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1、呼吸机的临床应用,非典1、4、5天的胸片,概 述,机械通气的目的,呼吸机使用步骤,1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。,6、关注呼吸道通畅与湿化问题,2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。,3、正确设置各种参数，及警报范围。,4、机械通气时依据病情变化及血气分析 调节模式、增加特殊功能、调节参数,5、注意呼吸机警报的分析,第一步：有无适应症 选择有创或无创,机械通气的适应证和应用时机,1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5
2、.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持,适 应 证,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 0.6)5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg,气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机(以COPD为例),气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机(以COPD为例),机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对,气胸没有引流肺内大出血急性心肌梗死休克肺大泡,人-机的连接,无 创 性 与 有 创 性 通 气 的 选 择,近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人
3、也可试用,0.5-1h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。用后现：血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及时改用气管插管。,NIPPV的适应征及应用要求,NIPPV适应证,任何中重度呼衰无禁忌证者各种呼衰无指证或拒绝有创通气者预防呼衰：如外科术后支持康复治疗，家庭机械通气心源性肺水肿睡眠呼吸暂停综合症,NIPPV绝对禁忌证,心跳呼吸停止意识障碍、自主呼吸微弱气道保护能力差合并其它器官功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等)面部创伤/术后/畸形不合作呕吐、肠梗阻,NIPPV相对禁忌症,气道分泌物多或排痰障
4、碍严重感染极度紧张严重低氧血症(PO245mmHg)或严重酸中毒(PH=7.20)近期上腹部手术后(需要严格胃肠减压者)严重肥胖上气道固定的阻塞,实施NIPPV患者基本条件,清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况)无影响使用鼻/面罩的面部创伤，并能耐受鼻/面罩 有良好的咳痰及自主呼吸能力,第二步：判断患者所需支持，调节呼吸机模式,呼吸机的特点,可以提供部分或全部呼吸支持控制呼吸（C）容量控制通气（VC）压力控制通气（PC）辅助呼吸（A）容量辅助呼吸压力辅助呼吸容量压力辅助呼吸,VOL CONTR（VC）适用于,中枢神经系统
5、功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸(高位脊髓损害，药物过量，格林-巴利综合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。麻醉时为患者的肺部提供一种安全的通气方式。重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。心肺功能储备耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS时，应用CMV可减轻心肺负荷。呼吸骤停。,PRESS CONTR（PC）适用于,肺顺应性较差和气道压力较高的患者与容量切换的通气方式相比，PIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。,通气模式,指令每分钟气量通气(MMV)压力支持通气(PSV)反比通气(IRV
6、)分侧肺通气(ILV)气道压力释放通气(APRV)压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气(VSV)容积保障压力支持通气(VAPSV),CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各种新模式？“卖点”？“商业炒作”？,基本呼吸模式的理解和应用最为关键！,控制(指令)通气(Control Ventilation,CV)：辅助通气(Assisted Ventilation,AV)：支持通气(Supported Ventilation,SV)：气流管理方式：容量控制方式(VCV):Vo
7、lume Control 压力控制方式(PCV):Pressure Control 或二者组合(VCV+PCV)最基本呼吸模式:A/C,SIMV,CPAP,PSV,or PEEPA/C SIMV PSV,回归根本！,压力辅助通气(压力支持）（PRESS SUPPORT,PSV）,病人启动呼吸后，呼吸机在吸气时间内按INSP PRESS LEVEL+PEEP提供恒定压力的气体，当吸气阶段的流量降到最大流量的25%时，呼吸机马上转为呼气。,PRESS SUPPORT适用于,撤机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱
8、呼吸肌的废用性萎缩。,同步间歇指令通气（SIMV）,病人在SIMV period 启动一次强制呼吸，随后是自主呼吸。,病人在SIMV period 没有启动呼吸，呼吸机在SIMV period 结束后自动提供一次强制呼吸。,SIMV适用于,呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2。撤离呼吸机。,SIMV+PSV,自主呼吸得到PS，万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制PS。,SIMV+PSVSIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力,持续气道正压（CPAP）
