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1、,颈部包快鉴别诊断,颈部的分区,颈前区颈侧区颈后区锁骨上区颌下区腮腺区,颈部疾病,一.甲状腺疾病：单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺炎 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节二.甲状旁腺疾病：原发性甲状旁腺功能亢进三.颈部淋巴结疾病：颈部淋巴结结核四.颈部肿块：肿瘤（原发性肿瘤 转移性肿瘤）炎症 先天性畸形,甲状腺疾病,一.解剖生理概要：甲状腺位于甲状软骨下方，气管的两旁，由中央的峡部和两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥体叶，可籍纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。1.甲状腺位置：左侧叶：右侧叶：两侧叶上极通常平甲状软骨，下极 多位于第5、6气管环。峡部：位于第24气管软骨前面 有个别可达胸骨上窝甚
2、至伸向胸骨柄后方胸骨后甲状腺此类肿大时，可压迫气管呼吸困难。2.甲状腺结构：由两层被膜包裹：内层被膜：甲状腺固有被膜,甲状腺疾病,很薄，紧贴腺体并形成纤维束伸入到 腺实质内。外层被膜：包绕并固定甲状腺于气管和环状软 骨上，易于剥离，又叫外科被膜。两层间：甲状旁腺腺体。3.成人甲状腺重量约30g。4.甲状腺血液供应：动脉 静脉 淋巴液 5.甲状腺的主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素。6.甲状腺功能主要的调节机制：下丘脑垂体甲状腺轴控制系统：,甲状腺的血供,上A颈外A 下A锁骨下A 最下A无名A/主A弓 上V颈内V 中V颈内V 下静脉无名V,支配甲状腺的神经,喉上N 喉内支 喉外支 喉返N 前支
3、后支,神经支配 损伤后临床表现,喉上N内支 声门裂以上的吼粘膜 喉部粘膜感觉丧失 进食/饮水时误咽喉上N外支 环甲肌 环甲肌瘫痪，引起声带松弛 音调降低喉返N前支 声带内收肌 后支伤无症状 一侧 前支伤 全支伤 声嘶喉返N后支 声带外展肌 前支伤 前支伤 两侧 全支伤 后支伤 窒息,颈部包块,肿瘤 原发性 良性 甲状腺,腮腺瘤,血 管瘤 恶性 甲癌,恶性淋巴瘤,转移性 鼻咽癌,甲状腺癌,消化道肿瘤 炎症 淋巴节炎,淋巴结结核,化脓性炎症 畸形 甲状舌骨囊肿,淋巴管瘤,常见颈部肿块,慢性淋巴结炎 继发性 发病率最高,需要与转移灶,恶性淋巴瘤鉴别转移性肿瘤 占颈部恶性肿瘤80%,鼻咽部,胃肠道肿瘤
4、,甲状腺癌.恶性淋巴瘤 多个,双侧,较大融合成团,生长迅速甲状腺疾病甲状舌骨囊肿,甲状腺疾病的临床检查,视诊,正常甲状腺看不到,如能看到其轮廓即可认为甲状腺增大。青春发育期和妊娠期常存在甲状腺轻度增大,并非甲状腺病。如果能看到肿大的甲状腺,应注意是否两侧对称,能否随吞咽而上下移动。,触诊,甲状腺的触诊方法有两种：1.医生站在被检查者前面,双手拇指置于颈前面,其余四指置于颈的两侧,用拇指尺侧触甲状腺。2.医生站在被检查者后面,把双手拇指置于颈后,用双侧食指、中指触甲状腺峡部和两侧叶。甲状腺触诊,应注意甲状腺大小、硬度、对称性、表面光滑度、有无结节、活动度、细震颤以及气管有无移位。,触诊,正常甲状
