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1、,心律失常,掌握常见心律失常的ECG，护理诊断和护理措施,简述严重心律失常的临床表现,叙述健康教育,教学目的,概述,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心脏传导系统解剖:由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓
2、、房室传导阻滞等,心律失常的分类,心脏传导系统神经支配,迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢；交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速；,心律失常发生的机制,一、冲动形成异常:1、自律性增强2、触发活动（triggered activity）是由一次正常的动作电位所触发的后除极并触发一次新的动作电位而产生持续性快速性心律失常。二、冲动传导异常折返：快速心律失常发生的最常见的发生机制,折返发生的条件,1、心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。2、单向传导阻滞 3、传导缓慢 4、早搏诱发,
3、辅助检查,1、心电图ECG,2、其他检查：如动态心电图、运动试验、食管心电图、信号平均技术及临床心电生理检查等,类,抗心律失常药物,类,1A,奎尼丁、普卡、丙比胺,1B,利多卡因、美心律、苯妥英等,1C,氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮,类,普萘洛尔、美托洛尔,胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔,类,维拉帕米、地尔硫卓,其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP,常见的心律失常,1、窦性心律失常2、房性心律失常3、房室交界性心律失常4、室性心律失常5、房室传导阻滞,窦性心律（sinus rhythm）心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.120.20S3、P波频率
4、60100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.120.16S,窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。,一、窦性心律失常,心电图特点：P波正常，每个P波后有一个正常的QRS波，P-R间期正常,治疗原则,病因治疗,受体阻断剂,窦缓,成人窦性心律的频率低于60次/分,病因,临床表现,症状：多无，少数有胸闷、头晕等,体征：HR：4060次/分,生理性,病理性,心电图特点：窦性心律不齐（不同PP间期之间的差异大于0.12秒）,治疗原则：病因治疗、提高心室率,窦性停搏,临床表现 如无逸搏可出现头晕、晕厥甚至抽搐，严重可由阿斯综合征导致死亡,迷走神经张力增
5、高或颈动脉窦过敏,病窦综合征(SSS),病因,窦房结及其周围组织病损,窦房结功能被抑制,纤维化、退性行变,淀粉样变性,某些感染,供血少,迷走神经张力增高，洋地黄、奎尼丁等,定义,临床表现,头晕,记忆力减退,阿斯综合征,心悸,心绞痛,心衰,休克,临床表现,ECG主要表现：1、持续而显著的窦缓，非药物引起，阿托品不易纠正2、窦性停搏（2秒）3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）4、慢-快综合征：阵发或反复发作短阵心房颤动、心房扑动或房性心动过速，与缓慢的窦性心律形成所谓慢-快综合征,无症状者密切观察,有症状者首选起搏治疗,慢-快综合征：起搏治疗窦缓，抗心律失常药物治疗心动过速,治疗原则,治疗原
6、则,期前收缩 premature beats,定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,1、成人窦性频率超过多少为窦性心动过速：A120次min B100次mln C80次min D160次min E180次min 2、确诊心律失常最好的方法是 A心室晚电位 B心脏磁共振成像(MRI)C心向量图 D心电图检查 E超声心动图检查 3、期前收缩4、慢-快综合征,窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致,见于病窦综合征，由阵发或反复发作短阵心房颤动、心房扑动或房性心动过速，与缓慢的窦性心律形成。,临床表现：多无，偶有心悸,治疗：治疗原发病，去除诱
7、发因素,病因,生理性,器质性心脏病,药物、电解质紊乱,房性期前收缩,二、房性心律失常,房性早搏ECG特点：,期前收缩也具有它自己的有效不应期。因此，在紧接着期前收缩之后的一次窦房结传来的兴奋性至心肌时，正好落在期前收缩的有效不应期之内，结果不能使心肌发生兴奋和收缩，出现一次“脱失”，必须要等到下次窦房结起搏点传来的兴奋，才能引起心肌收缩。这样，在一次期前收缩之后，往往出现一段较长的心肌舒张期，称为代偿间歇。有完全性代偿和不完全性代偿房早多是不完全性代偿间歇，而室早多是完全性代偿间歇所谓完全性代偿间歇就是联律间期加上代偿间歇正好等于2个基础心动周期，而不完全性则小于2个。,治疗：病因治疗,戒除或
