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1、乙型病毒性肝炎,Viral hepatitis B,一、危害与传播,全世界乙肝病毒感染的流行概况,我国HBV感染流行现状,我国是HBV感染的高流行区。我国HBV感染率概况为：抗HBc及或抗HBs阳性：60非感染人群：26慢性乙型肝炎：2表面抗原阳性的慢性无症状HBV携带者：10表面抗原阴性的慢性无症状HBV携带者：2,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,乙肝传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源。H
2、BV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。,传播途径,血液传播、（输血、血制品、医疗器械等）,日常生活（伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）,母婴 传播,性传播,乙肝病毒的传播途径主要有：,澄清对传播途径认识的误区,HBV并不经口途径传播。依据是：HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴
3、发流行。蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。,高危人群,母亲是HBV感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病病人血液透析病人医护人员,二、病因与临床,乙肝病毒的结构,外膜,核壳,负链DNA,正链DNA,HBV在肝细胞内的复制,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg 包膜,负链DNA,包裹后的前基因 mRNA,传染性HBV病毒颗粒,传染性HBV病毒颗粒,部分双链DNA,逆转录酶,DNA聚合酶,肝 细 胞,乙型肝炎的发病机理,乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认
4、，并发生反应。如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症 慢性乙肝如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感染病毒的肝细胞，病毒与人体“和平共处”乙肝病毒携带者,HBV感染者的可能转归,13岁 25-30岁 425岁 免疫系统 免疫系统 免疫功能低下 慢性 识别病毒 清除病毒 反复清除 乙肝幼年感染 免疫功能正常 肝纤维化 终生不识别 病毒清除 肝硬化 失代偿性肝硬化 肝癌 终生携带 e抗原/e抗体 无症状
5、 血清转换 无体征 产生s抗体,正常肝脏,肝炎病变肝脏,皮肤、巩膜黄染,蜘蛛痣,肝病面容,大量腹水,腹壁静脉曲张,脐疝,三、检查项目,肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶ALT)乙肝病毒感染标志物 HBV-DNA 两对半:抗原 抗体 外膜 HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白 HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白HBcAb 肝组织病理学检查,HBV感染者应该检查的项目,ALT的意义,谷丙转氨酶（ALT）主要存在于肝细胞中。当肝脏发生炎症、坏死时，ALT就会从肝细胞内大量释放入血，导致血清中ALT升高，因此ALT升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标。但是除了病毒性肝炎外，其它类型的肝炎或肝脏疾病，ALT
6、也会升高。,抗原 抗体外膜 HBsAg HBsAb核壳分泌蛋白 HBcAg HBcAb核壳结构蛋白 HBeAg HBeAb DNA HBV-DNA,病毒感染标志物,常规检测的HBV血清标志物的基本解释,HBsAg HBV感染，但未必是急性肝炎或者 慢性病变活动的病原。抗HBs 感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG被动免疫HBeAg 反映HBV复制，有病毒血症，血液高传染性抗HBe ALT持续正常者表示HBV低复制或不复制，HBsAg(+)血液低传染性。ALT波动者表示病毒变异。抗HBc 低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染。IgM抗HBc 高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现低滴度
7、。,HBV感染后血清学表现的基本解释,HBsAg 抗HBs 抗HBc IgM抗HBc 解 释 急性感染早期，少数 不出现抗HBc的慢性感染 急性感染 慢性感染 感染恢复 急性感染恢复过程中的窗口期 远期感染后或HBsAg(-)慢性HBV携带者 远期感染后、疫苗应答、或者近期HBIG注射,HBV-DNA的意义,DNA是基因，因此HBV-DNA是HBV的遗传物质，当HBV侵入肝细胞后，就会以HBV-DNA为模板，合成新的HBV颗粒并释放入血，故HBV-DNA是病毒复制的一个重要指标。,HBV,四、乙肝的治疗,肝组织病理学检查的意义,肝组织病理学检查是“金标准”：明确诊断 衡量肝脏炎症活动度 衡量纤
8、维化程度 决定治疗方案，预测药物疗效,对肝病而言肝组织学检查是比血清ALT 更灵敏而精确的指标,急性乙肝的治疗原则,早发现，早治疗，以对症、支持治疗为主充分休息，合理饮食，忌烟酒避免服用损害肝脏的药物避免病情发展成重症肝炎或慢性肝炎,慢性乙肝的治疗措施应包括：1.辅肝药物维生素类：维生素、促进肝解毒药：肝泰乐、硫酸锌、门冬氨酸钾镁、古拉定促进肝代谢药：肌甘、辅酶、降酶类药物：联苯双脂、降酶糖浆、垂盆草、五味子等促进蛋白合成：复方氨基酸胶囊、支链氨基酸等退黄类药物：熊去氧胆酸、茵桅黄、苦黄、思美泰（腺苷蛋氨酸）等,2.免疫调节剂日达仙、胸腺肽、苦参素等免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手
