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1、二尖瓣置换手术护理,新医三附院心内科贾新萍,心 脏 瓣 膜,瓣膜向心室或动脉方向开放,单向阀门,瓣膜的口径保持一定血量,心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease),概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)异常，导致瓣膜的狭窄和(或)关闭不全。,什么是“二尖瓣狭窄”？(Mitral stenosis,MS),二尖瓣狭窄(mitral stenosis),正常成人二尖辩口面积为4.06.0cm2，当二尖瓣口的面积因某种原因变小时(当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响)，称为二尖瓣狭窄。约25的病人为
2、单纯二尖瓣狭窄，约40的病人合并二尖瓣关闭不全。,Ningyifuyuan,病 理,瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。,Ningyifuyuan,二尖瓣狭窄(MS,mitral stenosis),狭窄程度 正常 轻 中 重瓣口面积(cm2)46 21.5 11.5 1.0,二尖瓣狭窄病理生理（Pathophysiology of MS）,左房压力,三部曲,肺循环压力,右心室压力,心脏血流动力学,二尖瓣狭窄 左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压左室充盈
3、不足 心输出量肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化 肺动脉压 劳力性呼吸困难右室肥大 右心衰,左房代偿期（瓣口面积2c）,左房失代偿期（瓣口面积 1.5 c）,右心受累期,病理生理,二尖瓣狭窄 左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压左室充盈不足 心输出量肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化 肺动脉压 劳力性呼吸困难右室肥大 右心衰,无症状,左房衰竭症状,右心衰竭症状,三部曲,食欲不振,腹胀,恶心、呕吐,(一)临床表现 二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,1、呼吸困难：,瓣口面积 1.5cm2始症状明显,2、咯血：1）支气管静脉破裂 鲜血 2）微血管破裂 血性痰
4、 3）急性肺水肿 粉红色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗红色血3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管 咳嗽4、扩大左房压迫左喉返神经 声嘶,二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,Ningyifuyuan,二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of MS）心脏外体征,二尖瓣面容：见于部分病人。,二尖瓣狭窄的体征（心脏体征）心尖博动正常或不明显心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音心尖部舒张期“隆隆”样 杂音伴震颤为特征性体 征，。轻度二尖瓣狭窄的病 人杂音可不明显，需于活动 后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的 病人可无杂音，称为哑型二尖瓣狭窄。,右心衰竭体征,颈静脉征,肝脏肿大
5、,下肢水肿,二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of MS）,肺动脉高压和右室扩大的体征,肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心音亢进或伴分裂。,肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及GrahamSteell杂音。,右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。,心电图 电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏,二尖瓣波,(二)特殊检查,X线检查 左心房增大、右心室扩大、肺淤血,MS-辅助检查,正常心影,MS心影,解剖学结构：,高等哺乳动物的心脏分化为两个心房和两
6、个心室两个泵,血液循环,肺静脉,体循环（大循环）,经肺氧合后的动脉血（含氧）,肺循环（小循环）,左心房,左心室,主动脉,全身中小动脉,组织器官毛细血管,右心房,上下腔静脉,各级静脉系统,右心室,回右心房的静脉血,肺动脉,肺毛细血管,肺静脉,左心房,心房连通静脉：左心房连肺静脉，右心房连上下腔静脉；心室连通动脉：左心室连主动脉，右心室连肺动脉。,心脏瓣膜病的 治疗 Therapy,内科治疗过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）,介入：经皮球囊二尖瓣成形术,人工瓣膜置换术,机械瓣置换,生物瓣置换,手术适应症
7、,心功能2级以上且瓣膜病变明显者心功4级、急性肺水肿、风湿热活动、和感染性心内膜炎等情况，先内科或无效再手术二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者已出现房颤，新功能进行性减退，易发生血栓应及早手术术者对成形手术无把握，而对瓣膜置换熟练者,手术方法,疾病护理,术前护理术后护理,术前护理,1限制病人活动量2心理护理 3预防和控制感染 4饮食和营养支持 5控制病情，改善循环功能、纠正心衰 6心导管及造影等特殊检查时的护理 外科手术前护理,术后护理,按全麻低温体外循环术后护理常规1加强呼吸系统管理，维持有效通气2检测心功能，维持有效循环血量3抗凝治疗引流管护理4并发症的
