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1、第十八章重点人群的全科医疗服务,内容提要,第一节 全科医疗与重点人群保健 第二节 社区妇女保健和计划生育指导第三节 社区儿童保健第四节 社区老年保健,第一节 全科医疗与重点人群保健 General medicine&key crowd health care,一、社区卫生服务中的重点人群,1.重点人群定义 是指在社区中具有特殊的生理、心理特点或处于一定的特殊环境中、容易受到各种有害因素的作用、患病率较高的人群 也称特殊人群或脆弱人群 是医疗预防工作的重点人群,2、重点人群的界定1）以性别界定：女性2）以年龄界定：儿童和老年人3）以职业界定：特定工种（劳动保护）4）以患者群界定：主要慢性病患者5
2、）以心态或社会情境界定：在社会转变时期经历 生活巨变、承受多种压力的人，为精神心理卫 生的重点干预人群,3、社区卫生服务的中心目标 为基层全体民众服务，解决和改善其服务人群的主要健康问题（包括危险和压力）强调：合理区分一个社区中不同的重点人群,二、全科医疗与重点人群保健,采取哪些策略以便主动做好重点人群保健？1.个体-群体结合：措施：通过个体发现其背后的群体问题 加深对社区人群整体情况的了解 提供有针对性的问题与生动的健康教育素材 主动发现群体问题 保持对群体问题的敏感性 目标：社区中人人关心健康、保护健康的氛围，提 高个人健康照顾的效率和质量,2.完善现行保健工作 从经济、人力、干预力度等方
3、面切入重点关注：妇女保健中的绝经期问题 儿童保健中的心理行为评价与干预问题、青少年 不良行为问题 老年人的孤独与需要家庭护理问题,3.强化社区参与1)社区参与是社区全科医疗成功实施的关键之一2)健全社区医疗服务机构：如卫生服务中心、慢 性病院、护理院、养老院、善终服务院、托儿（老）所、助残机构、营养餐厅等3)健全社区生活质量服务：如营养咨询、心理咨 询、家庭护理、送餐服务、环境改良服务等4)其他的社区机构：如各种志愿者组织、市民学 校、病人俱乐部5)健全社区的体育和娱乐设施,4.建设合作团队1)重点人群保健仅靠全科医生是不够的2)相关合作团队：涉及预防、教育、康复、心理、营养、环境、劳动保护等
4、,第二节 社区妇女保健和计划生育指导 General medicine&key crowd health care,概 述,1.妇女是指15岁以上的女性2.妇女保健是妇幼卫生工作的重要组成部分3.针对女性一生不同时期生理和心理特点，以预防保 健为中心，保健和临床结合，收集有关影响妇女健 康的各种高危因素的信息，并进行分析、研究，采 取对策。降低妇女因生育、节育或生殖功能紊乱而 引起的发病率、伤残率和死亡率，提高其身心健康4.包括：女童期/青春期/围婚期/围生期/围绝经期/生殖调节期的保健,一、妇女各生殖阶段分期,1.女童期：指从新生儿期到青春期（通常为婴儿期 到10岁）的阶段。包括：婴儿期（出
5、生到1周岁 前）、幼儿期（1-2岁）、学龄前期（3-5岁）、学龄期（6-10岁）2.青春期：10-19岁末（WHO）。先后经历月经初潮、性器官和第二性征发育、性腺接近成熟等变化3.孕产期：包括孕前期、妊娠期、分娩期、产褥期4.围绝经期：出现卵巢功能减退表现至绝经后1年 内，为女性必经之路，不是性激素紊乱的疾病,二、妇女不同时期的生理和心理特点,1.青春期1）生理特点：性器官和第二性征发育，生长加速，出现月经，具有繁殖后代能力2）心理特点：多种负面情绪，不稳定2.孕产期1）生理特点：变化较大2）心理问题：焦虑和抑郁状态3.围绝经期1）生理特点：卵巢功能减退的相关表现2）心理特点：精神状态的改变、
