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1、心脏除颤、复律与起搏,目的与要求,了解心脏起搏器的临床应用。熟悉电复律的的适应证、禁忌证和方法。掌握电除颤方法和注意事项。掌握除颤和复律的区别。,广义的心脏电复律包括电除颤和电复律两部分，指以高能电脉冲直接或经胸壁刺激心脏，使心室纤颤停跳的心脏或有快速心律失常的心脏恢复窦性心律的方法。,室颤时电除颤可在任何时间进行，因而又称非同步电复律。快速心律失常时，电复律须避开心房心室易损期，利用心电图R波同步触发，使电刺激在R波降支或R波起始后30ms左右发放，因而称同步电复律。,室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果，致使心脏完全失去排血功能，ECG表现为：QRS-T波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐
2、的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500bpm。,室颤发生后，任何时候高压强电流通过心脏，都足以使全部心肌纤维同时除极。异位心律暂时消失，中断折返，环行等机制，有利于自律性最高的窦房结恢复主导地位，称为电除颤，或非同步电复律。,Video,对于正常心肌，交流电电压65V即有危险，50-60Hz的交流电，极易落于心动周期中相对不应期，诱发心室纤颤，直流电电压低于380V时很少有损伤，所以目前多用直流电除颤。,直流电除颤器释放的能量，通常以焦耳衡量。焦耳=电压电流时间 功率 因此，习惯上又称为焦耳为瓦秒。1焦耳就是1瓦电1秒钟所提供的能量。,除颤器（电复律器）,心电示波仪记录仪除颤器同步
3、触发装置电极电源,除颤器基本要求,可随时进行 非同步放电-除颤同步触发性能良好-电复律能识别R波并由R波触发同步装置放电放电脉冲落在R波的下降支1/3处（绝对不应期），不致诱发室颤。,室颤技术操作,除颤电极不分正负，放置在心脏长轴两端 目的：使通过心脏的电流最大电极放置位置 胸外：胸骨右侧锁骨下方-心尖区 开胸：电极直接放在心肌上，心脏两侧或前后。,电极放置位置,1 前尖位 一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。2 前后位 一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。3 尖后位 一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永
4、久起搏器者。,具体步骤,1.电极表面涂以导电糊，以10kg压力将电极压于胸前壁上。胸外 低阻电极膏；湿纱布盐水 胸内 盐水纱布包电极板2.除颤器充电3.按下开关，呼气末电击,注意事项,1.电极板与皮肤的接触应紧密，否则电阻大，可灼伤皮肤或电击无效。2.两电极间距应10cm，电极间的皮肤必须擦干，否则电流将通过皮肤而不流经心脏，两电极间不应有导电糊相连，否则会致电流短路。3.电击时仅能握电击柄，切不可接触病人或病床。,Video,更新:2005国际CPR指南-电量选择,成人（8岁）：单相波：一直使用360J双相直线波：120J（首次）双相方波：150200J（首次）儿童（18岁）：第一次：2J/
5、Kg第二次及以后：4J/Kg,双相波除颤器,目前 自动体外除颤器包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反。,双相波除颤器,单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向。研究者发现，首次双相波电除颤时150J能达到与200J的单相波相同的除颤成功率，而前者造成ST段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定。,更新:2005国际CPR指南-除颤的要求,一次电击后立即行CPR，2min/30:2 5次后检查心律，如有必要可再