9、段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。中成药提取物：猪苓多糖，香菇多糖。,3.慢性肝炎的抗病毒治疗（是最重要的治疗）目的：最大限度的长期抑制病毒复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。一般适应证包括：(1)HBeAg 阳性者，HBV DNA 105 拷贝/m l;HBeAg阴性者，HBV DNA 104 拷贝/m l;(2)ALT 2ULN;如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN;(3)ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2。,H
10、BV携带者的处理原则,HBV携带者,有无明显的自觉症状,无症状,有症状,每3个月复查ALT是否正常,正常,升高,建议作肝组织病理学检查了解肝组织炎症分级程度,G2级,可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人定期复查ALT避免使用损害肝功能的药物劳逸结合，合理营养，忌烟酒家庭成员应注射疫苗,抗病毒治疗对症治疗,G1级,五、乙肝的预防,接种乙肝疫苗是预防乙肝的 最根本措施,接种对象：新生儿（WHO已建议将乙肝疫苗纳入计划免疫）其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成员，血液透析者，吸毒者、医务人员),管理传染源,加强对HBV携带者的管理，禁止献血，不宜从事托幼工作，注意个人卫生，
11、避免血及分泌物污染公用物品，不共用理发刀具、牙刷等日常生活用具。,切断传播途径,阻断母婴传播加强环境卫生和公共场所卫生避免日常生活接触传播防止性接触传播输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。防止经微量血传播的医源性感染医院管理,六、乙型肝炎的护理措施,隔离措施 乙型肝炎实施血液/体液隔离，病人症状、体征好转后可出院，再以家庭隔离方式隔离至HBsAg转阴。密切接触者应进行医学观察，乙型肝炎暂定为60日病情观察 密切观察生命体征，神志及精神状态。黄疸是否加重，有无出血倾向，出血的部位、量、颜色、次数。消化道症状有无改善，营养状况，肝、脾大小及质地变化，肝功能改
12、变，测量体重、腹围，观察大小便颜色、量等的变化。如黄疸出现后胃肠道症状反而加重，且出现进行性腹胀、鼓肠疑为重型肝炎时，应及时报告医生并给予处理。皮肤护理 黄疸型肝炎病人因胆盐刺激皮肤神经末梢引起瘙痒，影响休息和睡眠。应指导病人进行皮肤自我护理，减轻瘙痒，并避免皮肤损伤及感染，穿着布制柔软、宽松的内衣裤、勤换洗；保持床铺整洁、干燥，可用温水擦洗全身，不用刺激性肥皂及化妆品。瘙痒严重者可局部用止痒剂如炉干石洗剂。及时修剪指甲，避免搔抓防治皮肤破损。如已破损可涂龙胆紫，保持局部干燥，预防感染。,乙肝并发症的预防和护理,腹水观察病人有无心悸、呼吸困难、了解腹水消长情况，测量腹围每日1次，体重每周1次；
13、严重腹水病人应限制液体入量，并记录24小时出入量；腹水病人常有尾骶部浮肿，皮肤极易受压、受损和继发感染，应加强皮肤护理，预防褥疮和感染；酌情应用利尿剂，如双克、安体舒通、呋噻米、依他尼酸等，或输入白蛋白提高胶体渗透压后再给予利尿剂。观察药物的副作用，防止电解质紊乱，如长期使用双克、呋噻米、依他尼酸可以引起低血钾、低血钠，长期使用安体舒通可以引起高血钾等；严重腹水与呼吸困难的患者，配合医生行腹穿、放腹水。,乙肝并发症的预防和护理,肝性脑病 肝性脑病是重症肝炎的主要死亡原因，护理时应注意以下几点：避免各种肝性脑病的诱因，如上消化道出血、感染、大剂量利尿剂的使用、高蛋白质饮食、过度疲劳等；密切观察患
14、者的精神、神经症状，定期检查患者的瞳孔与血压变化，及时发现肝昏迷先兆；如发生昏迷则协助医生进行抢救并以相应的护理。,乙肝并发症的预防和护理,出血 重型肝炎由于肝细胞大量坏死，导致肝脏合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少，再加上DIC导致的凝血因子和血小板消耗，患者可因严重的出血而危及生命。护理时应注意以下几点：密切观察出血的表现，如注射部位有无大片瘀斑、牙龈出血、呕血、便血等，并观察生命体征、出血程度等；及时送检血常规、血型、血小板及凝血酶原时间等，并配血备用；嘱患者注意避免碰撞、损伤、不要用手挖鼻、不用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙等，刷牙后出血可改用涑口或棉棒擦洗，鼻出血可用.肾上腺素棉球压迫止血
15、或用吸收性明胶海棉填塞鼻道止血，注射后局部至少压迫分钟，以避免出血；若发生出血，按不同部位给以相应处理。,乙肝并发症的预防和护理,急性肾功能衰竭（肝肾综合征）肝肾综合征也是重症肝炎的主要死亡原因，护士要注意：密切观察患者的尿量，记小时出入量，按“量出为入”的原则控制入量，及时检查尿常规、尿比重、血尿素氮、肌酐及血清钾、钠等，发现异常及时报告医生；消除诱因，如上消化道出血、严重感染、大量利尿、多次及大量放腹水、使用肾毒性药物等；遵医嘱使用扩容、扩血管药物，注意观察药物的疗效及副反应，如发生肾功能衰竭按肾衰常规处理。,讲解肝炎预防知识：告知病人所患肝炎类型、传播途径、隔离措施、消毒方法及家属如何进
16、行个人防护等。注意个人卫生，作到饭前、便后用肥皂和流动水洗手，对病人用物、排泄物进行消毒。密切接触者应进行预防接种。用药指导：乙型肝炎，特别是慢性肝炎可采用干扰素、阿糖胞苷、聚肌胞等抗病毒治疗，尤以干扰素疗效较确定，其不良反应有发热、粒细胞减少等。慢性肝炎服用联苯双脂能降低谷丙转氨酶，但停药后易产生反跳现象，故要在显效后逐渐停药。重型肝炎除采取综合基础疗法外，还可采用促肝细胞生长因子、高血糖素胰岛素疗法等，促进干细胞再生；控制感染，控制出血，防止肝性脑病和肝肾综合征等治疗措施。活动、休息指导：急性肝炎应卧床休息至黄疸消退或自觉症状改善后，恢复期可逐渐增加活动，以不感到疲劳为度。慢性活动性肝炎应根据病情活动情况，采用动静结合的疗养措施。重型肝炎应绝对卧床休息。,关于乙肝的健康教育,Thank you for your attention,
