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1、腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理,武汉大学中南医院麻醉学教研室王焱林,一、当今外科学发展的三大主题,微创外科器官移植显微外科,19011933年 诊断性腹腔镜 19331987年 治疗性腹腔镜,（一）腹腔镜外科的发展,（二）现代外科腹腔镜时期,1987年 Mouret（法）盆腔粘连分离术和LC90年代 欧、美、澳、亚洲 1991年 我国各大医院逐渐开展,笑气气腹 经腹膜的吸收具有无法控制和易爆炸性2.氦气气腹适于有心肺疾患者，以减少CO2气腹对血pH 和 PaCO2的影响在血液和组织中溶解度较低，形成气栓的可能性明显高于CO2,（三）气腹气体,3.CO2气腹 腹腔压力、速度、量、时间 较强的弥散
2、性能 机械性压迫、牵拉,自上世纪九十年代以来，关于CO2气腹和腹腔镜手术引起病人术中死亡常有报道有文献报道，5例术中心跳骤停病人中，4例是腹腔镜手术CO2气腹引起空气栓塞和术后较长时间神志不恢复者亦有报道与腹腔镜手术有关的医疗纠纷时有发生,病例报道,女，46岁，因“胆囊结石”在某医院拟行腹腔镜胆囊切除术 术前无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患 常规完成快速诱导气管插管，常频机械通 气，静吸复合麻醉维持 CO2气腹后，仍按上述通气及麻醉方式,手术开始约15min后，分离胆囊颈管时，患者突然心跳骤停，即停止手术，常规心肺复苏成功 手术医师和麻醉医师讨论后，决定再次CO2气腹行腹腔镜胆囊切除。机械通气参
3、数设定同前再次手术开始后约10min，患者发生心跳 骤停，经抢救，心跳、呼吸恢复，但意识未能恢复,Question,该患者首次心跳骤停的原因是什么？心肺复苏成功后，再次手术方式的选择？再次心跳骤停的原因？,二、气腹和腹腔镜手术 对机体的生理影响,（一）气腹对呼吸系统的影响,气腹腹内压骤然增高 膈肌上移、运动受限 胸内压增高 肺顺应性降低 底部肺段受压、肺活量、功能残 气量减少、肺泡死腔量增大 气道峰压增高，通常20mmHg,气腹期间合并肺不张33%,使肺内气体分布更不均匀生理死腔量/潮气量比值增大膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖端可移位或进入支气管（术中不明原因低氧血症）,通过增加潮气量，
4、增加25%30%的分钟通气量，可使PaCO2 保持在气腹前水平,2.心肺功能正常的病人,3.心肺功能异常者,即使MV增加80%，PaCO2仍超过89mmHg随着潮气量（VT）的增加，有可能升高气道压，导致血液动力学急剧变化和肺的气压伤,（二）气腹对循环系统的影响,IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显 增高的IAP对循环系统可产生两种完全相 反的作用 其结果取决于机体对IAP变化的不同反应,血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏 回流，心脏前负荷增加 下腔静脉阻力增高，血流速度减慢，淤血及血栓形成 肺容量降低，气道阻力增高，回心 血量减少，心脏前负荷降低,压迫腹主动脉，外周阻力（SVR）明显上升，心脏
5、后负荷增加 腹膜伸展，引起迷走神经兴奋，心肌负性变力性和变时性 心脏受压造成舒张障碍、移位,The effect of laparoscopic cholecystectomy on cardiovascular function and pulmonary gas exchange,12例LC，ASA 12级监测：HR、MAP、CI、P（A-a）、PaCO2结果：CO2气腹时，HR无明显改变，MAP增高（24.9%)CI：气腹时无改变，放气后增高25%SVRI：气腹时增高，放气后下降15.8%PaCO2：随气腹时间延长而增高,Girardis M,et al.Anesth Analg 199
6、6,83:134-40,1.IAP与MAP的变化不同步 MAP在解除气腹后不能立即恢复到气腹前的水平。提示IAP不是引起气腹期间血液动力学变化的唯一因素,2.血容量的影响,血容量正常：高IAP迫使腹内脏器的血液 流出，加快静脉回流，心输出量增加 血容量不足：高IAP压迫下腔静脉，回心血量减少，心输出量下降,血容量不足 腹腔脏器灌流量降低，腹膜对CO2的吸收减少，影响了血液循环中的CO2吸收与排出，延长气腹对血液动力学和血气等生理参数的影响,3.严重心功能障碍者 IAP为15mmHg时可使MAP升高SVR升高心输出量明显下降CVP、PAP也有增高 提示此类病人的心输出量明显下降主要是由于左心室后
