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1、阵发性室上性心动过速的诊治,辽宁医学院附属一院心内科王高频,我的心在狂舞但这并没有给我带来快乐！,分类,AVNRT and AVRT参与的室上性心动过速（90）房室结折返性心动过速 AVNRT49%,房室折返性心动过速 AVRT40%.国内统计二者相反。房性心动过速（10）房内折返性心动过速 IART自律性房性心动过速 AAT窦房折返性心动过速 SART,房室结折返性心动过速,发病率 国外：50 国内：2030 女性：65 多于男性 多在40岁以前发病分型 慢快型 S-F 90%快慢型 F-S 6%慢慢型 S-S 4%,慢快型AVNRT,双径路的电生理特点 双径路的解剖生理基础为功能性纵向分离
2、而非解剖上的双径路快径路：传导速度快不应期长慢径路：传导速度慢不应期短,慢快型AVNRT,房室结双径路的房室传导曲线图1正常房室结前向传导曲线 房室结双径路的房室前向传导曲线,慢快型AVNRT,形成机制 折返：心脏的一次激动经过传导再次激动心脏某一部位 的现象。三要素 激动传导的双径路：解剖上、功能上、人工 一条径路单向阻滞：解剖上、功能上 另一条径路存在缓慢传导触发 适时的早搏 少数情况窦律下即可触发,慢快型AVJRT,图2慢快型AVNRT折返机制,慢快型AVJRT,慢快型AVNRT体表心电图特点,窦律时可出现下列情况提示双径路存在突然或持续的PR延长，似度AVB(见图3)PR交替现象单一的
3、房早可经快慢径同时下传致心室双重反应心动过速时P与QRS几乎重叠RP/70ms 体表心电图无P/波 48见（见图4）体表心电图有假S波和r/波 46（见图5）体表心电图可见假性q波2心房心室不是心动过速的必要成分，房室阻滞不影响心动过速的发作，房室可呈2：1、文氏、分离关系（见图6、7）刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,图3,图4AVNRT无逆行,.节律规整,频率150-250次/分;属于窄QRS心动过速;.无逆传P波,提示折返激动的前传速度逆传速度,心房心室同时除极:假性“S”波,提示前传速度逆传速度,心室除极先于心房除极,AVF导联明显;,心动过速ECG:,V1 导联出现rSr波，r波为逆
4、传P 波在V1 导联的投影，其发生机制与假性“S”波同理，对一些肢体导联无假性“s”波的病例，结合V1 导联的r 波，可提高对房室结折返性心动过速的诊断率;假性“q”波,提示折返激动前传速度逆传速度,心室除极略慢于心房除极,AVF明显;,图5AVNRT假S波和r/,图6AVNRT希氏束内2:1阻滞,图7 AVNRT室房分离图7AVJRT希氏束文氏,慢快型AVNRT电生理特点,心房刺激时房室前向传导呈跳跃延长，提示存在双径路S1S1 相邻而S1R呈跳跃文氏S1S2每缩短10ms,S2R跳跃延长50ms(图8)心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心动过速发作前表现为PR或AH间期延长,且有临界值。逆
5、行心房激动顺序呈向心分布即希氏束A波最早各导联VA均融合（图8）,图8 AVNRT心内电图 图8跳跃现象,快慢型AVNRT,双径路的电生理特点 快径路：传导快，前传不应期短逆传不应期长 慢径路：传导慢，前传不应期长逆传不应期短,快慢型AVNRT,图9快慢型AVNRT折返机制,快慢型AVNRT心电图特点,窦律时不能显现双径现象心动过速时RP/P/R，P/多在下一个QRS波前形成假波常无休止发作可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,快慢型AVNRT电生理特点,心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激可表现逆向室房传导的跳跃现象。心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易
6、诱发。心动过速发作时表现为逆向传导HA间期延长，且有临界值。逆行心房激动向心性，冠状窦口A波最早（见图11）。,图10快慢型AVNRT体表心电图,图11快慢型AVNRT心内电图,慢慢型AVNRT,以多径路为解剖生理基础，一条慢径路为前传支，另一条慢径路为逆传支构成折返，而快径路为“旁观者”。图12多径路房室结前向传导曲线,慢慢型AVNRT心电图特点图13,频率相对较慢心动过速发作时RP/P/R，RP/70ms 可合并房室传导阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,慢慢型AVNRT电生理特点,心房刺激房室前向传导曲线出现两次或多次跳跃，提示多径路心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心内电图心房激动顺
