国家基本药物临床应用指南内科常见疾病诊断及治疗.ppt

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1、2023/2/27,1,国家基本药物 临床应用 内科学,2023/2/27,2,慢性阻塞性肺疾病,2023/2/27,3,定义,慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。,2023/2/27,4,临床表现,（一）症状 原有疾病的基础上（咳嗽、咳痰、气短、喘息、胸闷、晚期体重下降），出现逐渐加重的呼吸困难。（二）肺部体征 肺气肿征阳性 合并感染时可以闻及干、湿 罗音,2023/2/27,5,分期：1.急性加重期:指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、和/或喘息加重，痰量增多，呈浓性或粘液脓

2、性，可伴发热等。2.稳定期：指在患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。,2023/2/27,6,2023/2/27,7,（二）心电图（三）肺功能检查 阻塞性通气功能障碍 用支气管扩张剂后第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）70%,第一秒用力呼吸容积占预计值百分比（FEV1）80%,可确定为不能完全可逆的气流受限,2023/2/27,8,（四）动脉血气分析 低氧血征 呼吸性酸中毒（五）血液和痰液检查1.血常规：合并细菌感染，外周血白细胞增高，核左移。2.痰培养：可能查出病原菌,2023/2/27,9,诊断和鉴别诊断,（一）诊断病史：吸烟等高危因素史临床表现：慢性咳、痰、（

3、喘）及肺气肿 症阳性 实验室检查：1.X线检查：肺气肿 2.肺功能检查：（金标准）FEV1/FVC70%,2023/2/27,10,治疗,【药物治疗】1.支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有：(1)沙丁胺醇：为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，l 530分钟达到峰值，持续疗效45小时。每次剂量100200g(每喷100g）24小时内不超过812喷。主要用于缓解症状，按需使用。(2)氨茶碱：茶碱类药物，可解除气道平

4、滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。剂量为0.1 g，一日3次口服。,2023/2/27,11,2糖皮质激素：对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者j全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺能的恢复，可考虑口服糖皮质激素多泼尼松20mg，一日2次，用57天后逐渐减量3祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气：常用药物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新816mg，一日3次口服。,2023/2/27,12,4抗菌药物COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。1）革兰阳性

5、球菌感染，可选择大剂量青霉素(400万单位）每8小时一次)静滴或头孢呋辛(2.25 g，一日2次)静滴；2）革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松(2.0g，一日1次)静滴，阿米卡星0.49一日1次，静滴疗程5 7天。临床症状缓解3天后改为口服抗菌药物序贯治疗,2023/2/27,13,2转院标准 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外局水肿)；新近发生的心律失常；有严重的伴随疾病；初始治疗方案失败；高龄COPD患者的急性加重；诊断不明确；院外治疗条件欠佳或治疗不力。,2023/2/27,14,慢性肺源性心脏病,2023/2/27,15,定义,慢性肺源性

6、心脏病是指由于支气管肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，使右心肥厚或扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病,2023/2/27,16,病因,（一）支气管肺的疾病 慢性 支气管炎、肺气肿最为常见（二）胸廓运动障碍性疾病（三）肺血管疾病（四）其他,2023/2/27,17,临床表现,（一）肺、心功能代偿期（缓 解期）1、原发疾病的表现2、肺动脉高压的表现：胸闷、乏力，P2亢进，3、右心室肥大的表现：剑突下心脏搏动、三尖瓣区收缩期杂音,2023/2/27,18,（二）肺、心功能失代偿期（急性加重期）1、呼吸衰竭一般先出现呼吸吸衰竭，而后发生心力衰竭。肺心病的呼吸衰竭常由呼吸道感

7、染所诱发。缺氧时患者主要表现气短、胸闷、心悸、乏力、发绀。严重缺氧时可造成肝、肾功能损害，缺氧纠正后，肝、肾功能可恢复正常。病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现精神神经障碍严重者表现为狂躁不安、大吵大叫，或神志恍惚、嗜睡不醒，称之为肺性脑病。,2023/2/27,19,2、心力衰竭 右心衰竭 心力衰竭往往发生在呼吸衰竭的基础上。患者表现气急、发绀、心慌、尿少、上腹胀满。体检可见颈静脉怒张，剑突下有明显心尖搏动，心率快速，可有房颤或室性期前收缩，三尖瓣区可听到明显收缩期杂音。肝脏肿大、压痛，肝颈反流征阳生。面部及下肢呈凹陷性水肿。,2023/2/27,20,实验室检查,（一）X线胸片