7、负荷增加所致,Preoperative morbidity and anesthesia-related negative events in patients undergoing conventional or laparoscopic cholecystectomy,1048例LC7例严重循环改变1例女性心跳停止，复苏成功作者认为：术前有严重伴发疾患者，LC术中可发生循环系统并发症,Stuttmann R,et al Endosc Surg Technol 1995,3(4):154-58,Preoperative morbidity and anesthesia-related neg
8、ative events in patients undergoing conventional or laparoscopic cholecystectomy,1048例LC7例严重循环改变1例女性心跳停止，复苏成功作者认为：术前有严重伴发疾患者，LC术中可发生循环系统并发症 Stuttmann R,et al Endosc Surg Technol 1995,3(4):154-58,4.心律失常 多为室性早搏、心动过缓,高碳酸血症 呼吸性酸中毒 继发的交感神经兴奋 快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经,麻醉前没有心律失常的病人，气腹术中不会发生严重心律失常如果突然出现恶性心律失常，要考虑
9、气栓形成的可能,（三）气腹对血气和酸碱平衡的影响,高碳酸血症 与腹腔内CO2的跨腹膜吸收、IAP高低持续时间有关Leighton证实它是CO2吸收所致，不是体内代谢生成，故不伴低氧血症,速度14-27ml/min，可高达70ml/min 30min内出现CO2吸收平台，在平台前，随时间而吸收明显增加,气腹时CO2吸收特点,IAP 10mmHg，线性关系消失,当IAP=10mmHg，腹膜与CO2的接触面积 已达最大限度 当高于腹膜毛细血管静水压时，血管受压，血流量减少，CO2吸收反而减少 解除气腹后，残留的CO2吸收加快，PaCO2可进一步升高,原因,人工气腹引起CO2升高的原因,胸肺顺应性下降
10、导致肺泡通气量下降CO2通过腹膜的快速吸收 所吸收的CO2占机体总排出量的2030腹压增高体位影响心排出量降低CO2气胸、气肿或气栓,PaCO2升高对器官功能有一定影响PaCO2升高可通过增加肺泡通气量1025%而降低目前对CO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平,临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2上升正常情况下PetCO2小于PaCO2 36mmHg危重病人、术前呼吸功能不全者，二者差值加大（可达1015mmHg）,刺激CNS，交感兴奋，HR加快，BP增高直接扩张小动脉，抑制心肌收缩力诱发心律失常，心跳骤停,高碳酸血症,(四）气腹对神经、内分泌和代谢的影响,CO和肾血流
11、量减少，血浆肾素、血管加压素和醛固酮 明显升高腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺释放增加血管加压素释放与胸内压增加、跨心房压力梯度降低有关,平卧位头高脚低位 Trendelenburg头低脚高位 Reverse trendelenburg,（五）体位的影响,头低位加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换增加颅内压、眼内压头高位 回心血量减少截石位 腿部血流不畅、血栓形成,Hirvonen：呼吸系统总顺应性 Trendelenburg 2530 下降20%+IAP 13 16mmHg 下降50%增大MV 19%，维持PetCO2于平卧位水平 解除气腹和
12、改为平卧位后，指标可恢复,1.皮下气肿、气胸、纵隔气肿 术中PAW增高，通气困难 不明原因的SaO2下降 无法解释的血流动力学改变肠穿孔 腹部不对称膨胀 周围脏器或组织损伤,（五）可增加风险的并发症,3.下肢静脉淤血和血栓形成4.肩部酸痛 CO2栓塞 PetCO2迅速下降可靠、敏感 反流、误吸 腹内压、体位,1976年，Mueller等报告5年内297例在腹腔镜下 行绝育术患者中发生1例心跳骤停，但由于认识能力有限，只能将其因归于麻醉因素（anesthetic cardiac arrest）,腹腔镜术中心跳骤停与CO2气栓,80年代有作者怀疑心跳骤停可能是：CO2气栓、哮喘发作或通气不足导致低
