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1、外科水、电解质及酸碱平衡失调Fluid and Electrolyte Management of Surgical Patients北大医院外科 武颖超,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题已成为外科病人治疗中的一个重要内容。,第一节 体液平衡的调节,体液水分+溶质（电解质和非电解质）体液平衡含量、分布、组成均处于相 对恒定状态（动态平衡),体液的含量：成年 男 60%15%（体重百分数）女 50%15%新生儿 80%14岁后 50 60%,体液分布,细胞内液(40%,35%),
2、细胞外液(20%),血浆(5%),结缔组织液,无功能性细胞外液,功能性细胞外液,组织间液(15%),透细胞液,（脑脊液、关节液、消化液等）,（体重百分数）,70Kg Man,3500ml,10,500ml,28,000ml,Total 42,000ml,%body weight,Total extracellular,Volumn.20%,(plasma-5%),(interstitial-15%),Total intracellular,Volumn.40%,Total body water.60%,Functional compartment of body fluid,Extracell
3、ular fluid,Intracellular fluid,体液中的电解质分布,渗透压 290300 mmol/L,=,=,正常人24小时水分摄入量和排出量,水和电解质的代谢,电解质,钠-是细胞外液中的主要阳离子，血清钠135145mmol/L 是细胞外液量及渗透压的主要维持物 生理需要量4.5gNaCl/天 肾对钠的调节能力较强钾-98%在细胞内 细胞外液中量少但重要，血清钾3.55.5mmol/L 肾对钾的调节能力很低氯、碳酸氢根 是细胞外液中的主要阴离子 HCO3-与Cl-相互起增减，代偿作用 HCO3-为碱储备，对维持酸碱平衡起重要作用,体液平衡的调节,神经内分泌系统调节-肾脏渗透压
4、调节：下丘脑-垂体-抗利尿激素 远曲小管和集合管血容量恢复：肾素-醛固酮系统 远曲小管血容量优先于渗透压,第二节 体液代谢失调,容量失调等渗性液体的减少或增加浓度失调低钠或高钠血症成分失调钾、钙、氢等,水和钠的代谢紊乱,等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水,等渗性脱水（急性缺水，混合性脱水）,外科临床最常见，失水=缺钠，血清钠、渗透压均在正常范围病因：消化液急性丢失（肠瘘，大量呕吐等）；体液丧失在感染区或软组织内（腹腔内或腹膜后感染，肠梗阻，烧伤等）3.细胞外液渗透压不变，细胞外液丢失为主,4.临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴；舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，弹性 体液丢失达到体重的5%（即细
5、胞外液25%），会出现脉搏细速、肢端湿冷、BP不稳或等血容量不足的表现；丢失6%7%时，严重的休克表现 血清钠135145mmol/L,5.诊断：病史和临床表现；血液浓缩，血清钠、氯正常，尿比重增加。6.治疗：去除病因，补液 以含钠平衡盐溶液或等渗盐水补充血容量 3000ml/60Kg（有脉搏细速、BP）15002000ml（无明显血容量表现）常用平衡盐溶液乳酸钠和复方氯化钠溶液与碳酸氢钠和等渗盐水溶液。尿量增加后补钾,低渗性脱水（慢性缺水，继发性缺水）,缺水失钠，血清钠，细胞外液呈低渗状态；抗利尿激素 病因：胃肠道消化液持续丢失（反复呕吐、长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等）大创面的慢性渗液排钠利尿
6、剂等渗性缺水治疗时补充水分过多 细胞外液渗透压，细胞外水细胞内细胞水肿,低渗性缺水的体液容量变化,临床表现:轻度缺钠，疲乏，头昏，手足麻木；尿钠减少，比重低（血清钠130135mmol/L）中度缺钠，恶心、呕吐、血压不稳或下降，站立性晕倒，皮肤弹性减退，尿量减少；几乎不含钠（血清钠120130mmol/L）重度缺钠，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，甚至昏迷，常发生休克（血清钠120mmol/L）,诊断：病史，临床表现；尿液检查；血钠 6.治疗：去除病因，补充含盐溶液或高渗盐水补钠量mmol=（血钠正常值-血钠测量值）mmol/L x 体重（Kg）x 0.6（女性为0.5）轻、中度缺钠