8、减少烟、酒、咖啡无症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等,房性期前收缩,简称房速，是心房某一异位节律点突然快速地发出一连串冲动所致，分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速。1、自律性房性心动过速（1）病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒（2）表现：胸闷、心悸,房性心动过速,（2）心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；刺激迷走神经不能终止；发作与终止时可出现温醒（Warm-up）与冷却（Cool-down）现象（3）治疗：洋地黄中毒和非洋地黄中毒,2、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。3、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患
9、者，也可见于洋地黄中毒。心电图特点：（1）有三种或三种以上形态各异的P波;（2）心房率为100300次/分；（3）心室率不规则，最终可发展成房颤。,扑动与颤动,当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动。,按部位,室性：室扑（VF）、室颤（Vf）,房性：房扑（AF）、房颤（Af）,心房扑动与颤动,病因：多见于器质性心脏病,临床表现：房扑心室率增快可有心绞痛和 心力衰竭，可有颈静脉扑动；房颤突然发生突然中止，三大表 现第一心音强弱不等、心律 极不规则、脉搏短绌,心电图特点,慢性,急性初次发作心率快,洋地黄,阵发性,常自行终止,持续性,药物控制心率后,药物复律（普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮
10、）,或同步直流电复律,心房颤动,维拉帕米,受体阻滞剂,永久性,抗凝(华法林）,ECG特点,ECG特点（房扑）,三、房室交界区性心律失常,包括：房室交界区性期前收缩、房室交界区性逸搏与逸搏心律、非阵发性房室交界区性心动过速、阵发性室上性心动过速、预激综合征等,1、阵发性室上性心动过速（PSVT）,简称室上速，是指起源于希氏束分支以上的阵发性、规则、快速性心律，相当于一系列快速重复出现的期前收缩。病因:多见于无器质性疾病，也见于某些器质性心脏病者,室上速,突然发作，突然停止,发作时,症 状,听诊,心悸,头晕,胸闷,心绞痛,心功能不全,休克,心律规则，第一心音强度恒定,临床表现,室上速发作,首选维拉
11、帕米,ATP,普萘洛尔,普罗帕酮,胺碘酮,地尔硫卓,同步直流电复律,射频消融术,亦可抗心动过速起搏治疗,首选：刺激迷走神经,抗心律失常药物,治疗要点,心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。其解剖学基础是，在房室的传导组织以外，还存在一些肌束构成房室旁路。表现以心动过速为主房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道结-室纤维分支-室纤维,预激综合征,Wolff-Parkinson-White综合征,PR0.12；QRS波起始部位粗钝波（预激波），终未部分正常；继发性ST-T改变A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向,如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返性心
12、动过速：治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律 药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术,预激综合征,四、室性心律失常,室性期前收缩,定义,病因：生理性、器质性心脏病、药物中毒、麻醉、手术、电解质紊乱,临床表现：偶感心悸，频发者乏力、头晕，听诊第二心音减弱，仅能听到第一心音，桡动脉搏动减弱或消失,处理要点,心电图特点,室性早搏ECG特点,室性早搏ECG特点：,R-on-T现象：室性期前收缩落在前一个心搏的T波上,PVC 模式,二联律三联律,药物治疗,室性早搏,无器质性心脏病,无症状：不用,症状明显,避免诱因,慢心律：口服,普罗帕酮,
13、利多卡因：首选，静滴,病因治疗：主要治疗器质性心脏病,药物,治疗要点,胺碘酮,急性心肌缺血：急性心梗伴发室早利多卡因静滴-避免室速、室颤发生,无效改用静注普鲁卡因酰胺 慢性心脏病变：如心梗后或心肌病发生室早可选低计量胺碘酮,器质性心脏病,药物中毒,电解质紊乱,间期延长综合征,个别无器质性心脏病,QT,最常见于急性心梗,病 因,室性心动过速,心电图特点,100-250次/分,1.3个或以上的室早连续出现；2.QRS宽大畸形，时间0.12，有继发性ST-T改变；3.心室率通常为100-250次/分，整齐；4.房室分离；5.心室夺获和室性融合波；6.通常发作突然开始,HR：140-220次/分，心律