13、氧血症或高碳酸血症腹膜牵拉导致迷走神经反射等,Hsieh等：腹腔镜下子宫切除术中发现心跳骤停的病例用食道超声探测到大量肺气栓Crozier等报道 62例腹腔镜检查中发生3例循环衰竭心跳骤停 充气开始后58min出现心率加快，迅速出现室性心律失常、心率过缓、心跳骤停 PetCO2在心率增快前降低，紫绀伴颈静脉怒张 心跳恢复后可听诊到典型的气体栓塞的“磨房样 杂音”，但5min后消失,CO2气栓形成的压力临界点,动物实验发现，损伤髂静脉后：当腹腔压力从0mmHg升到20mmHg时,股静脉压力呈进行性升高导致出血增加当腹腔压力从20mmHg升至30mmHg后，股静脉塌陷在这两种情况之间,即出血增加与
14、静脉塌陷之间存在一个临界点导致CO2气泡倒流入静脉在释放气腹过程中，可见气泡自创面逸出，少量气泡进入下腔静脉，通过食道超声可以测定它们的存在,CO2气栓形成,Beck等报告 腹腔镜下输卵管切除术，手术后1小时突然发生PetCO2降低，大量CO2气体通过损伤的骨盆静脉进入循环系Servais和Althoff报告 1例30岁女性在妇科腹腔镜检查过程中心跳骤停复苏失败死亡致命的CO2气栓前驱症状明显，超声发现血管内有气体噪声2天后尸检发现左髂总静脉有刺伤,CO2气栓,CO2气栓发生率很低，但后果十分严重CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起PaCO2增高以及中心静脉压升高但当气腹压力过高、C
15、O2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。当病人有腹腔手术史时更易于发生,进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等,CO2气栓的症状、诊断（1）,与气体进入静脉系统的速度和量以及栓塞的部位有关，达到一定的量时就会出现临床症状中枢神经系统可出现双侧瞳孔散大、皮质盲、意识障碍，偏瘫甚至深度昏迷呼吸系统可出现呼吸困难、发绀、脉搏氧饱和度降低，PetCO2突然降低、甚至降到零。其中PetCO2突然降低有时最先
16、出现,CO2气栓的症状、诊断（2）,循环系统可出现低血压、心动过缓或心律失常或室性心动过速、心血管衰竭、甚至心跳骤停心脏听诊可闻及“磨房样杂音”。经食道多谱勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等如果气栓发生在冠脉系统，可出现短暂的异常室壁运动、心外膜下缺血，心电图V1V5可出现缺血损伤的表现,CO2气栓的预防,注气速度不应超过1L/min,腹内压不要超过12mmHg,CO2气栓的治疗与处理,停止气腹头低左侧卧，使气体离开右心室流出道吸入高浓度氧减少CO2气栓体积必要时放置中心静脉或肺动脉导管吸出气栓体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻高压氧更为有效,（六）重视麻醉选择与
17、处理 不能因为下腹部腹腔镜手术的位置低，或认为手术简单或手术时间较短，要重视其对机体的影响,Laparoscopic cholecystectomy:the anesthetists point of view,101 cases of LCIntraoperative hypotension:12.9%PACU hypothermia:31.4%Nausea and vomiting:12.9%Desaturation:10.9%Excessive pain:4.4%,Rose DK,et al,Can J Anaesth 1992,Oct 39:809-15,一般监测,心电图(ECG)、无
18、创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)应作为常规监测项目围术期腹内气压不宜超过20 mmHg以减少其对循环和呼吸功能的影响加深麻醉或使用肌松剂可降低腹内压气腹可能造成心动过缓，要随时准备阿托品,特殊监测,呼气末二氧化碳分压(PetCO2)监测PetCO2可反映肺通气和肺血流量正常人肺泡气和动脉血CO2可完全平衡，PetCO2 PaCO2肺泡气与呼出气PCO2也可相等，即PetCO2 PACO2PaCO2,PetCO2监测临床意义,机械通气时维持正常通气，调节通气量确定气管导管的位置；及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障；反映循环功能当发生CO2气栓时，Pe
