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1、,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,概念：是指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾病造成的器质性病变病因：是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤、钙化、发育异常等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和/或关闭不全（二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣）,按病因分类：风湿性、先天性、老年退行性、相对性按受累部位、类型分：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病,风湿性心脏病,定义：是风湿性炎症过程所致瓣膜损害 简称风心病常见的风心病：1、二尖瓣狭窄 2、二尖瓣关闭不全 3、主动脉
2、瓣狭窄 4、主动脉瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,病因1、风湿热：最常见、中青年多见，女性占2/3，可有风湿热病史。瓣膜炎症、粘连，开 放受限造成狭窄2、二尖瓣环及环下区钙化3、先天性畸形4、其它：结缔组织病（SLE、类风湿性关节炎)等。,病理分型根据病变部位分为两型,1、隔膜型：瓣膜交界处粘连和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动,2、漏斗型：瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限 瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭,病理特征正常二尖瓣瓣口面积（MVA）约为46cm2,MVA小于2.5cm2以下才能引起二尖瓣狭窄临床相应表现一般MVA1.5cm2以上为轻度狭窄，MVA1-1.5cm2为中
3、度狭窄，1.0cm2为重度狭窄。分期根据狭窄程度和代偿状态分为三期：左房代偿期：1.5-2cm2左房扩张肥厚无症状左房失代偿期：1.5cm2 左房衰竭肺淤血右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚右心衰竭,临床表现症状呼吸困难 劳力性呼吸困难 静息呼吸困难 端 坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺 水肿咯血 大咯血常见于严重MS，可为首发症状 血性痰夜间阵发性呼吸困难 粉红色泡沫痰急性肺水肿 痰中带血伴有肺部感染咳嗽 常见，尤其在冬季，一般为干咳声嘶 较少见，左喉返神经受压,体征 视诊：心尖搏动正常或不明显 二尖瓣面容 触诊：心尖部可触及舒张期震颤 叩诊：典型者呈梨形改变 听诊：心尖部亢进、开瓣音、心尖部隆
4、隆 样舒张期杂音,辅助检查X线检查 可见”梨形”心 左房、右室增大征象 肺动脉高压、肺淤血征象,心电图 QRS波群电轴右偏、右心室肥厚（RV1 1.0mv)重度尖瓣狭窄可有“二尖瓣波”（P波宽度0.12s）可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大,并发症心房颤动 常见、相对早期发生急性肺水肿 重度MS的严重并发症血栓栓塞 晚期常见并发症 主要为体循环栓塞占20%（包括脑动脉栓塞占 2/3，外周动脉、内脏动脉等）房颤、左房明显增大、心排血量明显下降为其他危险因素心力衰竭 晚期
5、常见并发症及主要死因感染性心内膜炎较少见肺部感染 较常见，可诱发或加重心衰,二尖瓣关闭不全,病因急性1.风湿性心脏病2.二尖瓣脱垂3.冠心病所致乳头肌功能不全4.老年二尖瓣环及瓣下区钙化5.腱索断裂6.感染性心内膜炎7.左室显著扩大8.其他：先天性畸形、系统性红斑狼疮等 慢性1.感染性心膜炎所致的瓣膜损害或腱索断裂2.急性心肌梗塞所致的乳头坏死或断裂3.人工瓣膜替换术后的人工瓣损坏4.腱索断裂5.创伤,病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV前负荷 LV、LA压 肺淤血、肺水肿 慢性:（通过Frank-Starling机制代偿）持续前负荷左 心衰LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压 右心衰 临
6、床表现症状急性轻度反流轻微劳力性呼吸困难严重反流急性左心衰，肺水肿或心源性休克慢性轻度反流可终生无症状严重反流心排血量减少，首先疲乏无力，呼吸困难较晚出现,体征急性心尖搏动增强P2亢进心尖部S4低调，递减型收缩早中期杂音严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音慢性心尖搏动增强，向左下移位心音S1 减弱（风心病），正常（二尖瓣脱垂、冠心病）；S2提前且呈宽分裂；严重反流时可有S3 杂音 风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音，可向左腋下左肩 胛下区传导 二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音 腱索断裂：海鸥鸣 严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音,辅助检查X线 急性者-肺淤血、肺水肿征 慢性者左房左室增大，晚期肺淤血征
7、,胸正位（右图）示两肺充血，肺门大而模糊,心电图 急性者可正常或窦速 慢性者有左房增大，可有左心室肥厚 和非特异性ST-T改变房颤常见超声心动图放射性核素心室造影左心室造影,并发症心房颤动感染性心内膜炎 较常见体循环栓塞 较少见心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期 发生猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者,心瓣膜病人的护理,常用护理诊断/问题，措施及依据体温过高 与风湿活动、并发感染有关（1）病情观察：测量体温，每4小时1次，注意热型，以协助诊断。观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑，皮下结节，关节红肿及疼痛不适等。体温超过38.5时给予物理 降温或遵医嘱给予药物降温，半小时后测量体温并记录降温
8、效果。（2）饮食与休息：给予高热量，高蛋白高维生素易消化饮食，以促进机体恢复。卧床休息，限制活动量，以减少机体消耗。协助生活护理，出汗多的病人应勤换衣裤，被褥，防止受凉。待病情好转。实验室检查正常后再逐渐增加活动。,（3）用药护理：遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗。苄星青霉素溶解后为白色乳剂，若按一般的肌注方法针头易堵塞，冬季天气寒冷时尤其如此。操作时应选择9号针头，用810ml生理盐水稀释后，更换注射针头，勿排气，快速肌注。阿司匹林可导致胃肠道反应，牙龈出血，血尿，柏油样便等不良反应，应饭后服药并观察有无出血潜在并发症：心力衰竭（1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪
9、激动等诱因，以免发生心力衰竭。（2）心力衰竭的观察和处理：监测生命体征，评估病人有无呼吸困难，乏力，食欲减退，少尿等症状，检查有无肺部湿啰音，肝大，下肢水肿等体征。一旦发生则按心衰进行护理。,潜在并发症：栓塞（1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心电图报告，注意有无心房，心室扩大及附壁血栓；心电图有无异常，尤其是有无心房颤动；是否因心力衰竭而活动减少，长期卧床。（2）遵医嘱用药：如抗心律失常，抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成和栓塞。（3）休息与活动：左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，以防脱落造成其他部位栓塞。病情允许时应鼓励并协助病人翻身，活动下肢，按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静
10、脉血栓形成。（4）栓塞的 观察与处理：密切观察有无栓塞征象，详见第十一节“感染性心内膜炎”的护理。一旦发生，立即报告医生并协助处理。,其他护理诊断/问题有感染的危险 与机体抵抗力下降有关潜在并发症 心绞痛、心侓十失常、感染性 心内膜炎、猝死 无能性家庭应对 与家属长期照顾病人导致体力、精神、经济上负担过重有关焦虑 与担心疾病预后、工作、生活与前途有关,健康指导 疾病知识指导 告诉患者及家属本病的 病因和病程 进展特点，鼓励病人树立信心，坚 持服药的重要性，病定期门诊复查 预防感染 保持室内空气流通、干燥等；适当锻 炼，加强营养；注意防寒保暖，避免 感冒，避免与上呼吸道感染病人接触 避免诱因 避免重体力劳动、剧烈运动,
