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1、一例冠心病 不稳定心绞痛的病例分析,病情简介,基本信息：女性患者，70岁，体重60kg主诉：阵发性心前区疼痛2个月，加重2天 现病史：患者2个月前因天气变冷出现心前区疼痛，为压榨性疼痛，伴压迫紧缩感，持续时间约2-3分钟，每天发作2-3次，口服消心痛后可缓解，无恶心呕吐，无肩背部放散痛，无大汗，无反酸烧心。患者2天前，无明显诱因心前区疼痛症状发作较前频繁，性质同前。为求系统诊治，就诊于我院，门诊“冠心病不稳定型心绞痛”为诊断收入院。现患者偶有心慌，心前区疼痛未发作，乏力。病来无发热，无咳嗽咯痰，饮食可，睡眠差，二便正常。,既往史:糖尿病病史4年个人史：否认吸烟饮酒史家族史：否认家族遗传性疾病史
2、过敏史：青霉素过敏,查体：T36.5，BP140/80mmHg，P66次/分，R18次/分。辅助检查：ECG（12-14）：窦性心律，P 66次/分 冠脉CT（2009-7-20）：LAD钙化斑块伴狭窄住院时间：12月14日-12月22日,入院诊断：1、冠心病 不稳定型心绞痛 2、2型糖尿病 出院诊断：1、冠心病 不稳定型心绞痛 2、2型糖尿病 3、亚临床甲减,主要治疗药物,1、营养心肌，改善心肌能量代谢：二丁酰环磷腺苷钙注射液、盐酸曲 美他嗪（万爽力片）；2、抗板抗凝，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）、硫酸 氢氯吡格雷（波立维片）、低分子肝素钠（克赛注射液）；3、控制心率，降低心肌
3、耗氧：琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）；4、扩张冠状动脉，增加冠脉血流量：单硝酸异山梨酯（依姆多缓释 片）、尼可地尔（喜格迈片）；5、抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）、依 折麦布（益适纯片）；6、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）；7、改善脑代谢：奥拉西坦（欧来宁胶囊）、长春西汀氯化钠（杰力纾 注射液）；8、控制血糖：阿卡波糖（拜唐苹片）；9、其他：左甲状腺素钠（优甲乐片）、和血明目片。,治疗过程,入院第一日（2011-12-14）：1、抗血小板、抗凝治疗，预防血栓形成：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）100mg qd po+硫酸氢氯吡格雷（波立维片）75mg qd po
4、+低分子肝素钠（克赛注射液）0.4ml q12h iH 药学监护点：阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）拜阿司匹灵肠溶片在饭 前用适量水整片送服，注意胃肠道反应 低分子肝素钠（克赛注射液）注射部位瘀点、瘀斑，一 般几天后会缓解不需停止治疗，除非注射部位引起坏疽。双联抗血小板+抗凝治疗，注意出血倾向,2、扩张冠状动脉及外周血管，改善微循环：尼可地 尔片（喜格迈）5mg tid po 药学监护点：扩血管作用可能产生头痛，可耐受情况下应 继续使用，一般可逐渐缓解。,3、控制心率，降低心肌耗氧量：琥珀酸美托洛尔（倍 他乐克缓释片）23.75mg qd po 药学监护点：注意心率变化，避免静息时心率小于60次/
5、分4、强化降脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙（可定片）10mg qn po+依折麦布（益适纯片）10mg qd po 药学监护点：使用时注意患者肝功能，升高超过正常值3倍 时注意减量或停用；注意是否发生肌痛、抽 筋等肌肉症状，当CK升高超过正常上限5倍 时应停药，以免进展为严重的横纹肌溶解症。,5、改善心室重构：盐酸贝那普利（洛汀新片）5mg qd po 药学监护点：注意咳嗽的ADR，特点为持续性和停药后消 失，若不耐受，更换为ARB类；若出现面 部、唇部、舌头、声门和喉头的水肿，立即 停药；注意血钾及血肌酐水平。6、改善脑代谢：长春西汀氯化钠（杰力纾注射液）200ml qd ivgtt+奥拉西坦（
6、欧来宁）0.8g bid po7、营养心肌，改善心肌能量代谢：盐酸曲美他嗪（万爽力片）20mg tid po+二丁酰环磷腺苷钙注射液40mg qd ivgtt,入院第二日（2011-12-15）：化验结果回报：HbA1c 7.3%，Glu0 6.84 mmol/L，TSH 7.976uIU/mL。冠脉CT结果回报：LAD肌桥 糖化血红蛋白及空腹血糖偏高，继续监测血糖；TSH高，请内分泌科会诊，根据会诊意见用药偶有视物模糊，请眼科会诊。,入院第三日（2011-12-16）：心脏彩超结果回报：心内结构大致正常，静息状态下整体收缩 功能正常，EF54%。颈动脉超声结果回报：左椎动脉大致正常，右椎动脉