7、序为向心性，冠状窦口A波最早（图14）,图13慢慢型AVNRT体表心电图,图14慢慢型心内电图,预激综合征与房室折返性心动过速,预激综合征的分类及心电图特点,典型预激综合征 PR0.10s 初始有波 PJ间期正常 可有继发性ST-T改变短P-R综合征 PR0.12s（LGL）QRS时间正常，无波变异型预激综合征 PR正常或延长（Mahaim）QRS时间延长类似左束支阻滞，电轴左偏，初始有波 心动过速时与窦律的QRS形态一致 可有继发性ST-T改变,WPW综合征,WPW综合征的解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路，传统为Kent氏束，现称为房室旁路。发病率为0.10.3，男性多于女性。,W
8、PW综合征,房室旁路分类 显性：旁路具有双向传导功能，少数仅有前传 功能，窦律下显示预激波。隐匿性：旁路没有前向传导功能，只能逆传，窦律下无预激波。潜在性：旁路具有前向传导功能，但窦律时不显 示旁路传导，无预激波。,显性旁路的体表心电图定位,波定向：将具有预激特征的QRS综合波起始部40ms规定为波（图15）波正向用“”表示，指波位于基线以上波负向用“”表示，指波位于基线以下波在等电位线用“”表示，指与有明确预激导联同步记录的QRS波无波、波双向或波起始时偏离基线,图15,显性旁路的体表心电图定位,胸前导联QRS波移行 以胸前导联QRS波R/S1的导联为移行导联，如某胸前导联R/S1,则QRS
9、移行在这两个导联间。,WPW综合征旁道位置的定义,图16,WPW综合征,机制：波是预激心室肌的部分，探查电极与旁路在同一侧形成负向预激波，远离旁路一侧形成正向预激波。方法：V1导联QRS波和波定左右，右侧及左侧间隔、avF 波定前后，左侧游离壁、avL 波定前后（图1721）,图17,图17,图18左游离壁710点左中间隔,图19左后间隔、左前间隔,图19,图20右游离壁7、9点右前间隔右后间隔,图21右中间隔,房室折返性心动过速（AVRT）,分类 顺向型房室折返性心动过速（OAVRT）95逆向型房室折返性心动过速（AAVRT）5,OAVRT,房室结前传，旁路逆传形成的窄QRS心动过速。房室旁
10、路的电生理特点旁路的传导速度快于房室结旁路的有效不应期多长于房室结无递减性传导，表现为“全和无”的传导特性,O-AVRT,机制：折返 图22,O-AVRT心电图特点,1020RR间期长短有交替现象呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滞，若伴旁路同侧束支阻滞，心动过速的RR间期延长30ms，若伴旁路对侧束支阻滞RR间期不变。(图23）心动过速时QRS振幅出现交替现象，尤其频率快时，V2V4明显。逆行P/形态：左侧 V1（）、（），右侧V1（）且下降支与QRS波终末相连（图24、26）心动过速时RP/70ms且较固定，食道导联RP/E与V1导联RP/V1差值有助于旁路定位RP/ERP/V130ms左侧，
11、RP/V1RP/E30ms右侧，RP/ERP/V130ms间隔ST段压低，左侧V3V6明显，偏后、avF明显。（图28）房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。刺激迷走神经可终止心动过速。,O-AVRT电生理特点,心房心室刺激可诱发或终止心动过速。逆行心房激动顺序呈偏心分布（图29、31）心动过速时希氏束不应期内给予心室刺激可预激心房。,图23AVRT伴束支阻滞的机制图,图24左显性旁路体表心电图(距CSO5.0cm),图25 左显性旁路心内电图图25左显性旁路消融成功,右显性旁路体表心电图,图26右显性旁路体表心电图(游离壁）,图27右显性旁路消融成功,图28左隐匿性旁路体
12、表心电图,左隐匿性旁路心内电图,图29左隐匿性旁路心内电图,图30右隐匿性旁路体表心电图,图31右隐匿性旁路心内电图,A-AVRT,一条旁路前传，另一条旁路或房室结逆传形成的宽QRS心动过速。旁路的电生理特点旁路的传导快，不应期短，房室结传导慢，不应期长。另一条旁路的传导速度和不应期不同。,AAVRT,图32 A-AVRT折返机制,A-AVRT心电图图33,频率较快，多200次/分。QRS宽大畸形0.140.16s常伴继发性ST-T改变，逆行P/波不易辨认RP/P/R 房室是心动过速维持的必须部分，心动过速不能与房室阻滞并存。多数病人刺激迷走神经效果不显。,A-AVRT电生理特点,心房心室刺激
