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1、危重患者管道的护理,前言,危重患者病情复杂多变，常需放置多种管道以方便临床病情观察和治疗。例如胃管、尿管、深静脉置管、各种外科腹腔引流管、胸管等。它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据。因此，管道管理在护理工作中显得尤其重要。,常见管道分类,1、供给性管道 2、排出性管道 3、监测性管道 4、综合性管道,分类说明（一）,供给性管道指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管、留置导尿管、各种
2、引流管等。,分类说明（二）,监测性管道 指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道 具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。例如:胃管的三重作用:（1）进食（2）减压（3）监测出血的速度和量。,常见管道,胆道引流管(T管)胸腔闭式引流管鼻胃肠减压管导尿管中心静脉导管（PICC）脑室引流管,管道护理的原则,一般原则妥善固定原则防止感染原则严密记录原则保持通畅原则严密观察原则保持置管的功能护理,导管护理风险识别,高危导管：气管插管、气管切开套管、T管、脑室引流管、胸腔引流管、动脉留置针、透析管、漂浮导管、心
3、包引流管，尿道术后的导尿管等中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管,按管道滑脱对病人病情或生命影响大小而分,导管护理风险识别,病人病情才是决定导管风险程度的基本点比如气管插管，对于要马上拔管的病人和呼吸困难而插管的病人存在的风险是不同的，前者可以是中危甚至低危，后者就是高危了同样，对于消化道大出血的病人此时三腔二囊管就是高危导管了,管道护理,整理:尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边，以便于观察。固定：妥善固定，给于双固定，以免滑脱观察：定期观察管道的通畅、固定、有无滑脱、扭转。引流管内的引流液的色、质、量等。,各种管道护理流程,妥善固定各管道，防止
4、管道脱出，将衔接口接好，防止漏气，做好管道标识。向病人及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。告知患者在做下床、翻身等改变体位时应小心，防止管道脱落，打折。保持管道的通畅，经常检查各管道是否折叠、扭曲、打折、受压、堵塞、脱出等，必要时应与医生联系。,各种管道护理流程,密切观察管道引流液的量、颜色、性状并认真记录。观察管道外的敷料有无被污染，有无脱落，有无液体外渗。注意管道位置，液面高度符合要求。保持引流袋的无菌，每天更换并注意无菌操作，做好基础护理。掌握拔管指征，观察拔管后患者生命体征及反应。,防管道脱落的应急预案,发现患者发生管路滑脱后，立即采取相应措施，及时通知
5、医生。密切观察患者病情变化，详细记录护理记录。根据医嘱要求及患者病情需要，给予再次置管。给予患者适宜的约束措施，防止患者再次拔除管路。按照“患者管路滑脱预防及报告制度”上报护理部。,常见异常的应对措施,滑脱：做好评估、留足长度、做好约束堵塞：勤观察、勤挤捏、勤检查调整有效负压，防打折、扭曲、受压错误连接：加强责任心,深静脉置管,如：深静脉置管 由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压（CVP）监测、危重患者抢救等方面被广泛应用。,深静脉置管的护理,1.固定与消毒 a.用无菌透明贴膜或用
6、BD无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出。b.注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次,深静脉置管的护理,2.预防气栓 a.空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。,深静脉置管的护理,3.管路的护理 a.对静脉输液管道，24 h要更换，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。b.对接头处使用的三通阀或肝素帽常规消毒
7、后每周更换1次，发现松动、脱落、有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。,深静脉置管的护理,3.管路的护理 c.对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。d.平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞，,深静脉置管的护理,4.封管护理封管是置管护理的关键，封管液主要有稀释的肝素钠盐水及生理盐水。封管液浓度配置合理，封管方法得当可延长置管时间，防止并发症发生。封管液的选择：封管方
8、法：输液完毕，用注射器抽取肝素钠稀释液35ml，常规消毒肝素帽，将注射器针头刺入肝素帽内，缓慢推注，边推边退，脉冲式封管，推注2 ml2.5 ml，余0.5 ml1 ml即全部拔出针头，完成封管。封管后再启用时必须先抽回血，见回血后才能接上补液，不可用注射器用力将血凝块推入血管内。,封管护理-冲管,深静脉置管的护理,5.拔管护理a.治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，拔出导管，用无菌纱布压迫穿刺点约5 min，防止发生血肿并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染，必要时剪下导管末端送检。,深静脉置管并发症的观察及预防,出血 由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能