19、tCO2值会突然降低、甚至到零。而当气栓缩小或消失后，其值可恢复正常或高于正常为了确保腹腔镜手术的麻醉安全性，应常规配置呼气末CO2监测装置,经食道超声多谱勒（TEE),TEE对气栓的诊断具有高度的敏感性TEE可早期诊断微小气栓的存在，其诊断价值优于用CO2的变化Mann等在动物实验中发现，CO2气腹为15mmHg时自股静脉分别注入CO2为0.1ml/Kg、0.2ml/kg和0.4ml/kg时，TEE比PetCO2更灵敏而0.4ml/kg以上两者无区别，但TEE更早发现变化,麻醉选择,1.局麻 简单易操作缺点病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体所造成病理生理变化，不仅在生理上，而且在心理上造
20、成了对腹腔镜手术的恐惧年老体弱病人机体代偿适应能力明显减弱，其危险性更大由于腹肌无松驰，腹腔内空间相对较小，影响术者操作,2.椎管内麻醉,相对较简单尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统，但病人无法忍受腹内压增高以及体位对人体造成的不适交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统相对亢进，术中牵拉反应相对加重，且使心动过缓和恶心呕吐发生率增高肌肉松弛不全，影响术者操作伦理学问题,3.全身麻醉,全身麻醉相对更加安全病人舒适肌肉松弛良好，术者操作较容易目前最常用的异丙酚和瑞芬太尼是超短效的静脉麻醉药，诱导和苏醒快，且可减少呕吐率(TIVA,TCI)全身麻醉需要具备相应的仪器设备、麻醉药品和富有经验的麻醉
21、医师,喉罩在腹腔镜手术中的应用,喉罩是一种兼面罩和气管插管功能及优点的新型维持人工通气装置麻醉诱导及维持与气管插管全麻基本相同监测呼吸功能和循环功能，部分病人监测BIS喉罩组MBP低于气管插管组，呼吸指标无明显差异，麻醉用药量少术后苏醒快，出手术室早,小儿腹腔镜手术的麻醉,76例患儿，1.513岁，体重1245kg麻醉诱导：咪唑安定0.1mg/kg,Prop 12mg/kg,Vec 0.1mg/kg麻醉维持：Vec.,Fent,Enf监测：Ppeak,PetCO2,BP,SpO2,ECG气腹最大压力15mmHg术中HR增快，BP升高，PetCO2增高术后恢复快，PetCO2恢复术前水平,王晓艳
22、，等（山东省医院）。山东医药，2003，43（21）：26,Total intravenous anesthesia using remifentanil and propofol,midazolam co-induction in laparoscopic surgery of the gallblader,28 cases of LC,ASA 12TIVA:Induction midazolam 0.05mg/kg remifentanil 0.5g/kg propofol(TCI)6mg/kg/h rocuronium 0.6mg/kg(bolus)maintenance:propofo
23、l(TCI):3mg/kg/h remifentanil:0.5 g/kg/min,Romic P,et al,Acta Chir Iugosl.2001,48:48-51,The authors conclusion,TIVA remifentanil and propofol and co-induction with midazolam makes possible hemodynamic stability of patients after induction and in anesthesia,good oxygenation during surgeryfast early an
24、d complete recovery,avoiding of side effects of anesthesia and postoperative nausea and vomiting It is a good choice of anesthesia for LC,Romic P,et al,Acta Chir Iugosl.2001,48:48-51,Laparoscopic cholecystectomy performed under regional anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease,29 high-risk patients with COPDEpidural anesthesiaAll patients safe without intubationPost op:1 wound infection 3 urinary retention,Gramatica L,et al,Surg Endosc 2002,16:472-5,心血管疾病肺部疾病糖尿病老年病人,选择病人,CO2排出综合征,处理高碳酸血症和酸中毒行过度通气过度通气可引起CO2排出综合征CO2排出综合征-血压剧烈下降，脉搏细弱及呼吸抑制等（周围血管麻痹，脑血管及冠脉收缩）,
