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1、营养评价的临床应用,2014年河北省第四届临床营养年会 205,河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）二O一四年八月,临床营养,病人营养状况的优劣直接关系着临床治疗的效果及疾病的转归，已经被临床医学认识和重视。美国曾对住院死亡病人的死因进行调查，发现约有1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于营养不良。也就是说，在死亡的病人中，有1/3的人是有可能挽救的。这一报道，曾经震动了医学界，随着营养与疾病关系的深入研究，人们发现，完全饥饿状态下，只要病人体重在1个月内减少20%，无论原发病是什么，单纯重度营养不良就可导致衰竭死亡。住院病人常见的营养问题是营养不良。住院病人营养不良发生率高、知晓率低、
2、早治疗率低、科学选择营养治疗方法差。,临床营养学内容,基本饮食 肠内营养+治疗饮食 流质饮食 临床（EN）管喂饮食+混合奶 营养（肠内营养支持）非要素饮食 肠外营养中心静脉营养 要素饮食（PN）周围静脉营养,河北省三级医院临床营养质量控制标准化（试行）,营养评价的定义,营养评价是指对机体营养状况达标程度的客观评判。机体的营养状况直接关系临床治疗效果及疾病转归。因此，对于住院病人进行全面系统的营养评价是非常重要的。住院病人的营养治疗应首先从正确的营养评价开始。营养评价常用指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。,护理评估,营养风险筛查,营养治疗,3、营养风险评价法（NRS 20
3、02）,基本概念营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。包括营养不足和营养过剩。营养不足：通常指蛋白质能量营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状和体征。营养过剩：超重BMI小于27.9，肥胖BMI28.,NRS2002,首次营养筛查：是否BMI20.5？近3个月是否有体重下降？过去一周是否有摄食减少？是否有严重疾病（如需ICU治疗）？如果有任何一项为“是”，就进入第二次筛查，如果全部答“否”，则每周重复筛查一次。,营养风险初筛表（NRS 2002）,评分一：营养状态受损程度,评分二：疾病的严重程度,NRS2002第二
4、次营养筛查,评分二：疾病的严重程度NRS2002对于疾病的严重程度的定义*1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，病人虚弱但不需卧床。蛋白质需求量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需求量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在ICU病房中靠机械通气支持，蛋白质需求量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养要以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。*根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定,NRS2002第二次营养筛查,评分三：年龄年龄：70岁者：1分年龄：70岁者：0分总评分=评分一+评分二+评分三总评分3分：患者处于营养
5、风险，制定营养干预计划总分值3分：每周复查营养风险筛查,NRS2002第二次营养筛查,不宜采用NRS2002的患者：神志不清，无法站立，有明显腹水，胸水等不能获得BMI的患者。可采用以下两种方法计算营养风险发生率：血清白蛋白替代（AIb）替代：以AIb30g/L计3分不采用AIb作为替代指标，将不宜采用NRS的患者排除后计算营养风险发生率,NRS2002应用,蒋朱明：我国东、中西大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查采用定点连续抽样法，对2005年3月2006年4月在中国13个大城市19所三级甲等医院6个专科（神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普通外科、胸外科
