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1、内科护理学病毒性肝炎病人的护理,广东药学院护理学院陈垦教授,学 习 目 标,【掌握】1病毒性肝炎的主要临床表现；2病毒性肝炎病人的护理评估、常见护理诊断及护理措施。【熟悉】1各型病毒性肝炎的流行病学；2病毒性肝炎的发病机制、病理改变和病理生理；3病毒性肝炎的治疗要点、预防措施及健康指导。【了解】病毒性肝炎的病原学及抗原抗体系统。,病原学,流行病学,发病机制与病理,病理生理,临床表现,实验室及其他检查,诊断及治疗要点,病毒性肝炎,护理,病毒性肝炎的病原学,甲戊肝肝,乙丙丁肝肝肝,传染源,传流播行途特径征,易感人群,传染源,易感人群,传流播行途特径征,流 行 病 学,我国现状,乙肝病毒感染者10%
2、乙型肝炎患者 3千万每年新发病例 50-100万每年死于肝炎或肝癌 30万,传 染 源,病人在发病前2周和起病后1周 传染性最强亚临床感染者是最重要的传染源,甲型、戊型肝炎,甲型、戊型肝炎,传播途径及流行特征,粪口传播：fecal-oral route predominantly甲肝、戊肝的主要传播途径日常生活接触传播：最常见水传播：戊肝爆发流行(outbreaks)食物传播：毛蚶、生蚝等受粪便污染 甲肝爆发流行媒介的传播：苍蝇和蟑螂,甲型、戊型肝炎,传播途径及流行特征,易 感 人 群,甲型肝炎：初次接触的儿童最易感 学龄前儿童发病率最高戊型肝炎 普遍易感 孕妇易感性较高,甲型、戊型肝炎,乙、
3、丙、丁型肝炎,传 染 源,传播途径及流行特征,体液和血液传播：blood or humour predominantly 主要传播途径 血液传播 尤其是丙肝 生活密切接触传播 医源性传播母婴传播：HBV 散发性发病为主，乙肝有家庭聚集现象地理分布：我国是乙肝的高发区,乙、丙、丁型肝炎,易 感 人 群,乙型肝炎：新生儿普遍易感 发病多见于婴幼儿及青少年 感染后可产生牢固的免疫力丙、丁型肝炎：各个年龄组普遍易感,乙、丙、丁型肝炎,发病机制与病理改变,发病机制与病理改变,1,2,3,4,5,发病机制与病理改变,1,2,3,4,5,发病机制与病理改变,正常肝脏的功能,病 理 生 理,黄疸 jaundi
4、ce 肝性脑病 portal-systemic encephalopathy 出血 hemorrhage 腹水 ascites肝肾综合征(功能性肾衰)hepatorenal syndrom,临 床 表 现,肝炎后肝硬化,急性肝炎 acute hepatitis,慢性肝炎 chronic hepatitis,重型肝炎 severe hepatitis gravis,淤胆型肝炎,无黄疸型,黄疸型,急性黄疸型肝炎,黄疸前期,黄疸期,恢复期,急性黄疸型肝炎,/-,-,巩膜、皮肤黄染,皮 肤 瘙 痒,尿如浓茶,心动过缓,小便变黄,大便变浅,黄疸前期的症状好转尿如浓茶，巩膜、皮肤黄染，黄疸约2周达到高峰部
5、分有肝内阻塞性黄疸的表现短暂粪便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等体检：肝大，质地软，有轻度压痛及叩击痛。部分病人有轻度脾大,26周,黄疸期,急性黄疸型肝炎,急性黄疸型肝炎,急性无黄疸型肝炎,较黄疸型肝炎多见主要表现为消化道症状，较黄疸型肝炎轻重要的传染源,慢性肝炎,慢性肝炎,见于乙、丙、丁型肝炎 常无发热症状较急性肝炎轻慢性肝病体征：面色灰暗 蜘蛛痣 肝掌,血清胆红素升高(ALT)反复或持续升高，AG比值异常根据病情轻重可分为轻、中、重度,慢性肝炎,慢性肝病体征：面色灰暗 蜘蛛痣 肝掌,重 型 肝 炎,是最为严重的临床类型病死率高达5080各型肝炎均可引起,主要临床表现：肝衰竭,肝脏进行性缩小，