8、观察、预防、护理,体外循环,1概念2基本组成,术后护理 1呼吸系统,1密切观察 2妥善固定气管插管3保持呼吸道通畅,术后护理 2循环的支持,密切观察病情补充及调整血容量遵医嘱应用强心、利尿、补钾药物扩血管药物应用控制输液速度和输液量,术后心律失常,窦性心动过缓：60次/分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：654-2 阿托品 异丙基肾上腺素心房纤颤：应强心药物控制心率8090次分左右，并可保持相对的节律室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因12mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮300400mg/d发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗,
9、术后护理 3 抗 凝,同种瓣不需抗凝，机械瓣移植后需终生抗凝，生物瓣术后抗凝36个月抗凝时间在术后2448h，胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林抗凝药通常用华法林,首次量为35mg，以后根据凝血酶原时间(PT)和凝血酶原活动度进行调整一般维持凝血酶原时间在正常对照值的1.52倍服用抗凝药期间应密切观察有无出血倾向如鼻腔牙龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有 出血倾向首先减用或暂停用抗凝药,术后护理 4引流管护理,1心包引流管、纵膈引流管 瓣膜置换术后35h内渗血可能较多，注意保暖，维持引流通畅，避免心包填塞间断挤压引流管，观察记录引流液性质，量。若持续2小时超过4ML/KG.H或由较多
10、血凝块，血压下降，P快，躁动，出冷汗等低血容量等表现，考虑有活动性出血及时报告，开胸止血,引流管护理,中心静脉置管护理,其应用范围主要包括,（1）持续或间断静脉输液或给药，快速扩充血容量；（2）持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；（3）输血或血液制品；（4）中心静脉压监测；（5）完全胃肠外营养；（6）抽取血标本；（7）血液透析、血液滤过和血浆置换；（8）特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等。,并发症的观察及处理,并发症,1低心排血量2出血3机械瓣功能异常4瓣周漏5栓塞6溶血,并发症 1低心排,检测心输出量、心排指数、体循环阻力、肺循环阻力等数值变化及早发现低心排血量，及时报告重视血容量的
11、补充，水电解质及酸碱平衡紊乱，和低氧血症的纠正及时、合理有效使用正性肌力药物，以恢复心脏和其他重要脏器的供血供氧，并观察用药效果当治疗不佳或反复室性心律失常时，可应用IABP,并发症 3出血,1间断挤压引流管，观察记录引流液性质，量。若持续2小时超过4ML/KG.H或由较多血凝块，血压下降，P快，躁动，出冷汗等低血容量等表现，考虑有活动性出血及时报告，开胸止血2服用华法林期间，密切观察病人有无牙龈、鼻腔出血或血尿等出血征象，有异常及时报告,并发症 3机械瓣功能障碍,一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死亡循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象血氧饱和度值急剧下降,听诊人工
12、心脏瓣膜音消失经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可能很快即又重现此种危象,应抓紧时间送手术室再次手术,术后早期高血压的处理,若病人术前就有高血压病,术后早期应参考术前血压值进行调整,不可将血压降至过低,以防影响心脑肾的供血病人术前无高血压史,而术后发生高血压,应控制输液量和应用扩血管的药物,还可以给予利尿剂适量减少血容量,可使血压下降,但必须保证有充足的尿量因紧张和躁动等所致的血压增高,应给予镇静剂控制血压,并发症 4瓣 周 漏,由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不当,人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起.表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全
13、,溶血性贫血.可手术治疗(瓣周漏口直接修补,再次换瓣),并发症5 栓 塞,早期发生率高，人工机械瓣多见警惕病人有无突发晕厥，偏瘫或下肢厥冷，疼痛皮肤苍白等血栓形成或肢体栓塞的现象主要为抗凝治疗开始过晚,药物或计量不当所造成血栓脱落造成的栓塞，应根据不同部位采用不同处理方法,体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多补液体和多出液体的方法，使体内的游离血红蛋白排出体外，并可有效的疏通肾小管静脉输注的碳酸氢钠510ml/kg，以碱化尿液，防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保护肾功能加强利尿，保持肾小管的通畅应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜，以减少红细胞损害的程度,并发症6溶 血,健康教育,1疾病预防2饮食指导3休息与活动4防止感染5遵医嘱服药6抗凝药物指导7定期复查,谢谢!,
