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1、黔南州特种设备（大型游乐设施）登记注册申报表申报单位（盖章）地址设备类别设备型号台数使用单位提供的申报注册资料份数备注1. 使用单位组织机构代码证书或者产权所有者（指个人拥有）的合法身份证复印件一份2.大型游乐设施注册登记信息表一式两份待添加的隐藏文字内容2州局网站下载3安装监督检验报告复印件一份/台4安全管理人员和作业人员证原件（原件复印后存档）5. 与维保单位签订的维保合同或者与本单位取得特种设备维修保养资格的人员签订的维修保养责任书原件（注册后返还）6安全管理制度目录 注：1、符合注册条件予以注册，并颁发使用许可证。2、特种设备注册登记表注册后返还申请人一份，作业人员证书及维保合同原件注
2、册后返还申请人，其余资料存档。声 明本单位（人）对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申报人（签名）： 联系电话： 年 月 日受理意见：受理人： 年 月 日审核意见：审核人：年 月 日办理情况：办理人：年 月 日注：大型游乐设施应在设备投入使用前或者投入使用后30日内到所在地的特种设备安全监察监督管理部门办理注册登记大型游乐设施注册登记信息表 申请单位（章）设备基本情况设备代码设备类别设备型号设备名称使用登记与监督管理登记类别注册状态注册登记机构 注册登记日期注册登记人员更新日期使用登记证编号设备注册代码登记表编号发证机构 发证类别发证日期首次发证日期使用状态使用状态变更日期设备使用单位情况
3、使用单位名称 分部（厂）名称 设备所在地区代码使用单位代码法定代表人单位地址邮政编码联系人联系电话单位经济类型单位所属行业安全管理部门安全管理人员安全管理联系电话经办人设备使用地点经办人电话设备单位内地点设备使用场所设备单位内编号设备投用日期设备制造单位情况制造单位名称 资格证书名称制造许可证号制造日期出厂编号是否进口制造国设备维保单位情况维保单位名称维保许可证编号维保负责人维保联系电话维保周期（周）大修周期（月）紧急救援电话设备安装单位情况安装单位名称 安装许可证编号安装开始日期安装竣工日期安装项目负责人负责人联系电话设备产权单位情况产权单位名称单位地址单位负责人（法人）联系电话管理负责人设备设计制造情况设计单位名称设备安装监检情况安装监检单位安装监检证书编号基础参数游乐设施线速度（m/s）游乐设施高度（m）额定乘客人数（人）额定载荷（kg）额定速度（m/s）倾夹角或坡度（）回转直径（mm）轨矩（m）轨矩长度（mm）水滑梯高度（m）轨道高度运行高度游乐池水深（m）高差摆角设备新旧状况设备检验信息检验机构名称组织机构代码报告书编号检验结论检验日期下次检验日期注：1、表格中所列项目必须据实填写，若没有此项目可填写“无此项”。2、登记表填写2份，注册机构注册后返还1份交申请单位存档。