8、检查1.原发疾病及急性肺部感染2.肺动脉高压：右肺肺动脉干扩张15mm，其横径与气管横径比值1.07，肺动脉段明突出或其高度3mm，中央动脉扩张，外周成残根状，右心室扩大,2023/2/27,21,（二）心电图 肺型P波 电轴右偏 重度顺钟向转位 Rv1+Sv51.05mV,2023/2/27,22,（三）超声心动图检查 右心室流出道30mm 右心室内径20mm（四）动脉血气分析 PaO2 PaCO2（五）血液检查,2023/2/27,23,诊断,符合以下三项中(1)、(2)或(1)、(3)两项，并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立诊断：(1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础，如慢

9、性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎等，主要根据病史、体征、X线、肺功能、心电图、血气分析及其他实验室检查确定。(2)肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据，一般可根据体征、X线、心电图、超声心动图、心电向量图等判定。有条件时，可应用右心导管术测定肺动脉压。(3)右心功能不全的表现，如颈静脉怒张，肝脏肿大、压痛，肝静脉反流征阳性|，下肢水肿及静脉压升高等。,2023/2/27,24,治疗,（一）急性加重期：1、控制感染：如有发热，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。抗菌药物选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感 抗 菌药物。参照CO

10、PD加重期抗菌药物的选择。2、保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留,2023/2/27,25,3、治疗呼吸衰竭 1)氨茶碱：0.25 g，一日12次，静滴。2)糖皮质激素：地塞米松5mg，一日 1次，静滴；或泼尼松20mg 一日2次，口服。3)l祛痰药：常用药物有氨溴索3 0mg，一日3次口服，或溴己新8 16mg一日3次，口服。,2023/2/27,26,3、治疗心力衰竭 与其他病原导致心力衰竭的治疗有 所不同：在积极控制感染、保持呼 吸道通畅 的基础上：如果心衰控 制不满意，再考 虑使用利尿剂及 正性肌力药物。,2023/2/27,27,3、治疗心力衰竭（1）利尿剂使用原则：间隙、交 替

11、、缓和利尿，利尿过快过猛易致电解质紊乱，甚至低钾、低氯性碱中毒；同时痰不易咳出。联合应用保钾利尿剂氨苯蝶啶5 0mg，Bid口服，或螺内酯20mg Bid 连续用药3 5天水肿严重、尿量甚少者，可临时给呋塞米20mg口服或静注，但不可多用。利尿过程中，需监测电解质。,2023/2/27,28,（2）正性肌力药物使用原则：一般无需应用。用药指征：a、感染控制满意、使用利尿剂后心衰仍然得不到控 制；b、合并急性左心功能不全c、伴有室上性快速心律失常者，可慎用强心剂。选择小剂量（常用量的1/22/3 选择快速制剂：去乙酰毛花苷：0.20.4mg或口服地高辛0.125mgQd 注意监测血K及心电图、观

12、察 洋地黄中毒反应（3）血管扩张剂的使用:尼群地平10mgTid或酚妥拉明1020mg+5%葡萄糖500ml静滴，12ml/分,2023/2/27,29,4.抗心律失常：主要是病因治疗即控制感染，纠正缺氧，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。病因消除后心律失常往往会自行消失。室上速、房颤：去乙酰毛花苷多发性房性期前收缩：维拉帕米多发性室性期前收缩：胺碘酮,2023/2/27,30,5.抗凝剂：常应用小剂量肝素，每日5 0mg稀释后静脉滴注，每疗程23周。,2023/2/27,31,支气管哮喘（Asthma）,一、定义 是以肥大细胞、嗜酸性粒细胞及T淋巴细胞等多种炎性细胞参予的气道慢性炎症性疾病。对于易感

13、者，这种炎症可导致气道反应性增高，引起不同程度、广泛的气道狭窄，表现为反复发作性的呼气性呼吸困难，多数病人可以自行缓解或治疗后缓解。,2023/2/27,32,【诊断要点】1反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难。这些症状的发作多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的，以呼气相为主的哮呜音。3上述症状可经过治疗缓解或自行缓解。4对于症状不典型者，还需要有支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，或者是呼气峰流速(PEF)昼夜变异率2 0等肺功能指标的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,2023/2/27,33,哮喘严重程度的分级 分