9、,在PEEP基础上进行自主呼吸（Spont）适用于：1、辅助呼吸锻炼呼吸肌功能。如：自主呼吸尚规则而合拍的ARDS及OSAHS。2、呼吸功能正常，有自主呼吸，但肺内分流所引起严重的低氧血症。,PEEP（呼气未正压）,作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷适应症在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时使用范围520cmH2O副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍,第三步：调节参数与报警设定,与呼吸有关的几个参数,呼吸机的初始设定,呼吸机初始设定,报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。气道压力报警上限为病人实际气道压力
10、加上1015cmH2O为宜。吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。温度报警上限为37，下限为30。,第四步：呼吸机的进一步调节,根据血液气体分析调节呼吸机,吸入气氧浓度以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2多数学者认为满意的PaO2为60mmHg氧中毒30天0.72天1.030小时,最佳PEEP,保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时，使气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP,氧输送=O2 含量心输出量O2 含量=Hb SaO2 x 1.34+PaO2 0.003,吸气峰流速压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量低流速
11、主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,气道压力压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变初始设定压力可为2025cmH2O危险压力限度60cmH2O报警压力设定10cmH2O叹气在正常通气期间给入一次正常潮气量1.52倍气量的通气其最佳频率、气体量以及作用均有争议,压力监测,气道峰压气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力平台压只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高：气胸肺不张急性肺水肿肺部炎症加重ARDSCOPD 产生内源性PEEP腹压上升不同步呼
12、吸,允许高碳酸血症将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg允许PaCO2在5060mmHg允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节使气道压力控制在安全水平,40mmH2O,18cmH2O,60cmH2O,第五步：临床常见故障原因及处理方法,故障1 通气机不启动,原因 电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；通气机的电路故障,电源开关未启动。处理方法 接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。,故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警,原因 停电；电源插头脱落；稳压器或主机的保险丝烧断。处理方法 重新接通电源,更换保险丝。
13、,故障3气道压力高限报警A,原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激（如吸痰更换气管套等）。由于患者颈部屈曲、伸展、转动所致的气管插管的移动变化亦很常见。处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因。,故障3气道压力高限报警B,原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强翻身，叩背，行体位引流；应用祛痰剂，配合理疗等。,故障3气道压力高限报警C,原因三：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新
14、插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。处理方法：及时调整套管于正确位置。,故障3气道压力高限报警D,原因四：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。,故障3气道压力高限报警E,原因五：气道压力高报警的报警限设置过低。处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压PIP 高10cmH2O。
15、,故障4气道压力低限报警,吸气压力的低压报警通常设定在5-10cmH2O，低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气,故障5通气机的气源报警A,原因一：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损。处理方法：更换空气压缩机。,故障5通气机的气源报警B,原因二：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，形状未打开。处理方法：正确连接并接通电源。,故障5通气机的气源报警C,原因三：空气压缩机的过高或过热保护，保险丝融断，压缩机停止工作。处理方法：使过高压或过热保护按钮复原，更换分保险丝或更换空气压缩机。,故障5通气机的气源报警
16、D,原因四：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接不紧或脱开，管道打折或受压。处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。,故障5通气机的气源报警E,原因五：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。,故障5通气机的气源报警F,原因六：空气氧气器的推敲或混合器与主机的气源入口处未接好。处理方法：更换空气氧气混合器，使混合器与主机正确连接。,故障5通气机的气源报警G,原因七：空气氧气压力不足或已用空，氧气瓶的总开关或双头氧气表的节流阀未开启。处理方