13、可诱发或终止心动过速。逆行心房激动顺序呈偏心分布（另一条旁路逆传）或向心分布（房室结逆传）,图33,窦房折返性心动过速（SART）,机制：激动在窦房结和心房间的折返临床和心电图特点60见于器质性心脏病的老年人，尤其是病窦的患者。突发突止，持续数秒间隔23个正常搏动再次发作P/波与窦P形态相同P/R间期与心动过速频率相关，RP/P/R 可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢或终止心动过速心房心室刺激可诱发或终止心动过速,房内折返性心动过速（IART）,机制：激动在心房内的折返临床和心电图特点多发生在器质性心脏病的患者P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关,多数RP/P/R 可合并房室阻滞刺激
14、迷走神经可减慢但不能终止心动过速心房心室刺激可诱发或终止心动过速,自律性房性心动过速（AAT）,机制：心房肌自律性增高临床和心电图特点几乎只见于器质性心脏病P/波与窦P形态不同P/R间期与心动过速频率相关，多数RP/P/R 可合并房室阻滞刺激迷走神经可减慢但不能终止心动过速心房心室刺激不能诱发或终止心动过速，可被超速起搏抑制心动过速发作时具有温醒现象,阵发性室上性心动过速体表心电图鉴别诊断,治疗,折返的维持：折返周期（RR间期）折返环路中每一部分的有效不应期折返的终止：破坏不等式：延长折返环路中某一部位的不应期或抑制传导破坏折返环路：射频消融阻断慢径路、旁路,药物治疗,作用环节抑制房室结传导，
15、延长不应期：（阻滞剂）、（异搏定）、洋地黄、ATP抑制房室结和旁路的传导：a（普鲁卡因酰胺）、c（心律平）、（胺碘酮）,药物治疗,药物选择AVNRT、OAVRT：首选ATP、异搏定、其次心律平，有心功能不全首选西地兰AAVRT：有心功能不全、心肌缺血：首选胺碘酮，无器质性心脏病：心律平、普鲁卡因酰胺IART、SART、AAT：主要以控制心室率为主：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄，转复：c、类 成功率40-60%,非药物治疗,刺激迷走神经机制：迷走神经抑制房室结传导，延长其不应期方法：颈动脉窦按压、瓦氏动作、呕吐反射、压迫眼球等同步直流电复律适应症：药物治疗无效，血流动力学不稳定者。首选100J心脏快
16、速起搏适应症：药物无效 合并窦房结功能异常者 部分血流动力学稳定的宽QRS心动过速（利于鉴别诊断）合并器质性心脏病出现心功能不全者手术治疗,非药物治疗导管射频消融,明确适应症：预激综合征合并房颤并快速心室率引起流动力学障碍或已有CHF。AVNRT、AVRT、房速反复发作或合并有CHF或血流动力学障碍者相对适应症：预激综合征合并房颤室率不快者显性预激无心动过速但有明显胸闷症状，除其他原因者从事特殊职业，有特殊要求的显性预激综合征者AVJRT、AVRT、房速发作次数少，症状轻非适应症：显性预激无心动过速，无症状,非药物治疗导管射频消融,成功率、复发率、并发症 2000年全国导管射频消融治疗快速心律
17、失常总汇。136家医院注册，10811例,非药物治疗导管射频消融治疗,常见并发症（100例）AVNRT最常见度房室传导阻滞占21%，AVRT血管并发症多占21%血管并发症28%，气胸24%，完全性AVB24%，心包填塞16%，肺栓塞3%，脑栓塞1%，其他8%，无死亡。,非药物治疗导管射频消融,术前准备完善术前检查：血常规、血型、肝肾功能、出凝血时、心肺情况分析心电图和电生理资料术前药物：术前停用抗心律失常药5个半衰期，如有发作用半衰期短的药物或食道调搏，预激伴房颤者可口服胺碘酮0.2 bid1-2W术前谈话、签手术协议术前4小时禁食,非药物治疗导管射频消融,术后处理无并发症的在心内科病房，有并
18、发症的在监护病房穿刺动脉病人应卧床12-24h，沙袋压迫穿刺部位6h，仅穿刺静脉卧床6h，沙袋压迫2h注意观察血压、心律、心电图、及时发现并发症有深静脉血栓高危者（高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药）可在穿刺部位包扎2h后应用肝素术后阿司匹林50-150mg，1-3个月出院前复查心电图、心脏超声、胸片、建立随访制度,非药物治疗导管射频消融,成功标准AVRT 显性预激波消失，电生理检查旁路前传功能消失旁路逆传功能消失，心室刺激室房分离或经房室结逆传显性旁路应具备两条，隐匿性旁路具备第二条即可AVNRT房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVJRT房室结前传跳跃现象未消失，但用异丙肾上腺素后不能诱发无度或度以上的房室阻滞AT采用各种心房刺激（包括静点异丙肾上腺素）均不能诱发AT，消融成功后观察30min，重复上述刺激仍不能诱发AT,谢谢,