7、：5%GNS，d1、2 重度缺钠：a)先补充血容量 b)3%5%NaCl 200300ml iv 尿量增加后补钾,高渗性脱水（原发性脱水）,缺水缺钠，血清钠，细胞外液是高渗状态；抗利尿激素 病因：摄入水分不够（食管癌，危重病人，鼻胃管或空肠营养管给予饲高浓度肠内营养液）丢失过多（高热、出汗、DM大量尿液排出等）细胞外液渗透压，细胞内水分组织间隙，细胞内脱水脑功能障碍，,高渗性缺水的液体容量变化,临床表现：,5.诊断：病史、临床表现；尿比重高，钠浓度和血浆渗透压升高。6.治疗：去除病因，补液饮水进食静脉输入5%Glu或低渗氯化钠溶液；计算补水量分2天给；体内总钠量仍，补水后要适当补钠，尿量增加后
8、补钾。*成人每丧失体重的1%补液400500ml,低钾血症,血清钾3.5mmol/L病因：摄入不足长期进食不足，补液缺钾 损失过多胃肠减压、造瘘，呕吐，利尿剂 分布异常葡萄糖+胰岛素输入，碱中毒临床表现：缺钾三联征 肌无力，腱反射减弱或消失 肠蠕动减弱，腹胀，肠鸣音减弱 心脏表现为传导阻滞和节律异常，心电图T波低平或倒置；ST段压低，QT间期延长和U波,治疗：去除病因；补钾。争取口服。控制总量36g/天，分次补钾，边治疗边观察。见尿补钾，尿量40ml/h。浓度适宜，外周静脉不超过0.3%。滴入勿快，20mmol/h以下。,高钾血症,血清钾5.5mmol/L 2.病因：摄入过多（口服或静脉输入，
9、大量输入库存血）肾排钾功能减退（急、慢性肾衰，保钾利尿剂）分布异常（溶血，组织损伤，酸中毒）3.临床表现：无特异性。可有神志模糊，感觉异常，肌肉乏力；皮肤苍白、发冷、低血压；常有心动过缓或心率不齐心搏停止；心电图T波高而尖。,4.治疗：停用含钾药物降低血清钾浓度：转入细胞内（5%碳酸氢钠溶液，葡萄糖加胰岛素）阳离子交换树脂 透析治疗对抗心肌抑制作用,钙,细胞外液钙仅占0.1%血清钙浓度2.252.75mmol/L维持肌肉稳定性,低钙血症,血钙2mmol/L病因：急性胰腺炎、肠瘘、甲状旁腺功能不全神经肌肉兴奋性，口周指尖麻木，手足抽搐，肌肉痛，腱反射亢进，Chvostek Sigh(+)。治疗：
10、纠正病因，补钙，维生素D。,高钙血症,血钙2.75mmol/L病因：甲状旁腺功能亢进，骨转移性癌症状：疲乏、厌食、恶心、呕吐和体重下降，严重头痛、背痛和四肢疼痛、口渴和多尿，病理性骨折。治疗：甲旁亢应手术治疗，切除腺瘤或增生的腺组织；骨转移性癌，低钙饮食，补充水分以利于钙的排泄。,第三节 酸碱平衡失调,正常血液呈弱碱性，PH值7.357.45酸碱平衡公式：pH=6.1+log HCO3/(0.03xPaCO2)=6.1+log HCO3/H2CO3=6.1+log20/1=7.40酸碱平衡的维持 血液缓冲系统：HCO3：H2CO3=20：1 肺的调节：CO2的排出加快或减慢 肾的调节：H+的排
11、出，HCO3重吸收,代谢性酸中毒,病因碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘。酸性物质过多：休克、糖尿病酮症酸中毒。肾功能不全高钾血症,代谢性酸中毒,阴离子间隙(AG)：是指血浆中未被检出的阴离子的量，正常值为1015mmol/L。主要是磷酸、乳酸和其他有机酸。AG=Na+-(CL+HCO3)AG正常：HCO3丢失或盐酸增加 AG增加：有机酸产生增加或硫酸、磷酸等 的潴留。,临床表现：呼吸深而快，呼气带酮味，面部潮红，心率加快，血压偏低；可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。常可伴脱水症状。诊断：严重腹泻、肠瘘或休克等病史；呼吸深快；血气分析治疗：针对病因，纠正脱水 HCO316-18mm
12、ol/L,无需补充碱性液 HCO310mmol/L时，碱性溶液静注，5%碳酸氢钠 HCO3(mmol)=HCO3正常值-HCO3测得值(mmol/L)x体重(kg)x0.4*5%NaHCO3每ml含HCO30.6mmol,代谢性碱中毒,病因：胃液丢失过多（呕吐，胃肠减压等），碱性物质摄入过多（长期口服碱性药物），缺钾，利尿剂临床表现：呼吸浅慢，嗜睡、精神错乱，昏迷。反常性酸性尿。血气分析可明确诊断。,治疗,处理原发病输入NS，或5%GNS必要时补充盐酸精氨酸补钾严重者（PH值7.65），盐酸稀释液静滴,呼吸性酸中毒,1.病因：各种肺通气、换气障碍，如呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤，肺不张，胸水等，医源性2.临床表现：胸闷，呼吸困难，躁动不安；缺氧表现，头痛，紫绀，昏迷，脑水肿，脑疝等。3.治疗：解决通气，改善功能,呼吸性碱中毒,病因：过度通气，如癔病、疼痛、发热、创伤、低氧血症等。临床表现：呼气急促；眩晕、手足、口周麻木和针刺感，肌震颤、手足抽搐；心率加快。血气分析明确诊断。3.治疗：控制病因；减少CO2排出；呼吸机控制,临床酸碱平衡失调的几项指标,谢谢！,思考题,功能性细胞外液高渗性缺水的液体容量变化体液平衡的调节低钾血症的临床表现如何纠正高钾血症阴离子间隙酸碱平衡的调节,
