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1、中心化革命,嘲-文/汪兆平图/先子无论是内科病人还是外科病人,一旦进入医院,通过专业导诊人员导向首诊医生,首诊医生完成病人的各项相关检查,随后根据检查召集掌握不同专业技术的医生进行会诊,明确诊断和确认病情,依据疾病的特点和发生阶段,确定一个损伤最小化,成本最小化的治疗方案.一位医学专家这样描述了他所设想的一种新式诊疗流程.在他看来,这种新式诊疗流程的出现将彻底颠覆传统的以医生为主体的诊疗流程,真正实现以病人为主体的诊疗流程.这不是某一位专家的异想天开,事实上,无论是在上海,还是北京,抑或是西部边陲的青海,这种新的就医模式已经渐成浪潮,势不可挡.孕育这套新式就医模式和诊疗流程的载体有个共同的名称
2、跨学科中心.名实之辩如同所有新生事物的遭遇,跨学科中心的概念问题也成为一件亟待澄清的焦点话题.位于陕西省境内的汉中市人民医院鉴于辖区内的胆道疾病众多,毅然成立了微创中心,将腔镜内的硬镜技术和软镜技术进行整合,合并到中心进行统一治疗.根据该院院长介绍,该中心在组织架构上类似于一个行政机构,其主要作用是统一管理医院的腔镜机器,进行使用上的调配规划.真正的手术其实都是由各个外科科室来进行操作,如腹腔镜就是以普外科和妇产科来进行治疗,从而实现跨学科手术协作.在我看来,这种以治疗手段为划分方式的中心架构并非真正的中心化架构,严格的中心化架构应该是以临近的疾病谱作为划分的依据,如目前正在世界范围内兴起的心
3、脏中心,消化中心,骨科中心这样的中心架构.对于腔镜中心这样的概念,上海市医甸管理咨询公司董事长林高坤表示了不同的看法,他援引国外为例,认为腔镜无法被看作为一个独立的学科中心.而在朝阳医院的医院管理研究室主任刘燕翌看来,所谓的跨学科中心说穿了只是一个角度问题,站在医院的角度来看,由于牵CHINAHOSPITALCEO中国医院院长21涉到医院内部的流程和管理问题,因此出现了跨学科中心这样的提法.如果以病人的角度为出发点,那么病人的疾病通常会涉及医院不同科室如内科和外科,内科和内科,内科和介入等部门的沟通协作,此时跨学科合作顺理成章,因而治疗手段,疾病谱之类的辩论似乎成了一种无谓之争.两个推手一个肝
4、癌病人来到医院,如果进入内科,医生可能给他药物治疗;进入外科,医生可能给予手术;进入肿瘤科,医生可能会给予化疗.这样的结果是哪个科室都不会放掉他,往好处想是各个科室的医生想法不同,治疗方法不一样,往坏处想是个人的经济利益和创收心理在作怪.对于病人来说,他根本没有得到合理有效的治疗.如果有一个中心化的平台来聚集大家的诊疗意见,情况可就大不一样了!清华大学附属华信医院副院长张宗明以这样的一个案例来说明跨学科中心出现的真正原因.在他看来,病人的疾病并不会一定符合内科或外科的规定,他可能前段时间需要内科治疗,后一段时间需要外科治疗,因此医院从病人实际病情的需要出发,就应该根据每种疾病的不同阶段的不同特
5、点,按照循证医学的原则,给予病人提供系统,合理,规范的全程医疗服务.这套服务最适宜的载体应该就是一个中心化的组织架构.正是在此背景之下,华信医22中国医院院长?半月刊院成立了三个中心组织:心脏中心,消化中心和泌尿中心,以心脏中心为例,他们将心脏内科,心脏外科,心脏介入治疗等相关科室联合到一起,虚设了一个中心机构.通过这样的机构,他们发现一方面既可以提高医院学科建设,另一方面又真正实现了以病人为中心的医疗服务模式.跨学科中心的出现,一方面固然有赖于医院为了经济利益,杜绝争抢或推委病人而想出的中心化整合,但是另一方面,医学模式发展的也是重要的动因.传统的医学只有大内科和大外科两个一级科室,随着专业