7、中远段血 流速度减低；右颈动脉轻度硬化样改 变，左颈动脉轻度硬化样改变下肢动脉超声结果回报：双下肢动脉内膜欠光滑,1、偶有心前区不适，给予单硝酸异山梨酯（依姆多缓释片）30mg qd po扩张血管，改善心绞痛症状。药学监护点：清晨服药，服用时不能咀嚼或碾碎；扩张血管 可能产生头痛，继续使用一般可逐渐消失。2、餐后血糖控制不佳，加用给予阿卡波糖（拜唐苹片）50mg tid po。药学监护点：餐前或餐中服用，可能产生胃肠胀气和肠鸣 音，可耐受情况下坚持使用。,3、眼科会诊意见：复方血栓通胶囊1.5g tid po+和血明目片1.5g tid po，考虑复方血栓通胶囊 药理作用主要为扩张血管，改善微
8、循环，与 使用的药物药理作用相近，暂不给予，仅给 予和血明目片。,入院第四日（2011-12-17）：1、内分泌科会诊意见：亚临床甲减，左甲状腺素钠（优甲乐片）25g qd po。药学监护点：早餐前半小时服用，可能降低降糖 药物的降糖效应，注意监测血糖2、P64次/分，琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）加 至35.625mg qd po 药学监护点：注意心率，可能影响血糖代谢，注 意监测血糖。,入院第六日（2011-12-19）：低分子肝素钠（克赛注射液）已使用6天，暂停使用。入院第八日（2011-12-21）：心前区疼痛发作次数明显减少，乏力缓解，症状明显改善，可预约明日出院。,出院用药教育：
9、,1、低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖；2、出院继续口服药物阿司匹林（拜阿司匹灵肠溶片）100mg日一次、硫 酸氯吡格雷（波立维片）75mg日一 次；阿卡波糖（拜唐苹片）50mg 日三次餐前口服；瑞舒伐他汀钙（可定片）10mg睡前口服、依折麦 布（益适纯）100mg日一次；琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）35.625mg日一次；盐酸曲美他嗪（万爽力）20mg日三次；尼可地尔（喜格迈）5mg日三次；盐酸贝那普利（洛丁新）5mg日一次；左甲 状腺素钠（优甲乐片）25g日一次；和血明目片1.5g日三次；单硝 酸异山梨酯（依姆多缓释片）30mg日一次3、半个月后复查甲功系列，内分泌门诊调整优甲乐用量。一个
10、月后心 内门诊随诊。,药物治疗总结,针对UA的治疗：UA治疗指南：1、抗血小板治疗；2、抗凝治疗；3、硝酸酯类药物；4、受体阻滞剂；5、钙拮抗剂；6、溶血栓治疗（现已不主张采用）,1、抗血小板、抗凝：双联抗血小板治疗 低分子肝素取代肝素，无需监测凝血指标，治疗UA中 疗程一般为2-8天，使用6天时停药。2、硝酸酯类药物控制心绞痛发作：单硝酸异山梨酯缓释胶囊可缓慢释放，减少心绞痛发作次数，缓解症状；尼可地尔预防心绞痛发作同时，改善微循环。,3、受体阻滞剂：对无禁忌症UA患者控制症状及改善远近期预后均有好处，给予选择性1受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔，心率稳定时增加剂量，控制心率静息时不小于60次/mi
11、n。4、CCB：未用，对缓解冠脉痉挛效果较好，为变异性心绞痛首选，患者血压不高，暂不予使用，避免出现血压过度下降。,5、溶栓治疗：未用，采用AMI的溶栓方法治疗UA有增加AMI发生率的倾向，现不主张使用。6、冠心病二级预防：除上述药物外给予ACEI类盐酸贝那普利改善心室重构，他汀类瑞舒伐他汀钙及胆固醇吸收抑制剂依折麦布抗动脉硬化，调节血脂，稳定斑块。,针对糖尿病的治疗：糖尿病是冠心病的高危因素，控制治疗糖尿病可以降低冠心病发生率，使用阿卡波糖联合胰岛素控制血糖，注意监测血糖。针对亚临床甲减的治疗：可降低心血管事件发生几率，给予左甲状腺素，定期监测甲状腺素水平。针对其他症状的治疗：和血明目片、长春西汀氯化钠和奥拉西坦,患者入院后针对冠心病 不稳定心绞痛、糖尿病、亚临床甲减给予系统的药物治疗，同时进行冠心病二级预防用药，改善长期预后，延缓冠心病进展，药物的种类及剂量选择上基本合理，住院期间症状明显改善。但在降脂药物上应存在可改进之处，患者血脂水平正常，作为冠心病的二级预防，他汀类的长期使用可以获益，减少AMI发生几率，但患者TC、TG等各项血脂指标均正常，可不给予依折麦布联合降脂。,谢谢指导！,