5、腺如中指未节大小,且不易触及。单纯性甲状腺肿和弥漫性甲状腺肿：甲状腺对称性肿大,质软,表面光滑,活动佳。桥本病：甲状腺对称性肿大,质硬，表面光滑，活动可。慢性纤维性甲状腺炎和甲状腺癌：质地硬,表面不光滑,与周围组织有粘连。急性和亚急性甲状腺炎：可为弥漫性或结节性肿大,表 面不光滑,质中,有触痛。甲状腺机能亢进症：弥漫姓肿大，质软，在甲状腺双 侧上下极可触及细震颤。甲状腺腺瘤和囊肿：多为孤立性结节,表面光滑,质中；有些囊肿,内压较高,质地很硬。,触诊,急性和亚急性甲状腺炎：可为弥漫性或结节性肿大,表 面不光滑,质中,有触痛。甲状腺机能亢进症：弥漫姓肿大，质软，在甲状腺双 侧上下极可触及细震颤。甲
6、状腺腺瘤和囊肿：多为孤立性结节,表面光滑,质中；有些囊肿,内压较高,质地很硬。,听诊,对甲亢病人有意义可以听到血管杂音,甲状腺肿分度,临床上习惯将甲状腺肿大分为三度：一度,不能看出肿大但能触及者。二度,能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌内侧缘以内者。三度,超过胸锁乳突肌外侧缘者。一、二、三度甲状腺肿大分别称为轻、中、重度肿大。,甲状腺功能检验,血清三碘甲状腺原氨酸 T3 增高 甲亢 降低 高热或严重肝病 血清游离三碘甲状腺原氨酸 FT3意义 同上 但FT3不受甲状腺结合蛋白的影响血清反三碘甲状腺原酸 rT3增高 甲亢、慢性肝病、糖尿病、及肾功不全,甲状腺功能检查,甲低治疗时若rT3和T3均明显
7、升高，而T4正常时表示用药过量。血清甲状腺素 T4增高 甲亢 降低 甲减血清游离甲状腺素 FT4意义同上促甲状腺素 TSH增高 甲低 降低 慢性甲状腺炎,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism简称甲亢)是由于血液循环中甲状腺激素过多,引起代谢率增高和神经兴奋性增高为主要表现的综合征。甲亢是内分泌系统疾病中的常见病,它不是单一的疾病,可由多种原因引起,其中弥漫性甲状腺肿伴甲亢最多见,约占全部甲亢病人的88%；其次为毒性结节性甲状腺肿及一些临床上少见的原因引起的甲亢。,弥漫性甲状腺肿伴甲亢,弥漫性甲状腺肿伴甲亢,又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、原发性甲状腺功能亢
8、进症、Graves病、Basedaw病和Parry病等。Graves病任何年龄均可发病,高峰在2040岁。多见于女性,发病率男女比例约1：5。其临床表现除甲亢症状和甲状腺肿大外,还常伴突眼及胫骨前粘液性水肿,病因,Graves病病因较复杂,有许多问题尚未完全阐明。自1956年Adams从Graves病患者血清中分离出具有剌激甲状腺功能的免疫球蛋白IgG以来,人们对其性质、作用以及与疾病的关系作了广泛的研究。目前认为Graves病属器官特异性的自身免疫病,并和遗传、精神刺激等因素有密切的关系。,病因,(一)Graves病的免疫异常(二)Graves病与遗传有关(三)Graves病与精神因素有关,
