再与药物联合预防。对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。,预防VTE的开始时间和时限,骨科大手术围手术期VTE 高发期 术后24hr内 初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h 骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周 术后DVT形成的危险性可持续3个月。权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐
26、药物预防最少10-14天,可延长至35天,2016版指南骨科大手术患者VTE预防指南补充说明,1.采用各种预防措施前应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。2.对VTE高危者应采用基本、物理和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。3.应考虑VTE预防和出血风险的平衡。术前需评估出血风险，如既往出血史、家族史及实验室检查。术前检测凝血指标异常者，应筛查血友病、活动性肝病（肝损伤）等可导致大出血事件的合并症。应合理选择抗凝药物，术后对出血进行评估和处理。氨甲环酸是关节置换术中较多使用的抗纤溶止血药物，研究显示使用氨甲环酸并不影响DVT发生，但我们应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡。4.虽然未发现下肢DVT，但并不能否定PTE的存在。5.联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能。,2016版指南骨科大手术患者VTE预防指南小结,新指南的推出将进一步规范骨科大手术后VTE 预防的现状，临床医师应遵循新指南推荐，对患者进行及时的风险评估并采取预防措施，在选择抗凝药物时，应根据患者情况充分权衡血栓/出血风险，个体化选择药物并精准管理给药时间及给药疗程，以期给患者带来更多获益。,谢谢！,