14、 级 临 床 特 点间歇发作(第1级)症状每月2次；但每周1次 FEV1 80预计值，PEF变异率2030,2023/2/27,34,中度持续(第3级）每日有症状 症状影响日常活动 夜间哮喘症状每周1次 FEVl为6079预计值，PEF变异率30 重度持续(第4级)症状持续存在；且影响到一些生理活动 夜间哮喘症状频繁发作 FEV60预计值，PEF变异率30，痰量增多呈脓性或黏脓性,2023/2/27,35,治疗（一）去除病因和诱因（二）药物治疗 1、支气管扩张剂（1）2受体激动剂 是急发期 首选药，沙丁胺醇。（2）茶碱类 氨茶碱。,2023/2/27,36,2、抗炎药（1）糖皮质激素甲基强的松

15、龙、强的松。,2023/2/27,37,（三）急发期治疗 阶梯治疗。间隙发作：沙丁胺醇 200400g Tid（吸入）轻度持续：沙丁胺醇 200400g Tid（吸入）氨茶碱 0.10.2Tid中度持续：沙丁胺醇 200400g Tid（吸入）持续雾化吸入 氨茶碱 0.10.2Tid 缓释型氨茶碱 610mgkg/d 泼尼松 0.51.0mgkg/d重度持续及危重症：氨茶碱 0.250.5静滴 氢化可的松3mgkg/d，q6h,2023/2/27,38,注意事项1沙丁胺醇可致恶心、心悸、手指震颤、头痛、头晕、高血压、失眠等不良反应，故甲亢、高血压、冠心病患者慎用。2氨茶碱常易导致恶心、呕吐、腹

16、泻等胃肠道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状，如头晕、烦躁、失眠、面色潮红、呼吸增快等。当与西咪替丁、红霉素、四环素、林可霉素、普萘洛尔、喹诺酮类药物同用时，可使茶碱半衰期延长，血药浓度高于正常，易致中 毒，故应引起重视，并酌情调整剂量。,2023/2/27,39,3关于糖皮质激素的应用 口服或静脉使用糖皮质激素，一般主要用于重度急性哮喘发作的患者。在种类选择上，一般使用半衰期较短的，如泼尼松、氢化可的松等，而地塞米松由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或仅短时间使用。对于大剂量应用糖皮质激素时，易导致类固醇性的消化性溃疡、糖尿病、结核病、骨质疏松及青光眼等

17、，少数病人还会发生类固醇性的肌病，尤其是较长时间的使用，上述并发症的发生几率明显增加，故应在用药期间密切随访。,2023/2/27,40,支气管扩张症,2023/2/27,41,【概述】支气管扩张症是由于慢性炎症损坏了支气管管壁，致使管腔持久的扩大和变形。好发部位，一般下叶多于上叶，左下叶多于右下叶。【诊断要点】1病史和体征 起病缓慢，病程长。本病多继发于童年麻疹、百日咳并发支气管肺炎后，有反复呼吸道感染史。患者有慢性咳嗽、大量脓痰，每日痰量可达数百毫升，静置后可分三层。常有反复咯血，其量不等，多者可达数百毫升。少数病人仅有反复咯血，谓之干性支气管扩张。,2023/2/27,42,2胸部X线检

18、查 轻者胸片可正常，或肺纹理增多、粗乱；重者可见病变部位有多个不规则的环形透亮阴影或沿支气管的蜂窝状或卷发样阴影，合并感染时在阴影内可见液平面。支气管碘油断出血程度，X线检查对于出血部位、病因有一定的诊断价值。根据患者的病史，在排除口腔、鼻腔出血或上消化道的呕血后，必要时结合辅助检查，可以明确诊断。一次咯血在50ml以上，或24小时内咯血大于500ml者称为大咯血。,2023/2/27,43,【药物治疗】1对症支持治疗 精神紧张者可予镇静剂，地西泮25 mg，一日 3次口服。剧烈咳嗽者可在血咯出后，临时给予复方甘草合剂10 20ml口服。大咯血者注意补充血容量，每日补液2000 2500ml。

19、呼吸功能不全者，可应用呼吸兴奋剂如尼可刹米0.375 g、洛贝林20mg静脉推注。,2023/2/27,44,2止血治疗(1)少量咯血时可给予云南白药胶囊05 g，一日3次，口服。(2)大咯血时，积极给予以下止血药物 1)垂体后叶素：有收缩血管的作用，对大咯血有效。将1 0单位垂体后叶素加入20 40ml生理盐水或2550葡萄糖液中，缓慢静注，一般在1015分钟注完。反复咯血者，可68小时重复一次。咯血稍停，可用该药10 20单位加入5葡萄糖液500ml内缓慢滴注或1 0单位肌注，一1日 2次。,2023/2/27,45,2)酚妥拉明：可扩张血管降低肺动脉压、肺楔压，减少回心血量，起到“内放血