9、发病机理,目前认为,Graves病患者存在免疫控制系统的缺陷,即抑制性T淋巴细胞功能缺陷,造成免疫监视功能障碍,使针对甲状腺组织的T淋巴细胞禁忌克隆解禁,这些原来受抑制的T淋巴细胞异常活跃,与正常的甲状腺组织发生局部细胞免疫反应,并辅助B淋巴细胞产生一系列针对甲状腺细胞膜上TSH受体的抗体,导致甲亢的发生。,临床表现,1.甲状腺肿大 程度不同、光滑、质软、无触痛、活动好、通常右叶明显 2.眼部症状 可分为非浸润性突眼和浸润性突眼。眼裂增宽、瞬目减少、眼睑颤动、辐辏无能 3.高代谢症状 产热增加、怕热多汗 4.精神、神经系统症状 精神过敏、急躁易怒、言语增多、情绪不稳、记忆力减退、震颤,临床表现
10、,5.心血管系统症状 心悸、心律增快、心音亢进、收缩压增高、舒张压下降、脉压增大 6.消化系统 多饮、多食、腹泻、大便次数增多 7.由于代谢亢进,甲亢患者皮肤及附件代谢亢进、产热增加、外周血管扩张以利散热。,临床表现,8.运动系统 多数甲亢患者存在不同程度的肌无力和肌肉萎缩重者伴发急慢性甲亢肌病、重症肌无力和周期性麻痹等9.血液系统 红细胞计数和血红蛋白多在正常低值,甲亢控制后可恢复正常。由于中性粒细胞常减少,白细胞总数往往下降,淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞百分率增加,其计数可正常或增加。10.泌尿系统:可有多饮、多尿等症状。11.内分泌系统改变 糖耐量异常,实验室检查,1.红细胞计数和血
11、红蛋白多在正常或偏低,中性粒细胞减少,淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞百分率增高,空腹血糖正常,部分患者餐后血糖升高,尿糖阳性。血胆固醇、甘油三脂降低,尿肌酸排出量增高。心电图可见窦性心动过速,期外收缩,心房纤颤,心房扑动,房室传导阻滞等。X线片可见心影扩大。,实验室检查,3 血清甲状腺激素的测定:能直接或间接反映血液中甲状腺数素的浓度,对甲亢的诊断意义较大。4 甲状腺摄碘率测定5 甲状腺素抑制试验6 TRH兴奋试验 7 TSH测定8 甲状腺免疫学检查9 甲状腺放射性核素显像,辅助检查,基础代谢率（脉压差脉率）111可将甲亢病情分为轻、中、重三度,轻度为+15%+30%,中度为+30%+60%
12、,重度为+60%以上。2.基础代谢卒(BMR)测定:空腹、清醒但在完全安静状态下。,鉴别诊断:,1 神经官能症2 单纯性甲状腺肿3 假性T4甲亢4 重症肌无力5 Luft综合征:Luft综合征是线粒体酶组成障碍疾病。患者表现为基础代谢率很高,常达144%213%,伴大汗、多饮、多食、消瘦、心动过速、乏力及肌肉萎缩等,甲状腺功能检查除BMR升高外均正常,治疗,一.药物治疗:1.抗甲状腺药物治疗:适应症:(1)病程短,病变较轻的原发性 甲亢.(2)儿童及20岁以下的年轻病人.(3)伴有其他严重疾病而不宜手术的病人.(4)手术复发的病人.,治疗,二.放射性碘治疗 适应症:(1)伴有其他严重疾病而不宜
13、手术的病人。(2)手术后复发的病人。(3)40岁以上的原发性甲亢。,治疗,三 手术治疗 适应症（1）继发性甲亢。（2）高功能腺瘤。（3）重度以上的原发性甲亢。（4）甲状腺肿大伴有明显的压迫症状，或胸骨后甲状腺肿。,甲亢的外科治疗,术前准备 一般准备药物准备 复方碘溶液 方法 作用原理 抑制蛋白水解酶、抑制甲状腺激素释放,手术治疗,手术方式双侧甲状腺次全切除术手术并发症神经损伤 喉上身经、喉返神经甲状旁腺损伤甲状腺危象,甲状腺癌,病理分型：乳头状腺癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌,临床表现,主要表现为甲状腺结节或肿块，结节质硬，表面高低不平，界限不平。早期无明显表现，肿块增大时，可出现吞咽不适等