6、分工的发展,许多医院逐渐发展出众多的二级科室,以骨科为例,现今的骨科已经演化出创伤,关节置换和脊柱等亚科室.专业分工的细密,一定程度上促进了医学研究的进步,但是同时各个专业甚至同一个专业领域的医生知识之间却越来越隔膜,甚至老死不相往来,寻求多元化治疗手段结果却越来越各自为政,无法真正发挥出专业协作所产生的协同效应.成立一个中心就是将各种治疗手段积聚到一起,为病人提供最适宜的医疗救治模式,在这样的一个中心,药物治疗,开刀,介入以及预防康复等等手段统统都可使用,不必画地为牢,它们都应该是有效的治疗武器.北京市垂杨柳医院副院长王永光使用微创医学这一概念来表达他对中心化潮流的理解,这一理念被他浓缩为医
7、生围着病人转,方法随着病情选l4个字,最小化的损伤,最大化的治疗效果是他们医院所要追求的治疗目标.跨越四重门作为一种破坏性的创造,跨学科中心扮演了一位拔根者的角色,传统的政策法规,规章制度,行为惯性和观念认识无一不遭受重创.从2004年开始,垂杨柳的这块试验田开始进行一场叫做微创医学的中心化整合实验,在院长何兴图和副院长王永光的计划中,首先需要打破的是根深蒂固的旧有观念,这个过程,王永光戏谑地称为洗脑,实际上就是通过发动各种机会进行会议动员,思想宣讲,希望能够统一认识,减少行动阻碍.而在规章制度层面,各种新式条文推陈出新,从导医,门诊首诊医生,一线值班医生,二线值班医生以及中心各级技术人员的岗
8、位要求和上岗职责全部进行重新梳理,会诊制度,查房制度,值班规范,培训要求,人事编制也被一一改写.为了能够取得相关医政部门的支持,从而避免实践操作过程中的法律法规问题,医院将新的规章制度以及医疗流程归集在一起,报请上级卫生行政部门的批准和试验.这一过程虽有波折,最后却也算相安无事.真正的波折其实来自于合并不同科室的中心化整合.按照医院领导层的规划,新成立的中心以人体相对独立的器官为单元,将原有的治疗某一器官疾病的内科,外科,介入以及预个统一的中心机构,从而形成紧密性的组织架构.新式组织架构给医务人员的行为习惯带来了更多的要求和挑战,危机终于在2005年12月爆发,呼吸中心里内外科病人竟然纷纷感染
9、了绿脓杆菌,真相未曾大白之前,一些医务人员认为这是中心化整合的恶果,要求解散中心.解散还是不解散,这是个问题!如果解散,对于其他的中心来说就是个提示,那么所有的前期努力也就付之东流,如果不解散,那么感染完全有可能进一步扩大.管理层最后讨论的结果是尽快进行细菌学调查,摸清事件真相.最后的结果显示由于医务人员的行为习惯问题造成院内感染控制不力,一场大祸终于消弭于无形.与垂杨柳医院紧锣密鼓式地拿存量进行改革不同,同仁医院走的却是一条从简易人手,从增量人手的道路.为了减少变革所带来的阻力,同仁医院以心脏中心和颅面创伤中心为模本进行了一场天鹅绒式的革命.作为一家老牌医院,耳鼻喉和眼科是其强项,心脏中心却
10、是近年来逐步发展起来的,因而不存在历史包袱,中心化的整合也就毫不费力;颅面创伤中心是一个以神经外科为主导的中心架构,在治疗模式上,神经外科肩负主要责任,其他科室只起辅助作用,责任明确,分工合理,因而这个中心的成立也是异常平稳,波澜不惊.张宗明指出,成立中心组织一方面既可以提高医院学科建设永平.另一方面叉真正实现T以病凡为中心新式的组织架构为了有利于发展,我们在建立名称系统时借鉴了国际通用习惯,以疾病中心和医学中心进行冠名,能以疾病中心作为名字的就先取,如呼吸疾病中心,不能用疾病作为名字的我们就以医学中心为名,如麻醉医学中心.谈到取名原则时,王永光介绍说.以此为原则,垂杨柳医院更名了17个临床中