20、的作用。1020mg加入5葡萄糖液250500ml静脉滴注，连用5 7天，大咯血病人可用510mg加入20ml 2550葡萄糖液中缓慢静推。3)普鲁卡因：有扩张血管、降低肺循环压力作用，对用垂体后叶素禁忌者选用。首先需作皮肤试验，剂量为150 300mg加入l 0葡萄糖液500ml内静滴或50mg加人25葡萄糖液40m1内，缓慢静注，一日12次。,2023/2/27,46,【注意事项】1如患有高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭以及孕妇以及过 去用药后有严重反应者，均禁用垂体后叶素。用药速度过快时有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。2酚妥拉明对垂体后叶素禁忌者尤为适

21、用，用药过程中注意监测血压。,2023/2/27,47,3普鲁卡因使用前做皮试，以防部分患者对普鲁卡因过敏。4大量咯血时要在保持气道通畅的基础上，及时吸氧并建立静脉通道，经静脉给予止血药物，病情稳定后及时转上级医院治疗。,2023/2/27,48,循环系统疾病,2023/2/27,49,心力衰竭,2023/2/27,50,概念,心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征，多数情况是指心肌收缩力下降使排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚能维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺淤血。,20

22、23/2/27,51,病因,基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病。,2023/2/27,52,心脏负荷过重1.压力负荷过重：见于高血压、肺动脉高压、心脏各流出道的狭窄。2.容量负荷过重：见于心脏各瓣膜关闭不全、左右心或动静脉分流性先心病、全身容量负荷增多等。,2023/2/27,53,病因,诱因：感染；心律失常；血容量增加；过度体力劳累或情绪波动；治疗不当；原有心脏病加重或合并其他疾病。,2023/2/27,54,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰。急性和慢性心衰。收缩性和舒张性心衰。心功能分级：I 级：心功能代偿期；II 级：体力活动轻度受限；心绞痛

23、III 级：体力活动明显受限；级：休息状态下也出现心衰的表现。,2023/2/27,55,临床表现,左心衰竭：肺淤血，心排血量降低症状：程度不同的呼吸困难；劳力性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；急性肺水肿。心源性哮喘咳嗽、咳痰、咯血。乏力、疲倦、头昏、心慌。少尿及肾功能损害。,2023/2/27,56,临床表现,左心衰竭：肺淤血，心排血量降低体征：肺部湿性啰音：坠积性啰音。心脏体征：基础心脏病的固有体征；一般有心脏扩大；舒张期奔马律，P2亢进。,2023/2/27,57,临床表现,右心衰竭：体循环淤血症状：消化道症状；劳力性呼吸困难。体征：水肿：以下垂部位明显；颈静脉征：不同程度的充盈

24、，肝颈征阳性；肝大；心脏体征；基础心脏病体征，右心室增大。,2023/2/27,58,临床表现,全心衰竭右心衰继发于左心衰的全心衰，肺淤血症状反而会减轻；扩心病表现为全心衰者，肺淤血症状不重。,2023/2/27,59,实验室检查,X线检查：心影外形及大小，肺血情况。,2023/2/27,60,实验室检查,超声心动图：心腔大小、结构及功能。,2023/2/27,61,【诊断要点】1症状休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；2体征 心动过速、心界扩大、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大；3辅助检查(1)超声心动图：心房、心室扩大，左室射血分数降低EF40)

25、。(2)血浆脑钠素水平升高。,2023/2/27,62,治疗,治疗方法病因治疗：基本病因治疗 控制高血压，介入或手术治疗冠心病、先心病等；消除诱因。,2023/2/27,63,治疗,一般治疗：减轻心脏负荷：休息；控制钠盐摄入。,2023/2/27,64,治疗,药物治疗1.利尿剂的应用：利尿剂通过抑制肾小管钠或氯的重吸收，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。注意观察低血压和电解质紊乱。噻嗪类利尿剂（双克）：25100 mg/d，好转后以最小剂量长期服用，对代谢有影响；袢利尿剂（速尿）：10200 mg/d，静注射或口服，呈剂量依赖；保钾利尿剂：安体舒通 2040 mg/d，氨苯蝶啶