6、围绝经期综合征,三、社区妇女的保健与计划生育指导,（一）妇女各阶段的保健重点1.青春期1)特点：迅速的体格生长与身心发育，与心理成熟不符合 性成熟与开始性活动 缺乏对健康选择的知识和技能，考虑问题不长远 开始的行为可能成为终生的习惯而致病2)健康问题：营养/精神卫生/性/生殖健康/物质滥用,3)保健内容 自我保健：加强健康教育，了解生理及心理特 点，培养良好的个人生活习惯，劳逸结合 营养指导：营养成分搭配，摄入足够的热量，定 时用餐 心理卫生指导：培养健康的心理、健全的性格、积极乐观的心态，鼓励适量体育锻炼 卫生指导：正确认识月经期的生理现象，注意经 期卫生及护理 性教育：性生理/性心理/性道
7、德/性疾病教育,1）健康教育：提供其自我保健能力，家庭参与2）早孕保健：“三早”，避孕药物等的不良影响3）产前检查：孕12周前1次，孕20-36周检查3-5次，以后每周1次至分娩。提高产检质量4）高危妊娠筛查、监护及管理5）产日保健：规范产程观察及处理，提高接产质量6）新生儿保健：母乳喂养、消毒隔离、严密观察7）产褥期保健：防产褥感染，产后访视，疫苗接种8）建立孕产妇死亡及围生儿死亡评审制度,2.孕产期保健,3.围绝经期保健,1）健康教育 掌握相关卫生保健知识，消除顾虑，培养积极心 态，鼓励参与社会活动及人际交往；饮食得当，生活规律；坚持锻炼，家庭支持2）围绝经期综合征的医疗照顾A.非激素类药
8、物治疗：轻者适合B.HRT：有指征使用 禁忌症：恶性肿瘤/雌激素依赖性疾病/严重肝肾 功能不良/胆结石/脑血管意外/严重乳腺增生症,（二）妇女社区保健措施,1.建立健全社区妇幼保健网2.开展社区调查3.提供社区妇女保健服务4.建立非政府支持组织5.在全科诊疗中注重妇女保健1）强化妇女保健意识2）提高妇女各期常见病诊疗能力3）熟悉必要的筛检咨询项目及内容4）熟悉特定疾病诊治,（三）妇女的生育期保健与计划生育,1.节育期保健内容1）节育方法咨询、指导与服务 做好节育方法的知情选择 针对不同生育期女性的节育方法选择 节育技术服务和质量管理2）健康教育3）节育期保健系统管理 计划生育手术并发症的管理
9、节育期保健人员的培训、质量管理及效果评估 统计数据的分析、整理和交流 专项档案记录,2.女性常用节育方法的适应证,1）宫内节育器（IUD）A.机理：使子宫内膜产生无菌性炎症反应不利精 子生存及受精卵着床B.适应证：要求放置IUD而无禁忌证的育龄妇女C.禁忌证 月经过多或过频或不规则阴道流血 生殖道急性、慢性炎症 生殖器官肿瘤或畸形 宫颈口过松、宫颈陈旧性重度裂伤、子宫脱垂 贫血、严重全身性疾病,2）甾体激素避孕药A.机理：抑制排卵、改变子宫内膜不利孕卵着床 改变宫颈黏液性状不利精子进入宫腔B.成分：人工合成的E+P合剂、P制剂C.作用时效：短效、长效、速效D.适应证：育龄健康妇女E.禁忌证：严