6、次电击。每次电击前后均需做CPR。,更新-除颤流程,心脏电复律,cardioversion,概念 短时间内通以高压强电流，使心肌纤维瞬时同时除极，以消除异位快速性心律失常，转复为窦性心律的方法。,电复律和除颤区别,复 律适应证 快速性心律失常房颤、室速和室上速放电方式 同步触发需麻醉所需能量 小 房扑 25 50 J 室速 50100 J 房颤100200 J,除 颤室颤、室扑随机非同步不需麻醉360 J,电复律适应证-1,房颤 具备以下条件者可考虑：预激综合征伴房颤 无心衰或心衰已纠正心脏增大不明显，C/T55%超声示LA内径45mm病因已除房扑 药物无效或扑动波250bpm 而呈1:1 A
7、VB 首选的方法。电功率小，成功率高98100%。,电复律适应证-2,室上性心动过速 常规治疗无效，伴血流动力学障碍室性心动过速 及早复律成功率9097%预激综合征 伴心动过速、房颤、房扑用药困难病情危急，心电图无法立即识别的快速心律失常，不能选出适当药物。,电复律禁忌证-1,房颤未用洋地黄治疗，室率小于5060bpm，或洋地黄中毒引起的房颤。左房巨大及伴有心绞痛或完全性房室传导阻滞的房颤与房扑。房颤不能耐受普鲁卡因酰胺和奎尼丁治疗，或复律后用奎尼丁治疗复发。,电复律禁忌证-2,心功能极差 心胸比例大于55%，年龄大和病史长。病态窦房结综合征的异位快速心律失常。感染和风湿活动不能控制者。严重水
8、、电解质紊乱，尤其是低血钾。,电复律方法及注意事项,复律前:先用洋地黄控制心率改善心脏功能，前12 d停用洋地黄、停利尿药；纠正酸碱失衡。当日晨:禁食，安定im麻醉：咪达唑仑、依托咪酯、异丙酚电击前：阿托品+利多卡因 iv检查除颤器同步性能，选R波明显导联,电复律并发症,心律失常 最常见，房早、室早常见心肌损伤 主要表现为S-T段和T波变化栓塞皮肤灼伤、刺痛、前胸痛、四肢痛发热、血清心肌酶增高急性肺水肿、血压降,Video,心脏起搏Cardiac Pacing,基本原理,仿心肌自律细胞的电生理学特征，用起搏器发出一定频率、一定能量的电脉冲方波，刺激心肌的某些特定部位，引起心肌兴奋并传导至整个心
9、脏，使心肌有规律的收缩、舒张。生理基础 心肌对各种形式的微电流刺激可产生收缩反应。心肌的基本生理特征完全丧失，人工心脏起搏也无效,心脏起搏器(pacemaker),发生器（pulse generator）发放电脉冲（起搏脉冲）导线 性能良好、低电阻、坚韧、柔顺起搏电极 与心脏接触而使起搏脉冲刺激心肌要求：长寿、血液相容性好、形状合理、定位稳定,心脏起搏器-起搏种类,单心腔起搏双心腔起搏,抗心动过速自动复律起搏器,按需型（感知病人心律）非同步型（淘汰）,埋藏式永久体外式临时,心脏起搏方式,AAI-单腔心房起搏,心脏起搏方式,VVI-单腔心室起搏,心脏起搏方式,DDD-双腔起搏、感知 由心房跟踪实
10、现频率适应,心脏起搏器分类,非同步起搏器(固定频率起搏器)同步起搏器顺序起搏器程控起搏器抗快速心律失常起搏器,1st代 2nd代 3th代,心脏起搏器-起搏方法,临时适于优点缺点,经股静脉插管,暂时急需起搏病人,便于调节更换电池,影响活动易感染,放置时间不超过两周,心脏起搏器-起搏方法,永久起搏适于优点缺点,长期起搏病人,不影响活动不易感染,几年后须更换,经锁骨下静脉插管,适应范围,度型以上的AVB,病窦综合征，心率极慢曾发生阿-斯综合征者,暂时、保护性应用-临时,永久,目前起搏器的主要特点,房室顺序同步起搏频率敏感性体外可控制性，双向联系多功能、多参数程控记忆与诊断功能,注意事项,调节起搏器参数 起搏阈值 1.0V 1.5mA 感知灵敏度 心房0.5-1.0mV，心室1.5-2.5mV定期随访防止外界电或磁场干扰某些药物可引起起搏功能障碍,Thanks for your attention,The end,