26、 2550 mg/d。,2023/2/27,65,血管紧张素转换酶抑制剂的应用（ACEI）ACEI：改善心肌重构，延长寿命。作用机制：抑制RAS系统；抑制缓激肽的降解，使前列腺素分泌增多。卡托普利12.525mg bid tid，依那普利5 10mg bid tid。,2023/2/27,66,正性肌力药1.洋地黄类药物 正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物药理作用正性肌力作用：抑制Na+-K+ATP酶，增加Na+-Ca2+交换；电生理作用：一般剂量下为负性频率及传导作用，而大剂量时提高心肌的自律性，特别是心室肌；迷走神经兴奋作用：直接兴奋作用，可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。,2

27、023/2/27,67,洋地黄制剂的选择地高辛：0.1250.25 mg/d，连服7d后血浆浓度可大稳态；适用于轻、中度心衰的治疗；去乙酰毛花苷：静脉用快速制剂，0.20.4 mg/次，0.81.2 mg/d，适用于中重度心衰，特别是伴房颤者；,2023/2/27,68,应用洋地黄的适应证 各种原因导致的收缩功能不全性心衰，特别是伴有心房纤颤者。,2023/2/27,69,洋地黄中毒及其处理影响洋地黄中毒的因素用药安全窗小，中毒量仅为治疗量的2倍；心肌缺血、缺氧，大心脏；肾功能不全；药物的相互作用：如胺碘酮、异搏定及阿司匹林等，可降低地高辛的经肾排泄率。,2023/2/27,70,洋地黄中毒表

28、现心律失常：常见室早、AVB，非阵发性交界性心动过速，室速、室颤；胃肠道症状；神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱。,2023/2/27,71,洋地黄中毒的处理立即停药；补钾；快速心律失常：用利多卡因或苯妥英纳，必要时电复律；用阿托品，必要时安装临时起搏器。,2023/2/27,72,2.非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体兴奋剂：5%葡萄糖250ml+多巴胺20 40mg+中等剂量的多巴酚丁胺20mg，用于中重度心衰不宜使用洋地黄制剂或伴血压低者；,2023/2/27,73,3.-受体阻滞剂的应用 改善心肌重构，延长寿命肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。这是应用该类药的理论基

29、础。多中心随机对照试验结果显示，长期治疗能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。临床应用注意要点：从极低剂量开始，如美托洛尔6.25mg 每天2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔24周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。,2023/2/27,74,4.抗醛固酮制剂的应用螺内酯10 20mg qd。,2023/2/27,75,以下情况需转上级医院处理(1)在使用上述药物有困难(包括调整药物剂量，出现药物不良反应，治疗过程中症状、体征发生异常)可转上一级医院。(2)需要采用上述药物治疗，但在本诊室无法实施治疗措施时，可转上一级医院。上述药物治疗仍有明显心力衰竭症

30、状，或症状加重以及出现严重心律失常等并发疾病时需转院。需要进行进一步对心功能或 合并感染程度判断时转上一级医院。,2023/2/27,76,高血压,2023/2/27,77,概念,高血压的定义：我国采用国际上的血压分类标准，定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg；同时又分为1，2，3，级。,2023/2/27,78,表 血压的定义和分类,类别 收缩压 舒张压正常血压 120 和 80正常高值 120139 或 8089高血压 1级（轻度）140159 或 9099 2级（中度）160179 或 100109 3级（重度）180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 90,注：当

31、收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准,2023/2/27,79,临床表现,高血压：症状不特异，可有头痛、头昏、鼻出血等并发症1.高血压危象：诱因：因情绪波动、停服药等血压；症状：头痛、眩晕、心悸、视力模糊等；靶器官症状：心绞痛、肺水肿或高血压脑病体征：血压200/130mmhg。,2023/2/27,80,临床表现,高血压脑病：症状：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐；血压升高。3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血。4.心力衰竭。5.慢性肾功能衰竭。6.主动脉夹层。,2023/2/27,81,诊 断,诊断诊断依据：未服降压药的条件下2次或2次以上非同日3次血压测

32、定所得的平均压。依据随测血压，而非24 h动态血压。高血压分级：1级、2级、3级。,2023/2/27,82,诊 断,诊断危险分层 危险因素：吸烟；糖尿病；高脂血症；年龄（男55岁，女65岁）；早发心血管病家族史（男30%。,2023/2/27,83,表 高血压患者心血管危险分层标准,血压（mmHg)其他危险 因素和病史 1级 2级 3级（140159/（160179/（180/110）9099）100109）_无其他危险因素 低危 中危 高危12个危险因素 中危 中危 极高危3个危险因素或糖 高危 高危 极高危尿病、靶器官损害有并发症 极高危 极高危 极高危,2023/2/27,84,治疗,