11、心和3个医学技术中心.事实上,该院的动作绝不停留在简单的名字改动上面,王永光所设想的动作幅度要远远大过于此.与传统医学体系中和技术职称相挂钩的住院医师一主治医师一副高职称一正高职称系统不同,垂杨柳医院在岗位设置上准备完全另起炉灶,建立一套住院医师一医师主管一病区主管一中心主任的人事架构,而在护理按照王永光的规划,在该套系统中,职称不直接对应岗位,其仅仅作为就职某一岗位的基本条件,医师主管岗位提供给具有主治医师职称或者副高职称的医师,病区主管则提供给副高职称或正高职称的医师.一个新成立的中心就相当于一个百宝库,以前分散在各个相关科室里面的技术现在都汇聚到一起了,我们急切需要一个人能够驾驭它们,这
12、个角色应该由中心主任来完成,他的作用就是制定决策,建立在循证医学和病人病情需求基础上的决策,相比较于传统诊疗流程中的决策而言,这个决策集思广益,更能体现主任决策的广泛性和科学性.对于身处金字塔顶端的中心主任这一角色的作用,王永光用扳道岔来进行比喻.成立新的跨学科中心,中心主任的作用重大,这点毋庸置疑,国外的同行亦是如此.青海省红十字会医院院长张建青对此深有同感,今年访学德国时他就曾重点考察了一家医院的儿童心脏中心,他发现在这种中心化的组织架构中,国外更加注重学术本位色彩,所淡化的是以行政职务来界定身份,在这个中心,其负责人为一位德才兼备的教授,几位副教授充当他的助理,这些副教授的专业既有内科,
13、也有外科;另外每位副教授底下还配备几个助手,助手的身份大概与国内的主治医师相类似.在刘燕翌看来,新式的组织CHINAHOSPITALCEO中国医院院长23架构除了要将目光锁定在中心主任这个关键人物之外,更应该考虑的是在中心化的框架下如何理清各个层级之间的责权利,这是传统的临床组织架构中的重大薄弱点,新成立的中心应该尽力避免这样的弊端.传统的临床组织架构分为主任,副主任,主治医师和住院医师,一个主任分管两个副主任,两个副主任分管四个主治医师,这样的架构结果让主任负责管理所有的科室,从而出现的一个重大问题就是缺少第一责任人.举例来说,一个主治医师按照自己的方法来治疗一个病人,结果上级主任插手其间,
14、告诉主治医师如何更改治疗方案,但是由于主任不可能事事亲为,因而他所告知的也顶多只是一些治疗原则,这样的结果只能是责权利不清晰,医疗问题一旦发生极易产生扯皮,最终的结局只能由医院来兜底.实行主诊医师负责制倒不失为一种改变弊端的良药,诊疗组的组长负责全部的医疗责任,对于专家所指出的意见,诊疗组只是将它看作一种参考意见,而不是来自上级的命令,这样一来,责权利相对就比较明确.新式的中心化架构采用这种医疗小组负责制将会如虎添翼.刘燕翌说道.在这种复合的设计中,中心主任既承担着建议性的治疗原则指导,又肩负着行政管理事务,负责统筹中心的经营运转.其下另设各个传统科室的主任,这些主任被称之为亚科主任.以心脏中