9、低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。,感染 穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或输液管道连接处密封不严使病原菌进入。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。1、严格执行无菌操作原则，严格消毒。2、注意观察全身情况,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养.3、合理使用抗生素,深静脉置管并发症的观察及预防,导管堵塞 造成导管堵塞的原因较为复杂，通常
10、与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。1、当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位，排除机械性导管闭塞。,深静脉置管并发症的观察及预防,2、为长期保持导管通畅，建议在输入酸、碱药物之间用生理盐水冲管;先输乳剂后输非乳剂，输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管，从导管抽血后立即用生理盐水冲管3、一旦发生血栓性堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸血栓，严禁向内推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30min 以上，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。,深静脉置管并发症的观察及预
11、防,导管脱落 因置管时间长，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。1、中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，连接输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。2、更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。,深静脉置管并发症的观察及预防,3.置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入4、躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。5.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血.,深静脉置管并发症的观察及预防,空气栓塞 这是最为严重也容易发生的并发
12、症。在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意。,深静脉置管并发症的观察及预防,动脉留置针的护理,目的：病人循环不稳定时，常需进行有创血压监测，可以时刻监测到病人的血压变化情况，为治疗及护理提供依据。此时会行动脉穿刺并留置套管针，然后与测压装置相连。用无菌敷料贴覆盖留置针，并每日更换贴膜。常用血管为挠动脉和足背动脉。,固定：穿刺成功后留置针与三通管及测压装置相连，后用夹板及绷带准确固定。保持通畅：监测装置要与肝素盐水相连，并将肝素盐水置于一定压力的加压输血袋中，
13、防止动脉血溢入管道内堵塞管道。肝素盐水的配置方法为：NS500ml肝素钠0.2ml,并定时用肝素盐水冲洗管道。,动脉留置针的护理,从动脉留置针流取血标本送检时，需先抽出810ml,再抽取血标本送检，最后将最先抽出的血打回动脉内，并用肝素盐水冲管，这样做的目的是防止残留在前面一段血液内的肝素盐水对检验结果产生影响。,动脉留置针的护理,胃管,综合性管道：具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。例如:胃管的三重作用:（1）进食（2）减压：腹部手术或胃肠道手术前放置胃管，术中持续负压吸引，保证胃肠道空虚，防止误吸，使胃肠吻合口愈合良好，减少并发症（3）监测出血的速度和量。,胃管
14、插入长度要合适，如过深，胃管在胃内盘绕打折，过浅则接触不到胃液，均会影响减压效果一般成人应插入45-55cm，即胃管头端应插至胃幽门窦前区胃管应固定牢靠：尤其是外科胃手术后的胃肠减压，胃管一般放置在胃肠吻合的远端，如固定不牢靠，一旦胃管脱出，再次下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘,胃肠减压,胃管脱落防范措施,固定：应妥善固定胃肠减压装置 防止变换体位时胃管牵拉加重对咽部的刺激，以及胃管的体外部分受压或折叠影响胃肠减压的效果。胃管固定要牢固，防止胃管移位或脱出至食管内或口咽内。胃管固定要牢固每日更换胶布。烦躁病人要约束好上肢防止其拔出胃管。对于频繁恶心、呕吐的病人要及时止吐并抬高床头。定期检查胃
