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1、浙江医院 金宏义教授,心源性猝死的诊治进展,猝死的定义,猝死是指一个平时外观健康，或病情已基本稳定的患者突然发生“意想不到，非人为的”自然死亡(排除自杀、他杀、中毒、过敏、外伤引起的死亡)，大多数猝死发生在瞬间至一小时内，很少超过六小时。,近30年来对于猝死的时间范围定义的变化：,1969年世界卫生组织，国际心脏病学会界定猝死时间是“从发病至死亡在24小时以内”。1979年世界卫生组织又修改为“出现症状至死亡在6小时内”。同年美国Lown等认为所谓心源性猝死多数在症状出现后l小时内死亡，但仍有少数学者认为124小时内突然死亡也是猝死。,1996年Mayo Clinic的Osborn提出一个分类
2、：1、Very sudden death暴死，出现症状后1小时内死亡。2、Sudden death猝死，出现症状在124小时内死亡。3、Non Sudden death非猝死，出现症状24小时后死亡。,还有将猝死分为：1、Instant Death顷刻死亡。病人在发病后数秒，数分钟内死亡，这在心源性猝死中颇为常见。2、Sudden death猝死，即病人在发病后数小时死亡。但是美国Simpson认为猝死所界定时间的意义并不大，关键的是“突然”和“意想不到”的死亡是主要的，猝死的病人在平时并无引起自身或别人值得注意的症状，或仅有一些非特异性症状，一发病即死亡。,文献资料如：Romo报导一组猝死病
3、例共1267例，50在小时内死亡。Corday报导一组猝死病例，4在30秒内死亡，33在小时内死亡。北京宣武医院报导202例猝死，62.5%在一小时内死亡。多数病人无前兆。,因为外表健康，或且从来未看过病，或且仍从事日常工作，由于死亡过于“突然”，有的家属不理解，思想没有准备，经常会引起医疗纠纷。所以对所有心脏病人家属必须事先作好宣传解释工作，对病人服务周到，治疗护理不能疏忽，对有猝死可能病人提高警惕，并提高心脑肺复苏水平，对此类病人猝死后要动员作尸检，以提高猝死病因研究水平。,猝死的病因心性猝死与下列心脏基本病变有关,冠心病动脉粥样硬化梅毒冠A风湿血管炎先天性畸形冠A动脉,瓣膜病二尖瓣脱垂主
4、动脉瓣狭窄QT延长原发性 先天性畸形药物性,代谢异常高钾低钾高钙低钙儿茶酚胺增加,先天性心脏病原发性肺A高压法乐氏四联症先天性房室传导阻滞Ebstein畸形,心肌炎或心肌病原发性 肥厚型心脏病9025岁 6718岁感染性淀粉样变肌萎缩性致心律失常右心室发育不良,药物性抗心律失常药抗抑郁药心脏性肿瘤原发继发心脏Cardiac ganglionitisWPW综合征无器质性心脏病,猝死原因除心性外还有其他原因：1、心脏：冠心病、阿斯综合征、二尖瓣狭窄、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂。原发性心肌病、原发性肺动脉高压、急性心肌炎、心包炎、急性心包填塞。冠状动脉血栓形成。原发性QT延长综合征、先天
5、性心脏病、风湿性心脏病、高血压心脏病、WPW综合征、SBE、冠状动脉栓塞、SSS综合征、先天性冠状动脉异常。,2、肺部：窒息(异物堵塞咽喉引起窒息)肺心病(急、慢)肺炎、哮喘持续状态。3、中枢神经系统疾病：脑出血、蜘蛛膜下腔出血、脑炎。4、胃肠道疾病：胃肠道出血、腹膜炎、急性胰腺炎。5、心外：主动脉瘤(夹层或破裂)严重内外出血。6、其它：婴儿猝死综合征，羊水栓塞、原因不明等。,在猝死病因中以心脏性猝死最为常见，而心源性猝死中又以冠心病多见，约占心性猝死中的2590%左右。国内在80年代曾报导379例猝死尸检资料其中冠心病仅死因54.35%,其次为心肌炎占12.2%,风心6.86%，心肌病6.6