6、出现肝臭黄疸迅速加深 出血倾向肝肾综合征迅速出现腹水、中毒性鼓肠（肠麻痹）肝性脑病：最早：性格和行为的改变重要体征：扑翼样震颤,重型肝炎分型,急性重型肝炎：急，病后10天内亚急性重型肝炎：急性肝炎，10天以上 长达数月，坏死后肝硬化慢性重型肝炎：最常见,重型肝炎的诱因,病后未适当休息合并妊娠服用肝损药物异烟肼、利福平长期大量嗜酒或在病后嗜酒各种感染胆系感染、原发性腹膜,淤胆型肝炎,主要表现肝内胆汁淤积，毛细胆管炎型肝炎黄疸深，特点：“三分离”特征：“梗阻性”特征：,消化道症状轻ALT升高不明显PTA下降不明显,全身皮肤瘙痒粪便颜色变浅或灰白色尿胆红素，尿胆原明显/ALP、-GT和胆固醇,淤胆型
7、肝炎,肝炎后肝硬化,在肝炎基础上发展而来表现:肝功能异常 门静脉高压征,发展演变及转归,急性肝炎,痊愈,慢性肝炎,重型肝炎,痊愈,肝硬化,肝癌,死亡,静止期,实验室及其他检查,ALT AST最为常用，判定肝细胞损害的重要指标急性黄疸型肝炎慢性肝炎 重型肝炎胆一酶分离 预后极差,实验室及其他检查,血清蛋白的检测AG 正常值1.5-2.5/1肝功能损害并持续时间较长时清蛋白下降、球蛋白升高比值下降，白球倒置 GA1.5-2.5/1,实验室及其他检查,血清和尿胆红素的检测,实验室及其他检查,凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）敏感地反应肝脏损害的严重程度正常值：PT 1216秒PTA 80
8、%100%PTA 20%自发性出血 10%预后恶劣,实验室及其他检查,血氨浓度检测 肝性脑病，可有血氨升高,实验室及其他检查,(标记物)检测肝炎病毒病原学,HAV,HBV,HCV,HDV,HEV,甲型肝炎,血清抗一HAV-IgM 是HAV近期感染的指标 是确诊甲型肝炎最主要的标记物血清抗一HAV-IgG保护性抗体 甲型肝炎疫苗接种后/既往感染的病人,乙型肝炎,表面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗-HBs)：HBsAg见于HBV感染者有研究表明，HBsAg并不能完全排除HBV的现症感染，可能有S基因突变株抗-HBs保护性抗体预防接种乙型肝炎疫苗后过去感染HBV并产生免疫力的恢复者,乙型肝炎,e抗
9、原(HBeAg)与e抗体(抗-HBe)：HBeAg是HBV复制过程中产生的抗原HBeAg阳性提示HBV复制活跃，传染性较强抗一HBe在HBeAg消失后出现抗-HBe阳性临床上有两种可能性：一是HBV复制的减少或停止二是HBV发生变异，此时HBV仍然复制活跃，有较强的传染性，甚至病情加重,乙型肝炎,核心抗原(HBcAg)与其抗体(抗-HBc)HBcAg检测难度较大，很少用于临床抗-HBc出现于HBsAg出现后的35周抗-HBc IgM急性期或慢性乙肝急性发作期抗-HBc IgG过去感染的标志，可保持多年窗口期HBsAg已消失，抗-HBs尚未出现，只检出抗-HBc,乙型肝炎,乙型肝炎病毒脱氧核糖核