15、管是否在胃内。,保持胃管通畅：可持续负压吸引以减压，负压吸引力不宜过大，过大可使胃管头端小孔被吸附于胃黏膜上而至引流不畅，过低达不到效果鼻腔、咽喉部和呼吸道的护理：定时清洁鼻腔口腔，协助病人翻身、拍背、咳痰，做深呼吸，排出呼吸道分泌物，做雾化吸入，保持呼吸道湿润通畅,胃管,观察吸出物的颜色、性质和量：咖啡残渣样：胃内陈旧性出血；绿色：胆汁反流；红色：胃内出血量多：胃肠道梗阻观察肠功能恢复情况：肠鸣音正常有排气引流液减少无恶心、腹涨等症状,胃管,胸腔闭式引流管,胸腔闭式引流管可以引流胸膜腔内的积气、积液、重建负压、促进肺复张；同时观察引流液的量、性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据。,胸腔闭式引
16、流管,1.保持患者呼吸道通畅a.术后患者若血压平稳，指导患者取半坐卧位，昏迷病人可抬高床头30-45；指导患者有效咳嗽、深呼吸以便胸腔内气体或液体的排出，促进肺扩张。b.患者咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时的疼痛。加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧或雾化吸入。,胸腔闭式引流管,2.观察引流是否通畅避免引流管折叠、扭曲、脱出，按时挤压胸腔闭式引流管，以保证引流管通畅。引流瓶应位于胸部以下50-60cm，维持引流系统密闭，接头牢固固定。引流管内水柱随呼吸上下波动，正常水柱上下波动约2-6cm。水柱波动表示胸腔压力的高低和引流是否通畅。如水柱波动过大，提示可能存在肺不张；若无水柱波
17、动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若血块阻塞了引流管，立即通知医生，采取紧急措施。,3.预防感染 坚持无菌操作，换瓶时用两把钳子夹闭引流管，使其密闭。拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、连接管及引流瓶清洁。更换引流瓶时，放无菌生理盐水，并做好液面标记。包括更换时间和更换人签名。,胸腔闭式引流管,4.拔管指征 胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，脓液少于10ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。若管道意外脱出，应立即有油沙封闭胸腔穿刺点，通知医生。,胸腔闭式引流管,5.拔管后注意事项a.拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难
18、、切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等症状，若出现异常及时通知医生配合紧急处理。b.拔管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。,胸腔闭式引流管,1、引流袋放置高度：距侧脑室的距离为10 15cm。2、侧脑室定位：平卧位以双侧外耳道为起点，侧卧位以鼻尖为为起点。3、脑室引流量：每日不超过500ml为宜，最好少于或约等于300ml。4、拔管时间：一般不宜超过57天，开颅术后为3 4 天。,脑室引流管,预防感染：严格无菌操作；更换袋时应夹管以防脑脊液逆流；拔管后如有脑脊液漏，应妥为缝合，以防颅内感染。保持管道的固定通畅，注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压骤降造成危
19、险。观察脑脊液性状：若引出鲜血提示脑室内出血；若为混浊则表示感染拔管前行夹管试验或抬高引流袋，观察有无颅内压增高。,脑室引流管,术后48小时内引流袋放置在头部创腔(穿刺点)一致的位置，不可随意放低引流袋。术后48小时后，引流袋可略放低。血性脑脊液已转清，应及时拔除引流管。一般在术后三四天。,硬膜外或残腔引流管护理,术后腹腔引流管的护理胆道手术放置的引流管常用的有乳胶管和双套管负压引流。妥善固定，避免滑入腹腔或在不应拔管时脱出观察有无溶液及胆汁瘘的发生。引流管一般在术后48至72小时拔除,腹腔及胆囊，胆道引流管,按引流管安置部位，分别写明标志。如胆囊造瘘管，胆总管T型管，胆肠吻合口内支撑管等接引
20、流袋或瓶，妥善固定，防止滑脱。观察胆汁引流的量，并注意其颜色、性质、定期更换引流瓶，注意无菌操作。保持引流管的通畅，如不畅可以用手挤捏导管或用无菌盐水冲洗，但压力不宜过大，以免引起胆管炎,胆囊，胆道引流管,胆管引流管长期放置会造成胆汁的大量丢失，影响消化功能，如单纯行T型管引流者，术后7天左右即可用抬管方法，减少胆汁丢失。胆总管T型管于术后10至14天拔除，如体温正常，黄疸消失，胆汁每天减少至200至300ml左右，先行夹管1至2小时。细心观察，若无饱胀，腹痛，发热，黄疸等出现，全日夹管1至2天后拔管，或术后10至14天行常规T型管逆行胆造影，开放引流胆道造影剂，12天后拔除。,胆囊胆道引流管
21、的拔除,注意事项胆囊造瘘管一般在术后2周以后拔除。拔管前先引流胆汁12小时后再拔管，拔管时应注意用手下压腹壁，轻轻拔除，防止暴力。以免将导管窦道撕断，造成胆汁性腹膜炎。拔管后用无菌纱布包扎引流口处，并及时更换敷料，注意严格无菌操作。,胆囊胆道引流管的拔除,常见异常情况,胆瘘：主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜炎或从腹腔引流管中引流出胆汁。而有时已发生胆汁性腹膜炎，而腹腔引流管中无胆汁流出，胆汁积于肠下或腹腔形成脓肿，表现为发热，腹痛和黄疸。,常见异常情况,胆汁的量异常多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休