6、%，主动脉破裂1.58%，克山病1.32%，值得注意的是在早年猝死中梅毒性心脏病占12.93%。,在心性猝死病因中近年来有下列进展：1、冠心病猝死急剧增加，由于我国高血压患病率不断增加，吸烟者约3亿人加上高脂肪饮食，近年冠心病患者急剧增加，且发病年龄也有年轻化倾向。2、近年来发现病毒性心肌炎发病率有所增加，也可引起各种心律失常或传导阻滞，其中部分病人临床症状不典型，或较隐匿，有的可发生猝死。3、由于抗心律失常药物的应用，有的可增加猝死率，常见的A类奎尼丁、C类英卡胺、氟卡胺、心律平等如应用不当也可引起猝死。另据报导有一些抗抑郁药应用不当也可以增加猝死发生率(主要是QT间期延长),4、婴幼儿猝死
7、：近年资料有认为与遗传有关，Mayo Clinic资料，在婴儿猝死中，急性心肌炎占1721%引入注目，还有不少文献研究报导认为与婴儿睡眠时体位有关.。5、年青人猝死：有报导20岁以下年青猝死，其中心肌炎较常见，其次为肥厚型心肌病与右室心肌病，而冠脉病变主要是冠脉畸形。,另外有一组病人1991年后曾在东南亚泰国发现年青人常在睡眠中死去，心电图有RBBB+V1V3。ST段抬高特征即所谓Brugada综合征，近年研究，该病在泰国每年有2万余人死亡，常有家族性倾向，近年研究与基因突变有关(钠通道基因)，美国Nademanee曾对这一类病人16例进行，心腔心电生理检查，发现Brugdda综合征，希氏束一
8、浦顷野纤维传导时间延长平均为6311MS，正常组为496MS，另外Brugada综合征92晚电位可阳性，93%可诱发室颤，而正常组仅11可诱发。也有人认为所谓Brugada综合征，实际上为一种右室心肌病或右室致心律失常心肌病。,还有年青运动员猝死，有研究与直接碰撞左胸壁有关，其他还有心肌病，冠脉畸形、二尖瓣脱垂等，近年来所谓“心肌桥”有认为也是死亡病因之。,1998年加拿大Yetman报导36例经过冠脉造影，发现有28有“心肌桥”存在，有心肌桥存在病人：,还有年青人常有原发性QT延长综合征，目前已查出系属常染色体遗传病，已知致病基因突变有四种。,中青年运动员猝死：1998年德国Raschda根
9、据保险公司健康资料，发现运动员猝死并不少见，在登记资料中有2374例猝死发生于70种运动中，其中：男2255人，女119人，60%运动员获得各种荣誉。,不同运动种类死亡人数：,平均死亡率年龄 男性 47.5岁 女 47.9岁,运动员达到定年龄并不适应作太激烈运动，所谓“生命在于运动”还有定局限性，人的长寿健康应该是综合心理、空气、水、营养、环境、运动等因素外，遗传囚素也很重要。,1996年美国Maron报导32年中参加马拉松比赛(赛程41860米)跑完全程有215413人，年龄平均37岁，82为男性，其中4例发生猝死(3男1女)发生率为0.510万或0.002，有4例猝死(3男1女)，女性19
10、岁主要是冠脉畸形，其中三例男性均有冠心病，二例死于途中，一例死于跑完终点15分后，均有冠脉23支病变。,猝死的流行病学猝死为常见病，国外如美国在70年代，每年死于猝死约60万人年，经过二十余年努力防治，猝死发生率已有下降，大约每年有4045万人约占冠心病死亡的50，非外伤性死亡的30，是20一60岁人群中主要死因，猝死在欧洲英德、北欧等国也较多，心脏性猝死占猝死4566而在日本则不及50在日本心性猝死每年超过三万人，约为交通事故死亡的三倍，东南亚的泰国在其东北部每年猝死达2.5 万4万左右即所谓Brugada综合征。国内猝死也有逐渐增加趋势，心性猝死也占首位，一般北方高于南方，与我国高血压病冠