15、心为例,该中心应该由心脏内科,24中国医院院长?半月刊心脏外科,心脏介入治疗,心脏监护室和心脏特殊诊断等五个科室组成,这些科室脱胎于旧有的内外分科的格局,其主任就属于亚科主任的范畴,他们的职责是辅佐中心主任,负责中心治疗的技术标准,治疗流程和临床路径.亚科主任之下摒弃传统的主任负责制,改而采用主诊医师负责制.如果医院和相关科室的规模不大,那么诊疗小组的组长可由亚科主任担任,如果规模比较庞大,那么完全可以在亚科主任底下下设若干诊疗小组,从而真正实现两种理念的真正耦合.流程再造中心化整合的最大困难或许并不是来自人事架构重组所形成的羁绊,而是来自于另起炉灶式的流程再造.无论是松散型或是紧密型的中心化
16、架构,这个问题都是必须要直接面对的,只是对于紧密型的中心来说,这个问题将更加严峻和艰难.我们医院已经成立了消化中心,泌尿中心和心脏中心,由于变革的幅度问题,我们现在采用的仍然是松散型的中心,希望能够通过磨合,中心可以进入更紧密合作状态.清华大学附属华信医院的副院长张宗明表示,他们的中心治疗流程基本上跟以前的科室状态相仿,病人从门诊收治过后,或是收留在内科,或是收留在外科,只是在中心会诊讨论时大家会根据病人不同阶段的病情制定下一步的治疗方案,然而受制于中心的松散化状态,中心的流程工作差强人意.对于垂杨柳医院来说,由于已经采取了紧密化的中心人事组织架构,因而构建一套符合中心化架构的流程就在所难免,
17、我们要建立的是以临床中心为平台,以单一疾病的全程治疗(从门诊,急诊接诊到完成医疗出院及随访医疗)为主线的崭新的医疗护理流程.提到这套新式流程,王永光出言谨慎,同时又掩盖不住内心的兴奋,在他的工作计划中,这套流程正处于实验阶段,假以时日,它将逐步完善(中心化架构的基本流程,临床路径和管理体系的模式见图1).新式的医疗流程不仅给诊疗过程提出了新的要求,就连最习以为常的值班和查房模式也被迫随之改写,进行脱胎换骨式的蜕变.这是一个牵扯到医生资质和能力的问题,从理想的角度来说,如果一个中心内的医生在培训后能够熟悉中心内的紧急处理或内外科治疗,那么他完全可以通科值班或查房.刘燕翌表示,除了医生的资质之外,
18、值班和查房还常常取决于两个重要的因素:医院的规模和中心化的松散程度.在青海红十字会医院的脑血管防治中心,这两个因素的作用就得到了充分的体现,由于人数相对比较紧张,因而值班时无法采用双班制,而是进行混合式的轮流值班,今天是外科,明天就是内科,虽然一线医生数量不够,但是一旦出现问题,他们的二线医生能够补充上来投入到抢救中去.如果说在青海红十字会医院脑血管防治中心这样松散化的中心,旧有的值班和查房模式仍然能够照旧,那么对于紧密型的中心来说,这样的日子恐怕再也无法维系下去.垂杨柳医院在其自身的实践过程中发现,混合式大内科二线,三线值班系统和大外科三线值班系统的传统综合性医院的值班模式根本无法实现中心化
19、的意图.按照他们下一步的计划,他们拟将在同系统的中心内融合不同专业,不同系统间突出专科特点;强化同一系统中心内各专业统筹值班,弱化并逐步取消不同系统中心间相同专业(内科/外科)的混合值班.新式流程的构建固然重要,但是在流程的对接中常常存在空白地带,这个空白地带往往缺乏相应的负责人,这也是传统的医疗流程的一大痼疾,新式的流程对此不可视而不见!刘燕翌则强调流程再造不可忽视责任明晰的重要性.在他的设想中,病人进入医院的全过程即意味着一个第一责任人的责任传导过程,门诊或社区确诊的病人进入住院部门之后,导医就应负责将其分流到相应的某个中心去,中心的接诊医生负责病人住院前的所有检查与诊断,然后将病人介绍到