10、重心血管疾病/血液病/血栓性疾病/急慢性肝炎及肾炎/内分泌疾病/子宫及乳房良恶 性肿瘤/哺乳期或产后6月内/月经过稀/45岁/精神病患者(35岁吸烟妇女不宜长期使用）,2.女性常用节育方法的适应证,3）紧急避孕法A.仅适用于无保护性交后妇女 如：未及时采取避孕措施、避孕套滑脱或破裂、被强暴后B.药物：毓婷（左炔诺酮）、米非司酮C.用法：性交后72h内服用任一种药物1片，12h后 再服1片D.不能作为长期的避孕方法,3.避孕失败的补救措施,1）人工流产A.适应证：妊娠14周以内者B.禁忌证：生殖道炎症/各种疾病急性期/身体不能 耐受手术/体温超过37.5C.术后注意：休息2周，禁盆浴及性生活1月
11、，出现 阴道流血多及腹痛激烈随诊2）药物流产A.适应证：妊娠7-8周以内，惧怕手术，多次宫腔操 作史、手术较困难或危险较大者B.禁忌证：青光眼/哮喘/心肌病C.缺点：有失败的可能，仍需手术流产D.药物：米非司酮+米索前列醇E.风险：大出血、残留、感染,3）中期引产A.适应证：妊娠12-27周者B.禁忌证：同人工流产或药物流产C.以下需转专科医院治疗 出血时间长、阴道分泌物异味、下腹痛、发热 不能除外宫腔组织残留或感染 出现闭经、宫腔粘连或再次怀孕,3.避孕失败的补救措施,4.女性绝育术,1）定义：通过阻断输卵管以实现长期不育2）适应证：自愿接受绝育手术且无禁忌证的女性3）禁忌证：各种疾病急性期
12、/全身状况不能耐受手术/腹部皮肤 感染/患急慢性盆腔炎者/患严重的神经症/24h内2 次体温37.54）主要方法：经腹部小切口输卵管结扎术 腹腔镜输卵管上夹或套扎术5）手术时间：经净后3-7日内、人工流产后即刻、分 娩及中期引产24h后、自然流产行经后6）并发症：盆腔淤血综合征、切口感染、PID、脏器 损伤、精神症状.,5.育龄夫妇不同时期节育方法选择,1）新婚夫妇：短效避孕药、避孕套、阴道隔膜2）产后、哺乳期：IUD、皮下埋植剂、长效避孕针、屏障避 孕法3）生育后阶段：IUD、避孕药、皮下埋植剂、屏障避孕法4）围绝经期：IUD至绝经后6月-1年取出，屏障避孕法等5）分居夫妇：探亲避孕药、短效
13、避孕药、屏障避孕法6）不同健康状况人群 经量过多、周期不规则、痛经：短效避孕药、曼月乐 子宫或乳腺肿块：孕激素制剂避孕药 内科疾患者：屏障避孕法、自然避孕法、绝育术、IUD 生殖道炎症、PID：屏障避孕法、避孕药.,第三节 社区儿童保健 General medicine&key crowd health care,一、儿童生理、心理和社会特点及健康问题,1.儿童期分期1）胎儿期：妊娠期不良因素的影响2）新生儿期：出生至28天内。发病率、死亡率高，易发生产伤、感染、窒息、畸形、死亡等3）婴儿期：出生至1周岁。生长最迅速。对高热、毒素等抵抗力低，易发生抽搐、呕吐、腹泻、呼 吸道感染，死亡率较高4）
14、幼儿期：1周岁-3周岁。意外及事故、营养不良5）学龄前期：3周岁-6/7岁，寄生虫病、行为异常6）学龄期：6-7岁到12-13岁。近视、龋齿,二、儿童期各阶段的保健重点,1.胎儿期：孕母保健为重点2.新生儿期：强调护理，合理喂养、保暖及防感染3.婴儿期：通畅母乳喂养、科学育儿4.幼儿期：做好生长发育监测、防止意外及事故、防止营养不良及感染、断乳、弱视及斜视5.学龄前期：培养良好的道德品质和生活习惯，防 治肾炎及风湿热，视力筛查和矫正6.学龄期：保证营养，好的学习生活环境及习惯，体育锻炼，预防疾病及意外，健康人格的塑造,1.对象：7岁内儿童，重点是新生儿、3岁内婴幼儿2.在城市以街道或居委会为单