14、症状。晚期侵及周围器官可出现压迫症状，如声音嘶哑，吞咽困难，呛咳等。,治疗,手术是治疗甲状腺癌的首选方法。手术方法 甲状腺癌根治 改良根治 姑息手术 扩大根治内分泌治疗 甲状腺素片 左旋甲状腺素放疗有一定的敏感性。化疗常不敏感。,甲状腺肿,单纯性甲状腺肿(simple goiter)是由于缺碘、生甲状腺肿物质以及甲状腺激素合成障碍等因素引起的甲状腺持续性肿大,且不伴明显的功能异常。根据发病的流行情况,可分为地方性甲状腺肿,散发性甲状腺肿。,地方性甲状腺肿,地方性甲状腺肿是由于长期居住在缺碘环境造成机体缺碘而形成的单纯性甲状腺肿。,病因学,（一）碘缺乏（二）生甲状腺肿物质(三)营养物质缺乏,病理
15、学,缺碘可造成甲状腺滤泡的上皮细胞肥大和增生,而形成甲状腺弥漫性肿大,质地软,表面光滑,无结节。最终形成结节性甲状腺肿。,临床表现,1 甲状腺肿 大2 压迫症状,实验室检查,实验室检查：血清甲状腺激素 血清TSH 尿磷 摄碘率 甲状腺激素抑制试验,其他检查,放射性核素显像 超声波检查 X线检查 CT,诊断,居住在地方性甲状腺肿地区。甲状腺肿大超过本人拇指末节大小。排除甲状腺功能亢进、甲状腺癌等其它疾病。,分型,弥漫型:甲状腺均匀增大,摸不到结节。结节型:在甲状腺上摸到一个或几个结节。混合型,在弥漫肿大的甲状腺上,摸到一个或几个结节。,甲状腺炎,是指由病毒、细菌、辐射、以及自身免疫等引起的甲状腺
16、组织的炎性病变。急性化脓性甲状腺炎 细菌感染亚急性甲状腺炎 病毒感染慢性淋巴细胞性甲状腺炎 自身免疫淋巴细胞浸润慢性纤维性甲状腺炎 自身免疫,甲状腺良性肿瘤、结节,结节仅是形态的描述，包括肿瘤、囊肿、甲状腺肿快。甲状腺腺瘤 滤泡状腺瘤 乳头状腺瘤 不典型腺瘤血管瘤、畸胎瘤、纤维瘤（来源于间质)甲状腺囊肿结节性甲状腺肿,结节性甲状腺肿,常见病、女性多见、3050岁多发表现 甲状腺结节、压迫症状、其他伴随症状、晚期可出现甲低鉴别伴功能亢进的结节的鉴别炎症性结节的鉴别结节性甲状腺肿和多发性腺瘤的鉴别,治疗方法,药物治疗：甲状腺制剂、激素等药物。手术治疗,乳房包快的鉴别诊断,乳房肿块,乳房肿块在外科临
17、床中常见,因其病种繁多,分类复杂,表现相似,有时诊断困难。特别是乳癌,单凭临床表现,即使是有经验的外科医生,其确诊率通常也不超过70%,而且容易误诊,常给病人造成不必要的损失甚至危及生命。为此,掌握正确的诊断思路与方法,提高乳房疾病的诊断水平,对正确诊断和鉴别乳腺内良、恶性肿瘤,具有十分重要的意义,病史和体检,病史 既往病史 肿块发生的时间 乳房疼痛 发热 乳头溢液 其他,体检检查,乳房应在光线明亮处,让病人坐正,解开或脱去上衣,两臂下垂,务使双乳房充分显露，以利对比。,查体,视诊：一般观察 乳头 乳房皮肤,查体,触诊：力求明确乳房有无肿块,若有,则须明确其性质。检查时宜坐在病人侧面,或让病人