22、克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少,常见异常情况,胆汁颜色异常草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石,常见异常情况,胆汁颜色异常草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石,胰腺炎术后各种管道,腹腔双套管灌洗引流护理.目的：利用内外套管即可冲洗又可引流的目的,以减少胰液和胰腺坏死组织及霉素
23、对抗体的损害。护理:1、妥善固定，腹腔双套灌洗引流管应每根都做好标记，上方置护架，以防脱落，经常检查固定，同时要避免灌洗液灌错部位，引起不良后果。2、保持引流通畅，避免引流管受压，扭曲，并经常挤捏，维持一定的负压吸引，胰床部位引流管压力为28至56cmH2O，其余部位为82至110 cmH2O。以防阻塞，如有阻塞可用无菌温生理盐水冲洗，应注意无菌操作。,持续腹腔灌洗：可用生理盐水或加用抗生素，一般维持20至30d/min为宜。遵循先开放灌洗随即吸引停止灌洗关闭吸引器的顺序。可降低腹腔并发症，降低死亡率的关键，因持续腹腔灌洗即可稀释渗出液，游客去除残余坏死组织。观察并记录：引流液的量，色泽，性状
24、，引流液开始为暗红色混浊液体，内含小血块及坏死组织，2至3天颜色渐浓，清亮。如色泽转为鲜红，坏死组织增多，说明有继发性出血，组织在自溶，应及时处理。,胰腺炎术后各种管道,腹腔造瘘管：胃造瘘 空肠造瘘,胃造瘘：保持通畅，并记录引流量、性状，注意造瘘口皮肤的清洁。空肠造瘘：为提供营养的途径。TEN护理时应注意：a.预防感染，每次开放前及滴完营养液后均应以无菌纱布包扎管口，以除细菌 污染，因为营养液是细菌良好的培养。b 防止阻塞，每次应先滴入葡萄糖盐水，然后再滴入营养液，滴完后，要用温水冲洗营养液管，以防堵塞。,营养液：种类配置时同时宜新鲜配量，调匀过滤，用量和浓度宜从小到大，适量加入氯化钾，甚至胃
25、液和胆汁。适度保温，以免过冷，过热刺激机体。滴速：营养液开始2至3天滴速慢，以后逐渐加快，一般需8至10h滴完。观察：滴入后有无腹胀，腹痛，腹泻，症状轻可控制滴入量，症状重则暂时停用。拔管：病情得到控制，情况明显好转，可考虑拔管。,TEN护理,腹腔造瘘管预防感染,保护好引流管周围皮肤定时更换引流袋：冬季1次/周；夏季2次/周严格无菌操作T管造影后应开放引流2日，使造影剂完全排出，避免逆行感染,腹腔造瘘管拔管护理,拔管指征：无腹痛、发热，黄疸消失，血象正常；胆汁引流量减少至200ml/日、清亮无脓液、结石、沉渣、异物等；T管造影显示胆道通畅；夹管试验无不适；拔管时间：术后2周左右，在T管腹腔段周
26、围由大网膜等组织包绕粘连形成牢固窦道，此时拔管，不会使胆汁漏入腹腔。年老体弱或合并低蛋白血症、糖尿病、长期应用皮质激素的病人应延长拔管时间,夹管试验：开始时：每日23小时，逐步延长时间至全天。拔管后护理:时指导病人与医生配合，避免腹肌紧张 拔管后可用凡士林纱布填塞残留窦道，12日后可自行闭合,腹腔造瘘管拔管护理,常见管道标本的留取,痰标本尿标本引流液中心静脉血培养原则：注意无菌原则,标本采集和运送,标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键。但由于标本的采集和运送也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处,造成的后果是:临床医生最不能接受的问题:阳性率低、标本污染!,明确血培养的临床意义
27、,血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：菌血症感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染人工关节、人工瓣膜静脉导管相关性菌血症关节炎肺炎,血培养标本的采集,阳性率与合适的取血时间、取血量有很大关系。尽可能抗菌药使用或改变前、寒战和发热初起，24h内不超过3次，成人每次血量10-20ml从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液)最好在5分钟内采,血培养标本的采集,中心静脉采血时注意最好在抗生素应用以前采血不推荐静脉直接入瓶不主张换针头入瓶已采好血的瓶不可放入冰箱保存采血部位严格消毒（建议先用70-80%异丙醇去脂再用葡萄糖酸氯己定（洗必泰）消毒，或三步法：酒精-碘酒-酒精）；,痰标本的采
28、集和运送,1.标本采集时间：用抗生素前2.采集方法：自然咳痰：必须空腹，用清水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰，于灭菌容器中或输送培养基中。气管切开或气管插管时的留取：注意无菌操作、不做气道点药尽量在2h内送至实验室,尿标本的采集和运送,1、采集时间：多数药物从尿道排泄，所 以不管用哪种方法，都应在用药前采集。应采集早晨第一次的尿。2、留置导尿管的患者的采集3、做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。4、采集后的标本应立即送检,引流液标本的采集和运送,集尿袋内的尿液不能用作培养导尿管末端的尿液也不能用作培养,因为很难避免没有尿道菌群感染留置导管尿液标本常通过专用的采样端口采集,不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液作培养采样端口用酒精消毒;必要时可先夹住导尿管但不能超过30分;将注射器针头插入采样端口,抽吸尿液;注入无菌杯或试管中及时送检耻骨上穿刺吸取尿液,管道的护理是一项最基础的护理工作要树立起“每根管道都关系到病人的生命”的意识。切勿应小而不为。加强巡视，经常检查管道是否在位、通畅，观察引流液的情况做好记录。并把这项工作作为交接班的重点内容，实行床边交接班。使每根管道都发挥其应有的效能。,结 语,谢谢！,
