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1、术后谵妄,临床表现,意识混乱，伴时间、地点及人物定向障碍，注意力难以集中。可伴性格、情绪和行为改变，甚至出现妄想和幻觉（通常为幻视）。在诊治谵妄患者时，尤其要注意与照料者沟通，询问患者平日基础情况并与现状进行比较。患者症状常迅速波动，且有日落后加重趋势。,定义,ICD-10定义：一种在病因上无特定器官归属的大脑综合征，特点是意识和注意力、认知力、思考能力、记忆力、精神运动行为、情感和睡眠-觉醒周期同时存在紊乱。持续时间多变，严重轻度从轻微到非常严重不等。,DSM-IV-TR定义：意识障碍（注意力障碍和环境识别力下降）；认知功能改变（记忆力缺陷、定向力障碍及言语混乱）或知觉异常（如视错觉、幻觉）
2、；快速起病（数小时至数天），病情在一天内波动；有引起谵妄的生理情况证据（病史、查体、实验室检查）。亦可出现睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变）和精神行为异常等。,分型,活动亢进型（10-30%）：坐立不安，不停活动，烦乱，高警觉状态。活动抑制型（20-40%）：嗜睡，活动缓慢或活动减少，语言缺乏和无 应答。诊断困难，漏诊率66%。混合型（50%）：许多患者在短时间内经历两型的症状。须与抑郁和痴呆鉴别。,快速诊断,意识障碍评估法（CAM）包括4项：出现急性神经功能状态改变且有波动。问诊要点：患者的认知功能是否较基础水平发生急性变化？这种异常在一天中是否有波动？注意力不集中。问诊要点：患者的注意力是否
3、不易集中（易转移注意力或不能继续正在讲述的话题）？思维混乱。问诊要点：患者的思维是否混乱或不连贯（对话不切题、意思不明确、语无伦次或突然转移话题）？意识清晰程度改变。问诊要点：患者的神志是否清晰(警觉、嗜睡、昏睡、昏迷)？其中、为必需。,术后谵妄,急性谵妄（苏醒期谵妄emergence delirium），在全身麻醉过程中或刚苏醒就出现症状，一般在数分钟或数小时缓解。似乎儿童中尤其普遍，成人发病率5%，术前应用苯二氮卓类是危险因素。术后谵妄通常发生在术后1-4天，65岁以上手术患者10-70%受影响。危害：延长住院时间，认知损害，死亡率，诊疗费用（2004年69亿美元）。,病理生理-解剖,脑多
4、个区域损伤都跟谵妄有关（深部病变如基底节，梭状回或舌回，双侧或右侧额前叶，右后顶叶，丘脑右前部）。目前无证据支持术后微栓塞和谵妄之间的关联。影像学提示血脑屏障破坏是谵妄的一个特征。目前没有证实脑损伤与谵妄间关联的生化标记物。,病理生理-外周炎症,外周促炎因子IL-1、TNF-、IL-6 诱导脑小胶质细胞产生炎症因子，激起严重的神经炎症循环，导致神经元退化（动物试验）。健康人体注射低剂量非致热性LPS,显著损害记忆测试。谵妄患者比非谵妄患者IL-6、IL-8更可能超过检测值上限，支持外周炎症和认知功能存在关联。C反应蛋白：水平升高与谵妄相关；另外学者发现与抑郁相关，而非认知障碍。,病理生理-神经
5、递质,乙酰胆碱：与皮层觉醒、注意力、学习力、记忆力、运动行为相关。抗胆碱药物与活动亢进相关。代谢紊乱如缺氧、低血糖、维生素B1缺乏干扰轴浆中乙酰胆碱合成。多巴胺：运动功能、注意力和认知力的重要递质。D1家族(D1、D5受体)激活增加乙酰胆碱分泌，D2、D3、D4激活减少乙酰胆碱分泌。左旋多巴触发活动亢进型。,病理生理-神经递质,5-羟色胺：作用复杂，过量或缺乏均与谵妄相关。谵妄是5-羟色胺能综合征的临床表现之一，可发生在暴露于SSRIs之后。去甲肾上腺素：作用不很清楚。对多巴胺能神经元有兴奋性影响，酒精戒断性谵妄患者脑脊液去甲肾上腺素浓度升高。以上递质相互作用复杂，某些证据支持胆碱能缺乏和多巴
6、胺能过量致神经传导异常。,危险因素,易感因素（最常被引用）：年龄认知受损状态知觉损害共存医学疾病其它精神病类药物遗传背景手术类型中风史左室功能障碍术前房颤贫血,危险因素,促发因素：手术或多种检查步骤入住ICU药物：镇静催眠药，苯二氮卓类，阿片类，抗胆碱能药，三环类抗抑郁药，抗精神病药，利尿剂及消化系统药物（如西咪替丁、雷尼替丁和甲氧氯普胺等），服用多种药物治疗并发症：感染，医源性并发症，严重的急性疾病，代谢紊乱，发热或体温过低，休克，缺氧，贫血，脱水，低蛋白血症和营养不良原发性神经科疾病：中风，颅内出血，脑膜炎和脑炎,危险因素,促发因素：疼痛身体束缚留置导尿管情绪压力长时间的睡眠剥夺有许多易感