6、）的住院患者进行调查。入选标准：住院不满1天，需急诊手术、不同意参加本调查。收集数据完整的病例15215例，其中15098例（99。2%）能够采用。NRS2002方法。,营养不足与营养风险发生情况 科室 营养不足有营养风险 无营养风险呼吸内科 2572 343(13.3%）937(36.4）1635(63.3%)神经内科 2740 116(4.2%)1004(36.6%)1376(63.4%)肾脏内科 2312 325(14.1%)590(25.5%)1722(74.5%)消化内科 2526 429(17.0%)1130(44.7%)1396(55.3%)普通外科 2817 329(11.7%
7、)955(33.9%)162(66.1%)心胸外科 2131 263(12.3%)751(35.2%)1380(64.8%)合计 15098 1805(12.0%)5367(35.5%)9731(64.5%),NRS2002应用,营养支持应用情况分析在NRS3分明显营养风险的患者中,有15.3%的患者应用了营养支持,其中普通外科和消化内科比例较高.在NRS3分有营养风险的患者中,只有32.7%的患者接受了营养支持,其中肾脏内科号神经内科应用率低于15%.,我国标准化临床营养工作流程,患者入院进行营养筛查与评估,营养风险/营养不良程度,营养治疗：个体化方案,营养治疗效果评价,患者出院营养门诊随访
8、,营养诊断,营养监测,营养正常,医院临床营养诊疗流程的标准,入院,营养筛查,营养评估,制定营养计划,实施营养（营养治疗；PN；EN）,营养地点评估,患者监测,出院计划,营养支持停止,重新评估计划更新,无营养风险，需复查,需住院治疗,有营养风险,状况变化,无需再住院,达到营养目的,一、膳食调查与评价,1.饮食习惯：1）平时饮食口味、喜好的 烹制方法、饮食规律；2）食物的偏好、拒食食物；3）工作性质对饮食规律、习惯的影响；4）在外就餐习惯、性质。2.平时食物摄入量1）各类食物摄入量：记账法、回忆法（3天）2）餐次、各餐进食量、饮酒、饮料3）患病前后食物摄入习惯的变化,3.是否接受过有关疾病和营养知
9、识的宣教；4.接受营养治疗的能力、观念和经济能力；方法：1.面对面2.问卷,二、人体测量,1、体重：是营养评价最重要、最简单可行的检查指标。2、临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。理想体重（kg)=身高-105,（3）评价：,实际体重在理想体重波动10%正常实际体重高于理想体重10%20%超重实际体重高于理想体重20%30%肥胖实际体重超过理想体重30%严重肥胖实际体重低于理想体重10%20%消瘦实际体重高于理想体重20%以上 营养不良,(2)体重变化评价表,2、体重指数（BMI）,BMI（kg/）=体重（kg）/身高（）,三、实验室检查,1
10、.应用范围可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状况和 免疫功能；2.应用价值：可及时发现营养不良；可区别营养不良的 类型；可提供客观的营养评价指标，不受主观因素影响；可确定哪种营养素缺乏；3.检查内容：血液浓度、血液及尿液营养代谢产物浓度、各种与营养代谢有关的 酶、头发和指甲中营养素含量等4.实验室检查总的应用意义是反映体内蛋白储备或亏损的严重程度。,实验室检查指标,1.血清总蛋白 1)营养不良早期总蛋白变化不明显，随病情持续加重而 下降，主要是白蛋白减少；2)总蛋白正常不能排除营养不良存在。2.血清白蛋白 1）白蛋白降低说明蛋白质摄入不足已有相当时间，并且机体调节机能已减弱，已进入慢性
11、营养不良；2）急性蛋白质丢失或几天蛋白质摄入不足，白蛋白可正常；3）短期临床营养治疗的效果评价不宜用白蛋白指标；3.前白蛋白4.运铁蛋白5.视黄醇结合蛋白6.免疫功能测定,四、综合评定,1、主观全面评定(SGA)是加拿大学者1987年提出的临床营养评价方法。特点：是以详细的病史与临床检查为基础，省略了实验室检查。理论基础：是如果身体组成改变，会导致进食与消化吸收的改变，以及肌肉的消耗和身体功能及能力的改变。,MNA评分分级标准：MNA大于等于24表示营养状况良好。17 MNA23.5表示存在营养不良的危险。MNA17表示营养不良。由于年龄和营养不良均为手术的危险因素，故在国外MNA评分已被应用于老年患者术前的营养评估。,营养评价临床应用的意义,1.营养评价是对病人营养状况的客观反映；2.营养评价可区分营养不良的类型和发生原因；3.营养评价可对病人发生并发症危险性进行预测；4.为临床营养支持提供依据，评估营养治疗效果。,临床营养科研：护理营养科研，基金支持，希望更多的年轻人参加。营养师学习提高临床护理质量，丰富知识。受益终身！WWWXTYINGYANGcom,