10、酸(HBV DNA)和DNAP均位于HBV的核心部分HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标两者阳性提示HBV的存在、复制，传染性强HBV DNA定量检测有助于抗病毒治疗病例选择及判断疗效,乙型肝炎,反应HBV复制的指标HBeAg抗-HBc IgMHBV DNADNAP,“两对半”分析举例,“两对半”分析举例,“两对半”分析举例,+,“两对半”分析举例,丙型肝炎,丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)早期出现，治愈后很快消失抗病毒治疗病例选择及判断疗效的重要指标丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)：是HCV感染的标记而不是保护性抗体抗 HCV IgM丙肝急性期，治愈后可消失高效价的抗 HCV lgG提示
11、HCV的现症感染低效价的抗 HCV lgG丙型肝炎恢复期治愈后仍可持续存在,丁型肝炎,HDAg和(或)HDV RNA 血清/肝中阳性有确诊意义急性HDV感染时，HDAg仅在血中出现数天，继之出现抗一HDV-IgM，持续时间也较短抗HDV-IgG效价增高见于慢性丁型肝炎,戊型肝炎,抗HEVIgM及抗一HEV-IgG两者均可作为近期感染的指标检测方法不理想，需结合临床进行判断发病早期采用RT-PCR可在粪便和血中检测HEV RNA，HEV存在时间短，临床少用,诊断要点,确诊有赖于肝炎病原学的检查,治疗要点,病毒性肝炎目前仍无特效治疗治疗原则：综合性治疗，休息、营养为主辅以适当药物治疗避免使用损害肝
12、脏的药物,急性肝炎,慢性肝炎,重型肝炎,治疗措施,治疗要点,*300万U，皮下注射，qod,3-6mon.,急性肝炎的治疗,慢性肝炎的治疗,一般保肝药物和支持疗法,降 转 氨 酶 的 药 物,免 疫 调 控 药 物,抗 病 毒 药 物,中 医 中 药 治 疗,抗 病 毒 药 物,干 扰 素,核苷类药物,中 草 药,慢性肝炎的治疗,适应症：10-65岁的病人禁忌症：严重心、肾功能不全、肝硬化失代偿期,HBV DNA复制有强力抑制作用 目前乙肝抗病毒治疗研究的热点之一 拉米夫定(1amivudine)最先用于临床 用法为：100mg，qd po.至少1年 缺点：易诱发HBV变异产生耐药,活血化瘀药
13、物 丹参、赤芍、毛冬青抗纤维化治疗 丹参,慢性肝炎的治疗,重型肝炎的治疗,重型肝炎的治疗,并发症的防治,出血防治,使用止血药物新鲜血浆、凝血因子复合物H2受体拮抗剂防治消化道出血生长抑素类似物DIC时，根据情况进行凝血成分补充,1,并发症的防治,出血防治,肝性脑病的防治,详见肝性脑病,1,并发症的防治,出血防治,肝性脑病的防治,继发感染的防治,胆系感染、原发性腹膜炎 革兰阴性杆菌多见 易二重感染真菌感染氟康唑,1,并发症的防治,出血防治,肝性脑病的防治,继发感染的防治,肝肾综合征的防治,避免使用损害肾脏的药物 少尿时应扩张血容量 低右、血浆或清蛋白 使用扩张肾血管药物 小剂量多巴胺 应用利尿剂
14、呋塞米,1,病毒性肝炎的护理,护理诊断、依据及措施健康指导,病例,45岁，因腹胀，尿少2周就诊。诉近年来体力下降较明显，易疲乏91年因车祸作头颅手术，曾输血1200ml。查体：脸色灰暗，巩膜轻度黄染，肝掌征（+），蜘蛛痣（+），移动性浊音（+）。PLT 72109/L。,典 型 病 例-1,典 型 病 例-2,男，19岁。因发热、乏力、纳差、尿黄3月入院。查体：T38.4，精神差，消瘦，皮肤巩膜深度黄染移动性浊音（+）辅助检查：A 14g/L,G 38g/L。TBil 511mol/L,ALT 137U/L,凝血酶原活动度(PTA)40.8%,护理诊断、依据及措施,常用护理诊断问题、措施及依据