7、因素存在，轻微的促发因素即可触发谵妄；没有或只有很少易感因素，则需要一个大的促发因素打击。,可变更的危险因素和麻醉技术的作用,更长期的术前禁流质饮食使用芬太尼较长时间的机械通气麻醉类型和术中血流动力学并发症无关，目前为止，不能证明局麻比全麻有优势。疼痛：认知完整，疼痛治疗不充分患者发生率是治疗充分患者的9倍。度冷丁与谵妄风险增加相关，高于其它阿片类药物。阿片类节俭作用：多模式、非阿片类止痛手段对谵妄的作用待研究。,保护性因素,神经认知储备(neurocognitive reserve)：通过这种积极作用，脑的障碍被更大的功效所处理。储备越强，越有可能更好地补偿或调整脑障碍造成的有害认知影响。规
8、律的体育锻炼 改善心功能，减少脑血管病负担受教育程度业余活动 减少海马萎缩,病理生理和危险因素结论,术后谵妄的发生是个多因素进程，易感性和促发性因素联合触发。精神运动显型不与明确的病理生理途径相关，最可能的是几种机制（可能包括神经炎症）联合造成了神经传导紊乱和凋亡。,预防-非药物策略,非ICU内科住院患者治疗认知损害早期动员（活动）精神活性药物应用最小化预防睡眠剥夺交流方法 视力、听力辅助设备早期干预容量消耗 对谵妄的严重性或复发可能性无效，不能确定远期获益。,发病率由15%降至10%,预防-非药物策略,臀骨骨折患者吸氧水电解质平衡疼痛治疗 减少精神活性和抗胆碱能药物应用 肠道和膀胱功能营养
9、早期动员（活动）预防术后并发症适当的环境刺激（灯光）谵妄对症治疗 谵妄事件的住院天数无差别。,预防术后谵妄1/3，减少严重病例数超过50%,预防-非药物策略,认知完整的臀骨骨折患者，入院前阶段在救护车中吸氧静脉输液、输血以保持循环正常充足的疼痛治疗减少使用止吐药和抗胆碱能药物营养支持 改进的后勤转运未发现远期获益（术后30天后）,住院期间谵妄人数减少,预防-药物预防,抗精神病药氟哌啶醇：谵妄严重性降低，持续时间减少，未降低发病率。利培酮：发病率由32%降至11%，手术当天诊断，数据解释困难。奥氮平：大型双盲RCT，发病率由40%降至14%。胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、利斯的明，阴性结果。样本量小，
10、谵妄发病率低。右美托咪啶与劳拉西泮、丙泊酚、咪达唑仑比，结果矛盾。荟萃分析发现对谵妄无影响。没有普遍接受的药物预防策略，低剂量氟哌啶醇或奥氮平或许是个选择。,对症治疗,治疗前管理所有促发因素很重要，如治疗败血症、减少肝性脑病患者肠道氮负荷等，不会立即有效果。建议针对不同类型患者使用不同治疗策略。没有证据支持活动亢进型与活动抑制型治疗不同。,对症治疗,抗精神病药：50-100%的患者作出反应，降低症状严重性43-70%。不清楚是否减少谵妄持续时间（缺乏安慰剂对照）。与氯丙嗪比，氟哌啶醇相对缺少抗胆碱能和镇静作用。非典型抗精神病药有与氟哌啶醇相同的作用，奥氮平、奎硫平。！2005年FDA警告：治疗
11、老年痴呆患者增加死亡率。危重护理医学协会(SCCM)、美国危重护理医学学会(ACCM)危重患者镇静、止痛药持续使用指南：推荐氟哌啶醇作为治疗谵妄更好的药物，老年患者低剂量。,对症治疗,胆碱酯酶抑制剂：在氟哌啶醇基础上加利斯的明，观察是否缩短谵妄持续时间，死亡率较安慰剂组高。右美托咪啶：混合外科和内科ICU机械通气患者小型研究，因烦乱而不能拔管。右美托咪啶组较氟哌啶醇组缩短拔管时间、减少ICU逗留时间。苯二氮卓类：不推荐控制非酒精戒断性谵妄。,防治总结,第一步，非药物多成分策略用于初级预防。第二步，药物预防。围手术期应用氟哌啶醇降低谵妄严重度，但未降低发病率。非典型抗精神病药物降低谵妄发生率。对症治疗主要基于抗精神病药物。目前不推荐胆碱酯酶抑制剂，右美托咪定数据不确定。除外酒精戒断谵妄，苯二氮卓类在谵妄治疗中没有作用。不清楚治疗是否预防远期后遗症。,