11、心病：北方高于南方相一致。,性别与猝死：多数报导男多于女，国内资料为34：1，个别报导为10：1。年龄与猝死：猝死随年龄增加而增加，有人报导猝死有二个高峰，是出生后至1岁左右，二是35岁至70岁，美国资料45岁后每10年增加1倍，日本资料35岁以下猝死发生率为710万人口，5054岁为50.4/10万人口，60岁以上79410万人口。国内资料男5560岁，女6570岁发生率最高。,流行病学调查,猝死发生的时间：根据美国Framingham资料随访38年，猝死每日06h最少，710AM为第一高峰，1620PM为第二高峰，认为与：(1)生活、工作紧张有关(2)由于“压力”交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌
12、增加。(3)纤溶下降，血小板集聚增加。(4)冠脉张力增加，易诱发冠脉痉挛，(5)斑块易破裂，心肌易诱发缺血，诱致心律失常有关。猝死(从发病至死亡)时间：Romo报导1267例，死于15分钟内40%，死于一小时内53%。Spain报导 死于一小时内90国内会议资料 死于一小时内70%,猝死的地点：根据许多猝死资料表明，发生在院外居多数，美国及我国资料死于院外或家中占7280左右，死于医院内仅一小部分，所以必须很好训练学生、店员、警察、消防人员，军队等使他们有一定的复苏常识，近年来研究猝死复苏成功与否与头几分钟关系密切，般十分钟后复苏即使心脏复跳，但大多数已脑死亡。猝死与季节：国内北京资料猝死于冬
13、天较多，以10月1月冬天居首位。日本Kawanula报导19891995年，196775雇员中猝死264例发生率为19.210万，最多为4月份，其次为2月份，6月份，每周发生在星期天最多，其次为星期六，看来即使在休闲期间也要注意生活有规则，不能过度酗酒与进行过于兴奋的娱乐。,国内资料大约有25死于睡眠中，大多数是死于日常活动如办公、吃饭、上厕、洗澡、下棋、看电视、乘车时发生。日本Kawamural994年报告221例猝死仅172发生在工作场所，而828%均发生在工作场所外。猝死与先兆症状：多数猝死病人无任何先兆表现，但日本Kawamula报导22l例猝死，有一部分有并不引起注意的先兆症状，其中
14、晕厥23例，全身不舒服21例，头痛16例，胸闷紧缩感10例。,猝死与活动,猝死与诱因：多数猝死在死亡前无任何诱因或可引起注意的症状，有部分资料认为有“情绪波动”史。美国Reich报导117例猝死，其中25例在过去24小时有情绪激动史，北京友谊医院报导104例猝死中有24有情绪激动史，临床上有部分病人在看足球或拳击电视时猝死，有的在家入报告喜讯或不幸信息时猝死。,高血压史 比血压正常 发生率高2倍冠心病史 比无冠心病史发生率高4倍肥胖者比 不肥胖者 高2倍吸烟者比 不吸烟者 高24倍高龄有室性早搏比无早搏者 高3倍平时少活动者比有活动者 高2倍运动过于激烈者猝死也增加此外有电解质失调，特别低钾、
15、低钙者、饱餐者有猝死家族史者，猝死危险性均增加,猝死的危险因素：,心脏性猝死发病因素主要是心电不稳定引起心律失常，主要是室速、室颤，其他还有窦性停搏或缓慢心室性心律，其机制：心电不稳定如整个心脏缺血，缺氧则在电学上仍处于相对稳定状态，如果仅局部心脏缺血，则心肌灌注良好区与缺血区氧张力、氢浓度、乳酸生成、钾外流均有差别，细胞内电位可出现坡级，容易引起折返运动，自主节律性增加，而动作电位幅度，除极速率下降，此时如有诱因触发，则易发生颤动。,四、猝死发病机制,急性心肌梗塞药物如洋地黄、奎尼丁、锑剂的毒副作用低钾、低镁、低钙、高钾时任何原因引起QT间期延长,Lown认为常见心电不稳定原因有：,室颤阈下
16、降 冠脉急性闭塞时室颤阈降低，一般在心梗发生后十分钟内室颤阈最低。所以在急性心肌梗死1小时内发生心室内颤动较24小时后高25倍。QT间期延长任何原因引起QT间期延长，此时如有在易损期有强刺激，可诱发心室颤动，近年来由于有长时间动态心电图监测发现虽然有RonT但并不发生室颤，所以除QT间期延长外尚有合并其他因素如刺激强度等相关。神经因素影响 中枢神经刺激可引发心室颤动已被确认，目前研究认为主要是交感神经影响较大，刺激交感神经可降低室颤阈值，而迷走神经仅系间接作用。,精神因素：近年来对精神因素对猝死影响极为重视 1997年Mittleman报导愤怒可引发心血管事件包括猝死，他将愤怒分为七级l级安静