18、平卧。宜用手指掌面平坦地循序轻扪乳房外上(包括尾部)、外下、内下、内上、中央(乳头、乳晕)各区。不要用手指抓捏乳房,否则可能将捏起的正常乳腺组织误认为肿块。并应注意检查对侧乳房。,查体,乳房肿块：应注意其部位、大小、硬度、形态、活动度、边界是否清楚、表面是否光滑、有无压痛、与周围组织是否粘连以及肿块是单发还是多发等。,辅助检查,乳房X线检查 钼靶 B超检查液晶热图检查 核磁共振 病理学检查法：肿块的穿刺活检、肿块的切取活检、乳头分泌物涂片检查、腋窝淋巴结的活检,乳房肿瘤,乳房肿瘤,女性乳房肿瘤的发病率甚高,约占全部乳房疾病的50%左右。良性肿瘤以纤维腺瘤为最多,约占良性肿瘤的3/4,其次是乳管
19、内乳头状瘤,约占良性肿瘤的1/5恶性肿瘤的绝大多数(98%)是癌,肉瘤甚为少见2%。男性患乳房肿瘤者极少,如发生,常为癌,其发病率仅为女性的1%。,乳房纤维腺瘤,一般认为与雌激素作用活跃有密切关系,肿瘤很少发生于月经来潮前及绝经后。好发年龄为1825岁。约75%为单发,少数属多发性。多为无意中发现的无痛性包块,大多生长缓慢。肿块大小不一,呈圆形或椭圆形,表面光滑,质坚韧,边界清楚,与周围组织及皮肤无粘连,活动度大。月经周期对肿块大小无影响。腋窝淋巳结无肿大。乳房纤维腺瘤有恶变可能,故一旦发现,应予手术切除。切下的肿块必须常规进行病理检查。,乳管内乳头状瘤,多见于40。50岁妇女。75%病例发生
20、在大乳管近乳头的膨大部分。临床特点是乳头有血性溢液(通常为暗红色),但肿块不易摸到。如在乳头附近扪到樱挑大小、质软、可被推动的肿块,轻压可从乳头排出血性液体,肿块也随之变小或扪不清,则诊断多可确诊。乳头溢液涂片查肿瘤脱落细胞有诊断价值。乳管内乳头状瘤恶变率约为68%,故应争取早期手术切除。手术时可先找到患病乳管的开口,用细探针插入管内,然后沿探针楔形切除该乳管及其周围的乳腺组织。对年龄大的病人,可行单纯乳房切除术。标本应常规进行病理检查。,浆液性乳腺炎,浆细胞性乳腺炎是一种比较复杂的乳腺炎症，因其炎症周围组织里有大量浆细胞浸润而得其名。除此之外，它有很多不同的名称，最常见的被称为“乳腺导管扩张
21、综合征”、“闭塞性乳腺炎”、“非哺乳期乳腺炎”及“慢性乳腺炎”等。,浆液性乳腺炎,浆细胞性乳腺炎是指由各种原因引起的乳腺导管阻塞，导致导管内脂质分泌物向管周组织溢出，造成无菌性炎症。炎性细胞以浆细胞为主。临床表现为急性与慢性两种，急性乳腺炎病变局部红、肿、热、痛，全身体温升高，腋窝淋巴结肿大疼痛，炎性肿块较大时可造成乳房皮肤水肿。,浆液性乳腺炎,慢性乳腺炎多因导管内脂质分泌物长期少量向管周组织所至，表现为乳晕边实质界限不清占位，可与皮肤粘连，甚至有乳头凹陷，肿块可破溃形成窦道，长期不愈，也可有局部的红、肿、热、痛表现，体温通常不高或多见低热，少数病人也可出现浆液性、血性或脓性乳头溢液。急、慢性
22、乳腺炎均可合并细菌感染，造成乳房的蜂窝组织炎及脓毒血症。,乳腺增生症,乳腺增生症,乳腺是受内分泌影响的器官。在每一次月经周期里面，雌激素及黄体素周期性致使乳腺组织增生与复旧的变化。如果雌激素产生过多，与黄体素的比例失衡，乳腺组织增生后复旧不全，造成乳腺结构紊乱等，称为乳腺增生。,乳腺增生症,症状 乳房疼痛 乳房结节发病率 居乳房疾病的首位 逐年上升 年轻化分度 1度 周期性疼痛 乳腺结节 2度 疼痛较重 规律消失 结节较多 3度 不疼、结节大而多 病理纤维腺病 4度 不疼、瘤样增生 病理纤维囊性增生重视不够 只求缓解症状 潜在的危险 癌变对策 乳房自检 定期检查 及时处理,乳腺增生症,一般是3