15、,其他护理诊断,常用护理诊断及措施 nursing diagnoses/impemntation,活动无耐力 activity intolerance,营养失调：altered nutrition 低于机体需要量,潜在并发症：potential complication 出血,潜在并发症：干扰素治疗的不良反应,休息与活动急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎卧床休息肝功能正常13个月后可日常活动及工作避免过度劳累和重体力劳动生活护理,活动无耐力,营养失调：低于机体需要量,介绍合理饮食的重要性,饮食原则,观察胃肠道症状,评估病人营养情况,合理的饮食可以改善病人的营养状况促进肝细胞再生和修复有利于肝功
16、能恢复,合理饮食的重要性,肝炎急性期：,清淡、易消化、富含Vit的流质,饮 食 原 则,肝炎急性期：,黄疸消退期：少食多餐，忌暴饮暴食,清淡、易消化、富含Vit的流质,慢性期病人饮食原则如下：蛋白质1.5-2.0g/kg.d优质蛋白为主 碳水化合物300-400g/d 脂肪5060gd植物油为主 多食水果、蔬菜等含Vit丰富的食物,饮 食 原 则,肝炎急性期：,黄疸消退期：少食多餐，忌暴饮暴食,肝炎后肝硬化、重型肝炎：血氨偏高时的饮食要求参见“肝性脑病”,清淡、易消化、富含Vit的流质,饮 食 原 则,各型肝炎病人的饮食禁忌,各型肝炎病人的饮食禁忌,不宜长期摄人高糖高热量饮食防止诱发糖尿病和脂
17、肪肝腹胀者可减少产气食品摄入（牛奶、豆制品)各型肝炎病人均应禁饮酒 脂肪变性和致癌,观察胃肠道症状,观察消化道症状与饮食关系，及时调整饮食中毒性肠麻痹所致的腹胀，提示病情重,评估病人营养情况,每周测量体重，最好维持在病前水平/稍评估每天进食量病情好转，食量增加，应防止肥胖和脂肪肝,潜在并发症：干扰素治疗的不良反应,用药前宣教用药期间护理常见不良反应及处理措施定期复查,!,定 期 检 查,遵医嘱用药，勿自行停药/加量，防止病毒变异或药物不良反应增加定期复查肝功能、血常规及测量病毒的血清学指标，调整治疗方案,其他护理诊断问题,体温过高有皮肤完整性受损的危险有感染的危险焦虑潜在并发症：肝性脑病、肾衰
18、竭,健康指导 health teaching,对病人的指导 卫生宣教诱因/家庭护理/自我保健知识 慢性病人和无症状携带者应做到：,预防疾病指导 甲、戊型肝炎应预防消化道传播 乙、丙、丁型肝炎防止血液和体液传播预防接种,健康指导 health teaching,正确对待，保持乐观生活规律，劳逸结合加强营养，适当增加蛋白质摄入 忌长期高热量、高脂饮食。戒烟酒不滥用药物 实施适当的家庭隔离定期复查慢性乙、丙型肝炎病人、无症状HBV和HCV携带者，进一步检测各项指标,复习与思考1,试述重型肝炎主要的临床表现。2.试述典型急性黄疸型肝炎的临床表现。,复习与思考2,男性患者，45岁，工人，因腹胀，尿少2周
19、就诊。诉近年来体力下降较明显，易疲乏，间中有右上腹不适，尿黄，未予理会。患者在89年招工体检时无异常发现。91年因车祸作头颅手术，术中曾输血1200ml。体查：脸色灰暗，肝掌征（+），胸前毛细血管扩张，巩膜轻度黄染，脾左肋下2cm，质，移动性浊音（+）。实验室检查：ALT 65u/L，AST 102u/L，ALB 30g/L，GLB 41g/L，TB 56umol/L，DB 24umol/L，WBC 3.2109/L，PLT 72109/L，AFP 102ng/L。1）本例最可能的诊断是什么？有哪些诊断依据？2）要明确本病例的诊断，需进一步作哪些检查？3）病人最主要的护理问题有哪些？请制定护理措施。,谢谢！,