17、 对外来刺激泰然处之2级很忙乱 但未与别人争吵3级已不高兴 尚未表露出来，或轻度争论4级中度争吵 声音已提高5级大声争吵 声音很大，紧握拳头6级极度愤怒 几乎失去控制，乱扔东西，伤害自己或别人7级完全失去控制 伤害自己或别人2级愤怒以上有害，5级以上常引发心血管事件,1998年Denollet将人的性格分为A、B、D三型：A型性格急躁，易激怒B型性格，较有耐心，与A型相反D型为抑郁性格，性情压抑，消极、易焦虑在87例急性心肌梗死病例中，21例发生心血管病事件，有13例死亡，主要均为A、D型性格病例，所以除病情轻重有关外，病人积极配合也是重要条件。,美国在数年前洛杉矶大地震时一日中即有9例心脏病
18、人猝死，Elliotl997年报导“应激与猝死”即在极度欢快，极度愤怒、急虑、无助、急躁病人均可刺激交感神经，使儿茶酚胺分泌增加，诱发严重心律紊乱有关。,如原发性QT延长综合征已确定致病基因突变有四个：一部分系SCN5A基因突变型(S型)这一组主要的钠通道离子不稳定，应用钠通道阻滞剂慢心律治疗QT、QTc可缩短，这一组多在安静或睡眠时发病，适合钠阻滞剂或起搏治疗。另部分系HERG基因突变型(H型)，常在情绪及体力应激下发生晕厥或心血管事件，可能与儿茶酚增加诱发室性心律失常有关也与钾通道功能失常有关，可应用阻滞剂治疗。,遗传因素：,另外有关Brugada综合征研究近年来也认为该病与钠通道基因突变
19、有关，阻滞剂与胺碘酮对猝死并不会有保护作用，应安置ICD起搏器。Jouvenl999年报导猝死与家族史相关,父母之一有猝死者 其子女猝死危险性高一倍,父母均有猝死者 其子女猝死危险性高九倍,猝死的心电图：由于心电图及动态心电图应用比较普及，对猝死时表现的心电图主要有四种类型：-心室颤动：心室颤动常有复杂室性早搏、室速、迅速转为室扑、室颤这一类型只在早期数分钟给予电击，最有希望获救。-窦性停搏：心电图呈直线，这一类型心电图有人认为多系猝死后期，获救机会少而难。-缓慢室性自身节律，也属猝死后期心电图，也难获救。,-心电机械分离：虽有心电图出现但无排血功能，如：(1)前负荷减少，见于心脏破裂或主动脉
20、瘤破裂。(2)后负荷过重，如大片肺梗塞(3)泵衰竭：大片心肌梗死(4)心得安及大剂量利多卡因输入有报导也可引起心电分离。这一类型难以复苏。美国Myerberg报导猝死352例，首次心电图分析室颤为62，室速7，缓慢心律窦停31,Bayes及Iseri报导133例院外猝死，室颤75缓慢心律窦停25，另有87例，室颤占84，缓慢心律16%。,至今还无十分明确可靠指标可以预测发生猝死，但近年来在这一方面研究也有一些进展。过去有关猝死预测指标-冠心病有频发室早最早是70年代Lown提出有关冠心病合并室早，如在四级以上猝死发生率增加，如有Lown三级室早，一年猝死发生率为39%；四级室早，一年猝死发生率
21、则高达375。近年来研究，单从室早级别预测发生室颤室速是不可靠的，更主要是在于在什么情况下发生的，是否有急性心肌梗死，心功能不全，有无吸烟，应激等其他综合因素来考虑。,心源性猝死的预测,-冠心病急性心肌梗死：冠心病患者有的病程很长，经临床诊断后有的病人十年、二十年或更长时间生活质量良好但一旦发生心肌梗死，则猝死发生率增加。如日本报导41个医院冠心病101-4人有急性心梗史，在急性期猝死发生率18(184人)年龄高，心功能差，仍然吸烟者，合并糖尿病者均为危险因素。-在病史中有猝死家族史，过去有心肌梗死，晕厥、或心功能不全史，应用抗心律失常药物，或抗抑郁症药物史，吸毒史者均系猝死危险因素。,-心电