23、0-50岁的女性，也有十几岁的少女受教育程度高、工作压力大的职业女性的发病率较高当女性总是处于怒、愁、忧、虑等不良情绪状态，就会抑制卵巢的排卵功能，出现孕酮减少，使雌激素相对增高，导致乳腺增生女性身负家庭和事业的双重角色，竞争压力大、工作繁忙、心情压抑、生活不规律、过度劳累等综合因素时，导致乳腺增生,在全球范围内，乳腺癌的发病率逐年升高。全球每年120万妇女罹患乳腺癌，每年有50万人死于乳腺癌我国女性乳腺癌发病率与五年前比上升了三倍多，19912000年，我国城市妇女乳腺癌死亡率上升38.9%,农村上升39.7。我国妇女乳腺癌的发病率正以每年34的增长率急剧上升,乳腺癌发病的现状 拯救乳房！,
24、我国每年有4万人死于乳腺癌，乳腺癌已成为城市女性的“第一杀手”在北京自1978年起，乳腺癌一直是女性发病率最高的恶性肿瘤，在东营据不完全统计自2003年起分别是121例、168例、209例多数是中晚期病人。在我国，只有20%乳腺癌患者被早期发现，而美国则为80%。而东营的早诊率约是5。我国乳腺癌死亡率近40，欧美约10,乳腺癌发病的高危因素,遗传因素月经初潮小于13岁绝经年令大于55岁行经期大于30年长期高脂饮食绝经期后体重明显增加者终身未育或未哺乳者胸部曾受过辐射者长期精神紧张者,“三高”：即发病率持续升高、死亡率持续升高、治疗费用增高乳腺癌的发病年龄比欧美提前10年，呈现出年轻化的趋势。恶
25、性程度高，预后差乳腺癌发病的城乡差别在逐年减小。,我国女性乳腺癌发病特点,乳腺癌的临床表现,早期：为无痛性乳房肿块,质硬、表面不光滑、边界不清,不规则;活动度差,可伴有乳头血性溢液。晚期：出现乳头抬高、乳头回缩、周边部皮肤内陷、水肿或呈桔皮样改变。有时皮肤可破溃而形成溃荡,常有恶臭,容易出血,外形有时凹陷似弹坑,有时外翻似菜花。癌块可侵入胸筋膜、胸肌,以致固定于胸壁而不易推动。,乳腺癌的临床表现,癌细胞广泛扩散到乳房及其周围皮肤,可形成卫星结节。还可向腋窝、锁骨上、胸廓内和腹直肌前鞘淋巴结转移。晚期可阻塞或压迫腋静脉、淋巴管及臂丛神经，引起患肢水肿和疼痛。有远处转移时可出现相应临床表现。如有肺
26、转移时,可出现胸痛、憋气，有肝转移时可引起肝肿大、黄疸等。,辅助检查,B型超声X线 钼靶 CRCT激光双波立体成像远红外线透照液晶热图检查细胞学检查 活组织病理检查乳腺真空辅助旋切,治疗方法,手术治疗 乳腺癌改良根治术 乳腺癌根治术 乳腺癌扩大根治术 保乳手术 化疗 术前新辅助化疗 术后规范化疗 放疗 内分泌治疗 三苯氧胺,善待乳房 养成良好生活习惯,选择舒适材质健康的内衣 乳腺炎钢丝、松紧带、束身内衣 乳痛症远离香烟尼古丁、酒精 乳癌药物减肥、丰乳、内分泌紊乱多次流产、长期口服避孕药 乳腺增生乳房粗暴的触摸、外伤 脂肪坏死高热量、高脂肪、高蛋白饮食 脂肪瘤,善待乳房养成良好生活习惯,向专业人员学习正确的自我检查方法每月检查乳房定期到正规医院接受专业性乳房检查，六年四次检查，建立个人乳房档案。3.如有乳房疼痛、肿块应注意发生的时间，与月经周期的关系，是否越来越重,胸罩罩杯尺寸说明表,胸罩罩杯尺寸说明表 罩杯型号 胸围与胸下围的差距 AA 约7.5cm A 约10cm B 约12.5cm C 约15cm D 约17.5cm E 约20cm,谢谢您的聆听！,