15、位，由辖区医疗保健机构承担。在农村依靠二级妇幼保健网络，实行分级分级分工负责制3.其他保健系统管理措施1）在医院儿童保健科建立儿童保健卡2）开展新生儿访视3）定期健康体检4）生长发育监测：小儿生长发育监测图5）体弱儿的管理：包括低体重儿、早产儿、弱智儿、佝偻病 活动期、II度以上营养不良、中度以上缺铁性贫血、反复 感染、先心病、先天畸形、遗传代谢病6）健康教育,三、儿童期保健系统管理,1.儿童疾病诊疗：为重点内容，具诊疗及急救技能2.有针对性的预防保健 免疫接种疫苗（表3-18-1,Page 252)3.主动发现个案,四、全科医疗中的儿童保健,第四节 社区老年保健 General medici
16、ne&key crowd health care,一、老年、老龄化与健康老龄化的概念,1.老年的界定 标准不统一：60岁（WHO）我国：45-59岁（老年前期，中老年人）60-79岁（老年期，老年人）80岁以上（高龄期，高龄老人）90岁以上（长寿期，长寿老人）,2.老龄化的概念,1.我国老龄化体征1）老年人口规模巨大，老龄化发展迅速2）地区发展不平衡，城乡倒置 由东向西的区域梯次体征、农村高于城镇 东部沿海经济发达区明显快于西部地区 3）女性老年人口多于男性4）人口老龄化速度大于社会发展速度2.全科医疗面临的新课题 提高老年人生活质量、健全老年卫生保健康复体 系、政府关怀落实到人.,3.健康老
17、龄化（healthy aging）,1）1992年联合国第47届大会提出2）强调：长寿和健康并存，生存的质和量统一，将 此作为全社会的奋斗目标3）外延：包括老年人的个体健康、整体健康、老龄 化社会人文环境的健康,二、老年人生理和心理特征及健康问题,1.老年人生理特征1）体表外形改变：白发、脱发、皮肤皱纹增多、皮 肤弹性下降2）体内脏器改变：器官萎缩、功能下降，机体调节 控制作用下降3）全身各系统改变：不可逆转的退行性变，免疫能 力下降，易患各类感染性疾病及恶性肿瘤2.老年人心理特征1）一般表现：感知觉下降、智力衰退、记忆思维能 力下降、人格特征和情感改变2）精神行为障碍、人格丧失、异常行为,3
18、.老年期患病特点,1）临床症状不典型2）老年人整体反应力低下，主观感觉与客观体征不一致，易误诊3）发病隐匿，发展迅速4）多器官功能衰竭及危象5）治愈率低，死亡率增加6）多种疾病共存,4.老年人的主要健康问题,1）约70%同时患有2种或以上疾病2）主要集中在常见慢性病及其急性合并症3）常见慢性病及健康问题 骨关节病变、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病 伤害与意外事故不良影响、慢性肝病及肝硬化、眩晕、视 力障碍、白内障、尿失禁、静脉曲张、慢性肺部病变、痔 疮、便秘、帕金森征、抑郁症、痴呆、皮肤病.4）常患的急性问题：脑卒中、急性心梗、急腹症、流感、肺 炎、伤害与意外事故、骨折、腹泻5）易发生跌倒、药物不良反应、功能老化等,三、全科医疗中的老年保健,1.开展社区老年综合功能评估 老年综合健康功能评估（CFA）是从躯体、精神、社会心理、自理能力等多个维度测量老年人整体 健康功能水平的方法2.健康教育及健康检查3.日常活动管理：饮食/排便/排尿/控制体重4.医疗服务5.护理与康复服务6.心理健康服务7.临终关怀服务,四、老年人社区保健的主要措施,1.建立健全老年社区保健网2.建立健全老年人健康档案3.开展社区老年人的系统管理工作4.建立社区非政府支持组织,
