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1、胆总管结石的围手术期护理,博爱医院 梅翠红,学习内容,1.胆总管结石的定义.2.胆管的解剖.3.胆总管结石的临床表现、治疗及并发症.4.胆总管结石病人术前术后护理.5.T管的护理.6.健康教育.,定 义,胆总管结石；是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下端，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。,分 类,按结石的组成成分分为:.胆固醇结石。.胆色素结石。.混合性结石。按结石的部位分：胆囊结石 胆管结石,病 因,1、长期饮食无规律者，不吃早餐的人群注意预防胆总管结石。2、偏食容易导致胆总管结石，比如爱吃肉类，动物
2、内脏等，爱吃辛辣，多盐、糖的食物。3、年龄30-50岁之间的人群和老年人容易患胆总管结石，女性多于男性，比例为2：1，农村发病率 高。4、有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史比较易患肝内胆管结石，注意饮食预防。,相关辅注检查,1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移，血胆红素定量增高且常有波动，肝、肾功能不同程度损坏，病程长的有贫血，低蛋白血症。2.B超检查；提示胆总管扩张，胆管内有结石。3.X线检查:口服胆道造影剂，静脉胆道造影。4.磁共振，CT检查。5.核素显示，适用于黄疸病人。,临 床 表 现,胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危、完全取决于结石阻塞时的程度
3、和有无胆道感染，病人常伴有非特异性消化道症状，如上腹部不适，嗳气，胆道未被全部阻塞前也可以无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为：,1.上腹痛：剑突下疼痛及右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛向后肩放射，伴恶心、呕吐。2.寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39至40，呈池张热，系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。,3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度，是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。4.严重者还会出现
4、休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时陈发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。,治 疗,1.保守治疗。2.手术治疗。3.ERCP（内镜逆行胰胆管造影）,常见并发症,1.急性化脓性胆管炎.2.胆源性胰腺炎.3.胆源性肝脓肿.4.胆道出血.5.胆源性肝硬化.,术前护理,1.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。2.缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，可
5、给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起胆总管括约肌痉挛。,3.降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温；遵医嘱应用抗生素，以控制感染4.饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。5.纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素k110mg，每日2次，纠正凝血功能，预防术后出血。6.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。,护理诊断(术前）,疼痛目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。护理措施：1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时
6、的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。,焦虑目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。措施：耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。,3.对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。
7、4.经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。,护理诊断（术后）,1.生活自理能力缺陷2.疼痛3.有感染的危险4.有体液不足的危险5.清理呼吸道低效6.知识缺乏,生活自理能力缺陷,目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许下的最佳自理水平，舒适感增加。措施：备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。提供合适的就餐体位，食物温度在38左右，软硬适中。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。,疼痛,目标：病人引起疼痛的刺激
8、因素减弱或消除，病人痛感减轻或消失。措施：1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度 2.保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息 3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力 4.指导和协助病人用手或枕头护住腹部，腹带保护伤口，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛 5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应,有感染的危险,目标：病人发热的相关因素消除，体温维持在正常范围。措施：1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征，病人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高等感染的表现 2.保持伤口敷
9、料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤，正确合理应用抗生素预防感染 3.保持引流管在位，引流通畅，每日更换引流袋，严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染，引流袋中胆汁不能过满，及时倾倒，防止胆汁逆流。4.翻身变换体位、搬运病人时，应防止引流管与引流袋分离，保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤口受压，咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵拉。,5.预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。6.用药护理：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。7.按时测体温，观察体温的走向及热型。
10、保证水分及营养的补充，保持口腔清洁,有体液不足的危险,目标：明确病人体液不足的原因，对症处理，合理安排输液，维持体液平衡。措施：禁食期间静脉补充液体、电解质、营养物质，维持水、电解质平衡，并用抗生素预防感染，合理安排调节输液顺序、速度和量。避免过多、过快输液。必要时用输液泵控制输液速度和量。减少液体损失的措施：调节室温在1822，控制体温减少排汗，伤口渗出多时及时换药加压包扎。定期复查体重和血生化指标。,清理呼吸道低效,目标：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通畅措施：1.环境：提供整洁舒适的环境，减少不良刺 激。保持室内空气新鲜洁净，维持合适的室温和湿度，注意保暖，避免尘埃刺激 2.指导病人深呼吸采取
11、有效咳嗽方式，协助其翻身、拍背，有利于分泌物排出 3.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。,4.教会其拍背的方法 将手固定成背隆掌空状态，即将手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏的自下而上，由外向内轻轻叩打，边叩边让病人咳嗽，并注意不在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。,知识缺乏,目标：病人出院时能初步掌握饮食和保健知识措施：1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。2.给予
12、患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。,4.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。5.指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。,并发症的预防和护理,1.出血：可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血多
13、发生于术后2448小时内；胆管内出血，术后早期护理措施：严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流大量血性液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克。改善和纠正凝血功能。,2胆瘘：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。护理措施：引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则维持水、电解质平衡防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤,T管引流的护理
14、,手术方法：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁穿口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后23周拔除。,T管引流的目的,1、引流胆汁，减轻胆道压力。2、支撑胆管，防止胆管狭窄。3、引流残余结石。,各种胆汁颜色的意义,1.草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。2.白色:胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊粘膜，胆管粘膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。3.浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。4.红色：胆管内有出血情况，主要由于胆管内炎症而引起小血管破裂
15、出血。,T管引流的护理,1.妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。,.2.保持引流通畅 平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引
16、流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。,T管引流的护理,3.记录24h引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300-800ml。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松脱，密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发现有无胆道梗塞发生。,4.引流
17、袋的护理 引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处严密消毒，预防逆行感染。5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。,6.如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后1014天可夹闭管道。开始每天23小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。,T管引流的护理,7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排
18、出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。8、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。,健康教育饮食指导,1.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。2.少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。,3.在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉
19、、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的快餐食品。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。,健康教育T管留置的家庭护理指导,1.向病人解释T管的重要性，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次3.一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液,4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥5.试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间不需每天倾倒引流液，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状6.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医,术前宣教的内容,1.术前一晚沐浴，穿宽松的衣服，修剪指甲。2.取下首饰，手表，不要带贵重物品入手术室。3.为安全着想入手术室前要去除活动的假牙。4.手术当日不可化妆。5.术前禁食12小时，禁饮4-6小时。6.术前给你注射术前用药，有镇静止痛作用，注射后可能会感到有些眩晕，应卧床休息。7.术前一晚保持良好的睡眠。8.术晨解好大小便，等待手术室护士来接。,谢谢！,
