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1、ABCD 早产儿喂养,湖北省妇幼保健院新生儿科 胡玉莲,主要内容,一、早产儿消化系统的特点二、住院期间喂养开奶时机乳类的选择喂养方式三、出院后喂养,早产儿消化系统的特点,胎龄1620周始有不协调吞咽，胎龄3234周吞咽吸吮不完善，胎龄36周吞咽、吸吮较完善食管下端括约肌压力低下，27周约5mmHg(足月儿2040mmHg）消化道肌层发育差，缺乏强有力的收缩；胃窦、十二指肠运动不协调，缺少消化间期移行性复合波胃肠激素水平低下，但其受体水平更低下,胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的 能力有限 乳糖酶出现在孕24周，但36周才达到足月儿 水平,早产儿在功能上可有轻度乳糖不耐受 新生儿胃内pH值较
2、高，生后58天内胃蛋 白酶无活性,十二指肠各种蛋白酶的活性也是低下的，因 此消化不足80的蛋白质,早产儿消化系统的特点,早产儿消化系统的特点,新 生儿脂肪的消化主要通过舌脂酶和胃脂酶，它们主要作用于中链甘油三酯(MCT)，不需胆盐长链甘油三酯（LCT）的消化有赖于胰 脂酶和胆盐乳糜微粒化，早产儿胰脂酶活性较低，胆盐和胆酸的 水平也较低早产儿对脂肪消化吸收能力有限,可通过母乳中的脂酶来补救,开奶时机,出生体重1500g的早产儿、病情相对稳定者可于出生后12小时内开始喂养有围产期窒息、休克、应用消炎痛、脐动脉插管或极低出生体重儿可适当延迟喂养开奶时必须确定肠鸣音存在无腹胀血压稳定呼吸稳定（可在呼吸
3、机下）,乳类的选择：母乳,营养母乳乳清蛋白与酪蛋白比例7:3；脂肪及乳糖含量较低；钠盐较高；钙磷比例恰当，易于吸收母乳蛋白质在质上优于牛乳，能更好的满足早产儿对氨基酸的需求，尤其对牛磺酸和半胱氨酸母乳中含脂酶，可增强肠的脂肪分解作用，促进脂肪吸收,乳类的选择：母乳,免疫母乳中的核苷酸能有利的改变肠道菌群母乳中的活细胞（巨噬细胞、多核白细胞、T/B淋巴细胞）及母乳中的抗微生物因子（乳铁蛋白、溶菌酶、sIgA、干扰素和低聚糖）有助于早产儿防御感染，减少NEC的发生：肠道乳房通路母乳中的谷氨酰胺、牛磺酸、肌醇也起一定的保护作用母乳中的乙酰基水解酶、多不饱和脂肪酸可降低NEC的发生率,乳类的选择：母乳
4、,胃肠道母乳中含许多核苷酸、激素和生长因子对胃肠道的发育和成熟起一定作用，促进胃排空，增加排便次数增加肠道乳糖酶的活性，降低肠道的通透性,乳类的选择：母乳,神经发育可以影响早产儿在儿童期及青春期的认知发育，IQ分，有量效关系降低ROP的发生率心理促进母子感情，增强母性和母亲的信心远期健康 代谢“程序化”：母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、型糖尿病、心脑血管病）的几率越低,乳类的选择,乳类的选择,母乳的局限性早期含高浓度营养素的早产乳可满足早产儿的需要，但是对两周后快速生长的早产儿纯早产成熟乳喂养将导致营养素缺乏CMV阳性的母亲可通过乳汁将病毒传递给新生儿母亲可能因各种原因泌乳
5、不足母亲患HIV、活动性TB、应用放化疗时禁忌哺乳,在室温下，初乳保存24小时、成熟乳保存6小时不会发生显著的细菌生长新鲜乳汁可立即喂哺，或4冷藏48小时热处理破坏白细胞、乳铁蛋白等抗微生物因子，短期低温（56,15分钟）或瞬时高温（72，515秒）可减轻此作用微波可破坏人乳中的大部分抗微生物因子母乳可降低早产儿发生感染的风险，但经巴氏消毒的母乳则不具有此作用母亲一天至少需要挤奶4次、累积挤奶时间100分，可保持充分的泌乳20 条件下冻存乳汁能降低CMV阳性的母亲经乳汁将病毒传给婴儿,母乳喂养中应注意的问题,母乳强化剂,目的：补充纯母乳喂养的极超低出生体重 儿摄入营养素的不足来源：母乳和牛乳成
6、分：蛋白质（乳清蛋白）、糖（多聚糖 或麦芽糖糊精）、矿物质、维生 素，部分强化乳中含脂肪及乳糖添加时间：耐受100ml/kg.d 的母乳喂养之后,乳类的选择：早产儿配方奶,适用范围出生体重2000g的早产儿（提供70kcal/100ml、80kcal/100ml的热卡）优点蛋白含量高，乳清蛋白与酪蛋白比例为60:40或70:30，供应足量的胱氨酸脂肪中中链脂肪酸占40%，易于消化吸收。亚油酸含量高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育,优点：碳水化合物中60%为多聚葡萄糖，供给所需热量，不增加血渗透压钠含量增加，补充早产儿肾排钠量增加的需要钙含量为正常母乳含量的3倍，使Ca:P接近2:1维生素及微量元