20、合适的诊疗小组,由后者负责收治工作,此时责任就由接诊医生交棒到了诊疗小组.在治疗中心,如果病情相对简单那么责任应该就由相应的治疗小组负责,如果病情复杂,需要各个小组进行通力配合,那么确图1中心化基本医疗流程.临床路径和管理体系基本模式CHINAHOSPITALCEO中国医院院长25定一个主导小组就显得至关重要,这样的结果是责任追溯明确,激发主导小组治疗的决心和勇气.薪酬争议或许中心化的组织架构带给医护人员最现实的冲击不是服务理念和医疗流程上的变化,而是跟他们自身息息相关的薪酬分配体系的变革.在中心化模式中,制定一套既符合国家有关政策又能调动医生积极性的分配体系成为了医院管理者的一项新鲜课题,按
21、照劳动量进行分配大概算是一支合适的杠杆.在汉中市人民医院的微创中心,手术量就成为了这样的一项金标准,如果一个普外科的病人需要妇产科来参与协作腔镜手术,那么按照规定手术费用两个科室将采用五五分成的方式,不过总体来说,普外科的诊疗费用相对而言将要高出不少,毕竟除了手术费以外,还存在床位费,治疗费等其他费用.与国内的情况有些不同,德国医院儿童心脏中心医生的工资却不是根据能力和劳动量进行分配,而是主要根据级别进行分配,同一级别的医生则主要根据年资进行进一步的分配,他们没有额外收益,因此劳动量大的医生为此常常抱怨不休.张建青认为,由于国情的差异问题,在激励医务人员积极性方面,德国的做法目前给予我们更多的
22、启迪,国内的中心要想做好,就要在工资结构的设计方面下下工夫.26中国医院院长?半月刊在捌燕翌看来.病夫进入医院的全过程即意味着一个.第一责任久的责任传导过程在基本工资方面,我们采用了层级法系统,即依照基本岗位将专业人员分为不同层次(如住院医师一医师主管一病区主管等),同一层的人员由于医疗水平的差异,每层薪酬因此还被进一步细分为一,二,三级,这样的目的在于让不同层人员之间的工资有质的不同,不同级之间的人员工资有量的不同,合理拉开距离.谈到基本工资的制定问题,王永光如是介绍,但是他表示,作为员工收入的另一部分奖金的发放曾经让他煞费苦心.整合过后的中心曾经就奖金的分配问题展开详细的讨论,方案屡经修改
23、,最后的试验表明大家能够接受这样的发放方式:以奖金核算单位为基础,提取30%-40%,作为中心奖金,其后按中心全部人员进行平均分配;剩余的70%-60%作为不同专业技术系列医生的奖金,各系列奖金建议按照医护职位系数进行分配.医护资质培训中心化整合所面临的一个巨大工作其实是医护人员的培训问题,合并后的医生的知识结构应该不再局限于单纯的知识结构,他们应该有全科医学知识打底,只有他们的知识真正充实了,中心化的诊疗工作才能名副其实.张建青如是说.为了实现上述目标,张建青实行了老人老办法,新人新办法的策略,对待旧有的医生尽量要求他们之间的专业知识能够做到相互交叉,加强继续教育项目的训练;对待那些新来的大
24、学生,首先要入院进行住院医师培训,让中心能够从中挑选合适人选,合适者就作为重点对象送到外地的大医院进行培训深造.按照刘燕翌的建议,医护人员的资质认证事宜不仅是政府和协会的问题,而且也是医院内部自身的重要大事,为了保证医疗安全,医院应该成立一个专家委员会的机构,专门负责新技术的准入限制和医护人员的资质认定,只有这样的层层把关,才能做到防患于未然.同样,对于护理人员来说,跨学科的护理培训也成为了他们的重头戏,但是按照刘燕翌的看法,问题的关键在于改变护理工作交叉管理的状态才是正途,目前的护理工作既受护理部门管理,又接受中心主任的管理,因此如何将多头管理的关系改变成为提供服务和购买服务的关系,医护协作才算是和谐共处.囵