14、稍不规则，S1强度可不一致,症 状,发作30S,（血液动力学障碍）,心绞痛,呼吸困难,血压降低、少尿,晕厥,休克甚至猝死,听 诊,室速表现,无血液动力学障碍,首选利多卡因,其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺,安置埋藏式复律除颤器,复发持续性室速,同步直流电复律,若低血压、休克心绞痛、晕厥,阵发性室速治疗,无器质性心脏病单源室速：射频消融,心室扑动与心室颤动 trial flutter and atrial fibrillation,病 因,概 念,器质性心脏病与临终前发生的心律失常，多见急性心梗、心肌病、重低血钾、洋地黄、胺碘酮、奎尼丁中毒,室扑与室颤,阿斯综合征迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼
15、吸停止，心音消失，脉搏触不到、血压测不到,临 床 表 现,室颤,心电图特点,室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波，频率150500 bpm,心脏按压,人工呼吸,静注利多卡因及阿托品、肾上腺素,若波幅高大立即非同步直流电复律,室扑与室颤,五、房室传导阻滞（AVB）,概念,定义,分度,极少数迷走张力增高,多见于器质性心脏病,药物中毒,电解质紊乱,甲减,不完全AVB,病因,度AVB,1度AVB无症状,度AVB,心悸，心搏脱漏感,听诊第一心音减弱可出现心音脱漏,型,常有心悸易发展为三度AVB,听诊第一心音正常可出现心音脱漏,症状：疲乏、晕厥、心绞痛、心力衰
16、竭,常发生阿-斯综合征,听诊S1强弱不等，可闻大炮音，HR：20-40次/分，BP降低,型,临床表现,ECG特点,ECG特点,传导比例常呈3:2、5:4,ECG特点,常呈2:1、3:2传导,ECG特点,病因治疗,心率慢有症状,阿托品,异丙肾上腺素,心率40次/分,阿斯发作,首选安装起搏器,治疗要点,心律失常病人的护理,护理评估,心律失常的主要因素,明确心律失常的类型,找出主要护理问题,常用护理诊断、措施,1、活动无耐力与心律失常致心排血量减少有关（1）休息：有症状卧床休息，避免左侧卧位，心理的安慰情绪稳定（2）吸氧：2-4L/min（3）制定活动计划,（4）用药护理 口服药应按时按量服用，静脉
17、注射药物(如普罗帕酮、维拉帕米)时速度应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行,必要时监测ECG1)利多卡因:神经系统毒性反应:嗜睡、眩晕、感觉异常、视物不清，重者可有谵妄、昏迷 心血管不良反应:窦房结抑制、传导阻滞、低血压等,2)普罗帕酮 副作用较小 可有胃肠道反应和神经系统:眩晕、眼闪光,个别出现手指震颤、窦停、AVB和低血压，可加重心衰、支气管痉挛 3)普萘洛尔 低血压、心动过缓、心衰,哮喘与慢性阻塞性肺病禁用，糖尿病可能引起低血糖、乏力,4)胺碘酮 肺纤维化是其最严重的不良反应,转氨酶升高、光过敏、角膜色素沉着，甲亢或减退，胃肠道反应如恶心、呕吐 心脏反应:心动过缓、AVB、QT间期延长尖端扭转
18、室速5)维拉帕米 负性肌力作用与延缓房室传导,偶有肝毒性，增加地高辛血浓度，低血压,快速房扑房颤,用药期间的护理,严重窦缓,窦性停搏,高度AVB,其他心律失常：发生在器质性心脏病引起明显血流动力学变化应及时处理。,室扑室颤,频发室早,室速,协助医师执行急救措施,立即非同步直流电除颤,立即心肺复苏,2、潜在并发症：心衰、猝死,猝死的护理：（1）严重的卧床、加强生活护理（2）心电监护：频发、多源、成对、RonT、度型、度AVB报告，协助处理（3）建立V通道，备好药物、除颤器、起搏器（4）密切观察：P、R、BP、HR、意识，一旦意识丧失、抽搐、大A搏动消失，立即抢救叩击、按压、人工呼吸、电复律、配合
19、临时起搏心脏,其他护理诊断 1焦虑 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关 2潜在并发症 心力衰竭 3有受伤的危险 与心律失常引起晕厥有关,保健指导,1向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识 2注意休息与睡眠、乐观、戒烟酒，避免刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐。避免劳累、情绪激动、感染3晕厥史的避免驾驶、高空作业等危险工作，头昏、黑朦时立即平卧,4大便通畅，心动过缓病人避免排便屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓5按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减量、停药或擅自改药。教病人观察药物疗效和不良反应，异常时及时就诊6教病人自测脉搏的方法，自我监测病情.反复发生严重心律失常，危及生命者，教会家属心肺复苏术,阵发性室上性心动过速的治疗 刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经）,房室交界性早搏心电表现 房室交界性早搏，QRS波群同室上；P 必逆行或不见，P-R小于点一二。,心房颤动心电表现 心房颤动P 无踪，小f波乱纷纷，三百五至六百次；P-R间期极不均，QRS 波群当正常，增宽合并差传导。,心房扑动心电表现 房扑不与房速同，等电位线P无踪，大F 波呈锯齿状；形态大小间隔匀 QRS 波群不增宽，F不均称不纯。,房性早搏心电表现 房早P 与窦P 异，P-R 三格至无级；代偿间歇多不全，可见房早未下传。,thank you,