7、素的强化,乳类的选择：早产儿配方奶,缺点：母乳喂养的优点即配方奶的缺点,乳类的选择：早产儿配方奶,乳类的选择：深度水解蛋白配方奶,适用范围（提供71kcal/100ml的热卡）出生体重2000g的早产儿，特别是对牛奶蛋白过敏者有喂养不耐受者慢性腹泻者目前一项随访研究提示：长期深度水解蛋白配方奶喂养的早产儿6岁时其生长发育指标与早产儿配方奶喂养儿差异无显著意义,吸吮对吞咽的影响,吞咽对呼吸的影响,呼吸对吸吮的影响,喂养方式,喂养方式,取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度,直接哺乳,胎龄32-36+周、呼吸频率60次/分、病情稳定的早产儿(Mizuno 2003)胎龄37，呼吸、吸吮、吞
8、咽协调(Bulock et al 1990),管 饲,胎龄32周的早产儿，或因疾病、治疗上的因素不能直接喂养者间歇管饲时奶应靠重力滴入而不是注射器推入，每次喂奶前应检查胃排空持续输注多用于严重胃食管返流患者或超低出生体 重儿,喂养注意事项,加奶速度：20ml/kgday 全天完成奶量1/2预计奶量，第二天不加奶最大奶量：母乳:190ml/kgday，早产儿配方奶:170ml/kgday,喂养注意事项,喂养中密切注意患儿的精神、肤色、TcSPO2、呕吐、腹胀、胃残留、大便等减量喂养：胃残留前次喂养的1/3暂停喂养：胃残留前次喂养的1/3禁食：24h内呕吐3次呕吐物或胃潴留物中含胆汁腹胀明显，腹围
9、增加2cm腹肌紧张、腹壁红肿大便潜血（+）或便血，排除肛裂腹部x异常,微量喂养,奶量520ml/kg.d，持续数天至两周，适用于 早产儿，尤其极、超低出生体重儿，最初病情不稳定时有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平促进胃肠蠕动和胆红素的排泄，较少胆红素肠-肝循环,非营养性吸吮,促进胃肠动力及胃肠功能的成熟：促进吸吮反射、加速胃排空和胎粪的排除，缩短管饲喂养至经口喂养的时间促进胃肠激素的分泌：胃动素、胃泌素等，促进胃酸分泌改善早产儿的生理行为：可较少激惹、减少能量消耗，促进临床症状的改善,经幽门喂养,
10、患有严重胃食管返流或胃排空极差的患 儿 也可常规在超低出生体重儿中应用 需采用持续滴注法,出院后的喂养,绝大多数的VLBWI、ELBWI出院时生长发育低于正常水平生长障碍：校正胎龄36周时，99%ELBWI、97%VLBWI 的体重低于同胎龄儿平均出生体重第十百分位，神经精神发育受限矿物质含量低,出院后的喂养：母乳,?纯母乳喂养：以未经强化的母乳经常出现生长缓慢及 营 养素的缺乏如低钠血症、低蛋白血症、骨质软化症、锌缺乏等?继续使用强化的母乳：当婴儿校正胎龄至36周时，母乳强化剂中营养素的浓度又过高?继续母乳喂养，必要时补充强化的早产儿配方奶（12次/天）目前没有最好的答案,出院后的喂养：出院
11、后配方乳,营养成分和能量通常介于早产儿与 足月儿配方奶之间，蛋白质 2.6g/100kcal，75Kcal/100ml包括促进早产儿线性生长的Ca、P、Zn 额外的维生素及微量元素,体重1800g，80kca/100ml强化的母乳或早 产儿配方奶体重 1800g，且所有生长参数均达到相当胎 龄的第25百分位者，可转换为73kcal/100ml的 过渡配方乳当校正月龄46月，且所有的生长参数均达到 相当月龄的第25百分位者，可转67kcal/100ml 标准配方奶或纯母乳,出院后的喂养,出院后的喂养,早产儿喂养,满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏或过剩保证神经系统的发育有利于远期预后,The need for attention to feeding,G.F.Blacker.University College Hospital,London.“The care and feeding of premature infants is a matter of great importance and of considerable interest;and yet it is only in quite recent years that much attention has been paid to the subject”1898,谢谢！,