17、法：打开总开关或节流阀形状，合氧气瓶的压力保证在30kg/cm2以上。,故障5通气机的气源报警H,原因八：设置的氧气压力未达到通气机所需的要求。处理方法：保证双头氧气表的低压表压力在2.5kg/cm2以上方能带动通气机。,故障5通气机的气源报警I,原因九：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。,故障5通气机的气源报警J,原因十：通气机内部的安装不正确或部件破损漏气。处理方法：正确安装机内部件，及时更换破损部件。,故障5通气机的气源报警K,原因十一：在使用辅助方式机械通气时，通气机靠病人触发后才能送气。假如在机械通气的过程
18、中，病人在15秒内没有触发通气机，机器则发出警报。可能原因为：病人无力触发，潮气量过低呼吸频率过慢，呼吸管道及连接处脱开或漏气，病人无自主呼吸等中。处理方法：查明原因，根据病人的情况，可考虑更换通气方式。,故障6氧浓度报警,原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。,故障7每分钟呼气量低限报警A,原因一：漏气。处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。
19、,故障7每分钟呼气量低限报警B,原因二：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMVPSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。,故障7每分钟呼气量低限报警C,原因三：每分钟呼出气量低限限度设置过高。处理方法：将报警限度设置至合适的位置。,故障8每分钟呼气量高限报警A,原因一：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高。处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大
20、通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。,故障8每分钟呼气量高限报警B,原因二：呼气流量传感器进水或堵塞，MV表的指针达到最高值，如Servo 900 C等。处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。,故障8每分钟呼气量高限报警C,原因三：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。,故障8每分钟呼气量高限报警D,原因四：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。处理方法：合理设置报警限度。,故障8每分钟呼气量高限报警E,原因五：将通气机面板上的小儿或成
21、人开关调节不当。处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。,机械通气撤离,脱机指征,导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中；通气和氧合能力；咳嗽和主动排痰能力；呼吸肌力量；气道通畅。,撤离机械通气标准,通气功能；氧合指标（动脉血气分析）；呼吸状态（呼吸频率与困难程度）；浅快呼吸指数、P0.1；,1、通气功能（主观因素较多）,VC1015ml/kg；TV58ml/kg；FEV110mL/kg；最大吸气压-20cmH2O；分钟通气量(静态)10L；每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L；VC、FEV1、MV等指标需要患者配合，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。,2、氧合指标
22、（动脉血气分析）,(1)FiO2 40%时，PaO2 60mmHg；(2)FiO2100%时，PaO2 300mmHg；D(A-a)O2 300350mmHg；(3)QS/Qt 15%，SaO2 85%；(4)VD/Vt 0.550.6。,3、呼吸状态,重要参考指标！氧合指标满意，呼吸费力(急促或轻度的呼吸困难)，意味着通气储备已经动用，即使能免强脱机成功，还有可能需要再用机械通气治疗；相反，有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严密观察下试行脱机。浅快呼吸指数：HR/潮气量（L）100次/min/LP0.14cmH2O（6脱机易成功）。,撤离机械通气方法,直
23、接撤离；分次或间断。脱机困难或没有足够把握的患者，采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。,以病人为中心的呼吸策略,目标:防止机械正压通气的副作用:压力伤和容量伤心肺对抗其他并发症，如过度通气等 根据病人的病理生理状况调节呼吸机的参数,以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strategies,阻塞型呼吸障碍(气道阻力)哮喘支气管炎肺气肿烟雾吸入过小的插管,限制型呼吸障碍(肺顺应性)ARDS肺炎充血性心衰CHF气胸,其他限制型神经肌肉障碍腹部扩张胸壁畸形,以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strateg
24、ies,ARDS机械通气策略,肺保护策略1.严格限制潮气量和吸气平台压 2.容许性高碳酸血症 3.最佳PEEP的选择 4.延长吸气时间,ARDS机械通气策略,肺开放策略肺复张法就是在机械通气过程中，周期性多次给予叹气、高水平PEEP、控制性高平台压、间断性高潮气量通气并维持一定的时间(不超过2分钟)。使正常肺泡开放的压力约为40cmH2O。,参数的调节,吸氧浓度（FiO2)常用值50%时警惕氧中毒保证氧合时，尽量降低FiO2潮气量（Vr）：趋向小潮气量68ml/kg,使平台压不超过3035cmH2O,参数的调节,呼吸频率（RR）：ARDS患者的耗氧量大，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，保证一定的分钟通气量，有利于减少克服弹性阻力做功和对心血管系统的不良影响。吸呼比（I/E）：适当增大的I/E，延长吸气时间，甚至反比通气（I/E1)，有利于改善气体分布和氧合。,参数的调节,呼气末正压通气（PEEP）是治疗ARDS的主要手段，通过适当的PEEP可扩张陷闭肺泡和小气道，减轻肺泡和肺间质水肿，改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，改善氧合功能和肺顺应性。PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时可明显改善生存率。“最佳PEEP”,谢谢！,
