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1、,冠脉介入治疗后的再次血运重建,王伟民 教授 北京大学人民医院,Beijing.GW Oct.2009,冠心病介入治疗的三个阶段,球囊扩张:简单病变 适应证较窄，再狭窄高金属裸支架:复杂病变适应证较宽 再狭窄较高(难治性、恶性)药物洗脱支架:再狭窄明显降低 远期效果？(晚期追赶),再狭窄的概念,再狭窄:指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄50%支架内再狭窄:是指冠状动脉造影发现血管狭窄50或出现与靶血管相关的再次靶病变血运重建、心肌梗死或心性死亡；在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的支架内再狭窄病变,Within 5 mm from Stent Margin
2、,Proximal Edge,Distal Edge,5 mm,5 mm,支架内再狭窄,in stent,in segment,支架再狭窄病变,再狭窄的分型,I型（局限性）：长度10mm，在支架内或在支架边缘的局部II型（弥漫性支架内狭窄）：长度10mm，不超出支架的边缘III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度10mm，并且延伸到邻近的参考节段IV型：完全闭塞,金属裸支架的再狭窄率2035 药物涂层支架的再狭窄率约810,再狭窄的发生率,BMS:支架再狭窄的特点,BMS支架内再狭窄发生率较高BMS后再狭窄多为弥漫性（恶性）,DES使支架内再狭窄发生率降低DES后再狭窄多为局灶性（良性）,DES
3、:支架再狭窄的特点,再狭窄的危险因素,临床情况 糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）病变特点 弥漫性病变、长病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、分叉病变 操作因素 明显的残余狭窄、支架膨胀不全,支架再狭窄的后果,无症状 无缺血证据 症状复发或加重 缺血证据 急性心肌梗死 猝死,PCI后再狭窄的血运重建,再次支架置入（药物洗脱支架）球囊扩张（包括切割球囊）CABG斑块旋磨术斑块旋切术准分子激光冠状动脉成形术冠脉内放疗,BMS再狭窄治疗的特点,再狭窄多为弥漫性(难治性、恶性)再次PCI（BMS）再狭窄仍然较高 多次PCI？选择DES(2009 中国PCI指南),病情稳定的原位病变，参考血
4、管直径2.254.00 mm I 病变长度30 mm能够长期依从双联抗血小板治疗 I C慢性完全闭塞 I BBMS置入后再狭窄病变 a B分叉病变的主支血管置入DES、侧支球囊扩张 a B有选择的无保护左主干病变 a B长病变（病变长度30 mm）a B急性心肌梗死 a B,PCI方法的选择-DES,研究表明，DES用于治疗支架内再狭窄的结果是有效的、安全的,DES治疗ISR,DES再狭窄的治疗特点,再狭窄多为局限性(良性)再次PCI效果较好 对局限的支架内再狭窄病变,单纯球囊扩张(包括切 割球囊)对局限的支架内再狭窄病变，再次置入DES仍为重 要的治疗 选择再次置入DES时多采用同种或不同药
5、物的DES,何时需要CABG?,对左主干病变、分叉病变PCI术后的再狭窄、弥 漫性再狭窄病变等 合并糖尿病 多次PCI的再狭窄,DES的特殊表现,支架断裂 无症状无缺血、再狭窄、血栓、血管瘤,DES的特殊表现,Post procedure,Follow-up I(9 months),Follow-up II(19 months),晚期贴壁不良 无症状无缺血、血栓,DES的特殊表现的治疗,支架断裂：再次支架置入治疗再狭窄 CABG？抗血小板治疗晚期贴壁不良：抗血小板治疗 CABG？,DES后再狭窄血运重建的原则,对左主干病变、分叉病变PCI术后的再狭窄以及弥漫性再狭窄病变可行搭桥手术治疗或DES无明显缺血,供血范围小的药物治疗对局限的支架内再狭窄病变,单纯球囊扩张(包括切割球囊)对局限的支架内再狭窄病变，再次置入DES仍为重要的治疗选择再次置入DES时多采用同种或不同药物的DES,Thank you!,