22、图检查：由于猝死主要由于心电不稳定引起；所以在心电图万面研究较多，但是也有一定局限性；如心电图虽有轻度异常，如低电压、左室肥厚、左室高电压等猝死发生率极少，心电图虽有RBBB般猝死发生率很少，但如合并ViV2V3ST段抬高发生率极高，有时正常心电图也可发生猝死。,有关心电图异常与猝死有关报告综述如下：AMI合并复杂室早(1)AMI合并RonT(2)RonU(3)UT(4)T波异常：T波交替、T波M型(切迹)(5)ST段异常：墓牌状ST段、SMI(6)J波异常：巨大J波(7)运动负荷试验：ST段压低明显、SMI(8)动态心电图：有非阵发性室速、SMI实际上述心电图异常均有明确病因如急性心肌炎，急
23、性心肌梗死、低钾、高钾、电解质紊乱等。,近年来有关猝死预测研究方面有：1、心室晚电位阳性心室晚电位研究始于1978年，最早国外研究认为对猝死预测有一定价值，国内于1986年普遍开展，国内最大一组3000例分析：急性心肌梗死 心室晚电位阳性率36%AMI有室速者 心室晚电位阳性率7990心室晚电位持续一年以上心血管事件16心室晚电位阴性0835,但心室晚电位正常人也有1318阳性高血压、风心病、先心病也有28阳性，即敏感性高，但特异性不很高。国内外对心室晚电位报导很多，但还不十分一致。-有关心率变异HRV与心脏自主神经BRS研究。1998年意大利Schwartg通过大规模多中心(ATRAMI)对
24、急性心肌梗死1300例，认为猝死者QT离散度QTd或QTcd均延长，认为测HRV、BRS、自主神经平衡与猝死有关，同年Langa也报导239例AMI，随访654月平均28个月，有26例死亡，其中12例为猝死，他认为HRV，敏感性不高，但特异性尚好，他认为EF40，复杂室早与猝死有关。,-另有UCARE报导119例特异性室颤，他认为心室晚电位，电生理诱发多形室速，室颤，动态心电图及运动负荷试验记录到频发性多形室性心律失常与特发性室颤危险度关系均难下结论，但病史中有晕厥史，则可增加1.5倍危险度。总之对猝死预测的研究很多，但临床上仅供参考，有的有变化，但无猝死，有的无变化又发生猝死，还需要进一步研
25、究。,下列各种因素是心性猝死危险因素，其因素愈多，则危险性愈大1.AMI后复杂室性心律失常2.左室功能35%3.动态心电图有SMI、有复杂室性心律失常4.心室晚电位阳性特别是AMI后心功能心肌炎5.程序刺激诱发复杂性窦性心律失常6.心律变异50ms死亡率51.4%100ms 死亡率5.5%(7)BRS异常(8)QT延长(9)T波异常 T交替ST特异(10)Brugada综合征(11)综合因素，危险因素愈多，危险度,猝死预后不良，死亡率极高，影响猝死预后因素也很多发生的地点，在院内或院外周围有无人发现?病人的年龄、高龄者多有严重心血管病难复苏。病人有无心脏病，轻症或重症，其心功能好或差。猝死时心
26、律，窦停难复苏。是否立即复苏，十分钟后才复苏，胸外复苏成功率几乎为o，另外开胸进行胸内按摩效果优于胸外按摩。,猝死的预后,是否立即电转复，十分钟后电转复、复苏也难。电击后是否为窦性心律，心率是否100次分。病人是否有多种疾病。复苏是否规范积极也有关。心率低也难转复。*Liberttrson报导301例院外猝死，心电图示室速、室颤、66电转复成功，但以后其中49死于医院。*Mayerberg报导352例猝死，猝死时心电图为：室性心动过速 转复成功率88 室颤 转复成功率40 缓慢心律 转复成功率9,*Lsesi报导195例猝死，其中缓慢心律复苏率仅为23猝死复苏后其心功能恢复到I级仅为10左右。*另外猝死者复苏后因为多数有较明显器质性心脏病也经常复发。*Cobb报导146例经复苏成功者。一年死亡率为26，二年死亡率38，如合并心肌梗死，二年死亡率为14，如无合并心肌梗死者一年死亡率32，二年死亡率为43，与猝死后是否积极治疗有关，一般有过急性心肌梗死者治疗比较积极；无心肌梗死者常麻痹大意。,