33、目的与原则 治疗的目的是减少心脑血管病的发生率及死亡率。治疗原则如下：改善生活行为；降压治疗对象：2级以上高血压；1级高血压，改善生活行为仍不能降低者。血压控制目标(3 4周达标)一般目标值为130/80mmHg；合并糖尿病或肾病者，130/80mmHg；老年收缩期高血压：收缩压140150mmHg，舒张压不低于6570mmHg,2023/2/27,85,治疗,降压药物治疗1.利尿剂：常用噻嗪类、吲达帕胺类利尿剂。通过排钠、减少血容量、降低血管外周阻力而降压。可作为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。氢氯噻嗪:12.550mg qd bid吲达帕胺:1.25 5mg qd bid呋塞米

34、片：20 40mg bid,2023/2/27,86,治疗,2.-受体阻滞剂：特别适用于心率较快、合并心绞痛者。主要副作用是：心动过缓，加重心衰，加重气道阻力等。美托洛尔 6.25100mg Bid Tid 首选；阿替洛尔25 50mg Bid；普萘洛尔10 20mg Tid;,2023/2/27,87,3.CCB：最常使用，尼群地平10 20mg Bid Tid。副作用：心率增快、面部潮红、头疼、下肢水肿，对心力衰竭者慎用。,2023/2/27,88,治疗,4.ACEI：起效慢，降压作用稍弱。为降压基础用药。不良反应：刺激性干咳，血管性水肿，肾功不全者慎用。卡托普利 25mg Tid;依那普

35、利 5 10mg Bid。,2023/2/27,89,5.固定复方制剂复方利血平片：1 2片 Qd Bid复方利血平氨苯蝶啶片：1 2片Qd Bid也可加用上述药物,2023/2/27,90,另外：交感神经抑制剂：利血平，可乐定 1受体阻滞剂：特拉唑嗪，等 直接血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠,2023/2/27,91,降压联合治疗方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,2023/2/27,92,治疗,3.高血压急症的治疗：血压迅速升至200/130 mmHg以上，伴有重要器官的损伤者，需尽快降压。1.

36、降压药物选择：硝普钠，硝酸甘油。几种常见高血压急症的处理原则1.脑出血及脑梗死：原则是实施血压监控与管理，降压目标不能低于160/100mmHg。2.急性冠脉综合征：降低血压，扩张冠状动脉，减少心肌耗氧。将收缩压降到100mmHg左右。选用硝酸酯类、-受体阻滞剂、CCB。3.急性左心衰：扩张血管，降低前后负荷，缓解肺水肿。选择硝普钠、硝酸甘油、利尿剂。,2023/2/27,93,冠心病Coronary atherosclerotic heart disease,2023/2/27,94,定义,冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏

37、死而引起的心脏病。又称缺血性心脏病。发病情况：在欧美国家是头号杀手，在我国呈逐年上升趋势。,2023/2/27,95,稳定型心绞痛Stable angina pectoris,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，活动时出现，维时数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。,2023/2/27,96,稳定型心绞痛临床表现,症状：发作性胸痛部位：胸骨体上段或中段之后，界限不清；性质：压榨性，压迫感。痛时停止运动；诱因：活动或情绪激动时发生；持续时间：35 min，一般不20 min。缓解方式：休息或用硝酸酯制剂可缓解。,20

38、23/2/27,97,稳定型心绞痛临床表现,体征：缓解期无体征。发作期可出现心率，血压，焦虑表情，S3、S4奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，为乳头肌功能失调所致。还可有心音分裂、交替脉等。,2023/2/27,98,稳定型心绞痛实验室和其他检查,X线检查：无异常发现，少见心影大，肺充血等；ECG检查：是最常用、具有诊断价值的检查静息时ECG：多数正常，可有非特异性ST-T改变，或出现传导阻滞、早搏等；发作时ECG：绝大多数出现暂时性ST-T改变，动态变化意义大；心电图负荷试验：通过运动以增加心脏负荷而激发心肌缺血。阳性：ST段水平型或下斜型压低0.1 mv持续2min以上，心绞痛。禁忌症：

39、AMI急性期，1周内的不稳定型心绞痛，心衰，严重心律失常，急性病。ECG连续监测：12导联Holter，可发现胸部不适时的ECG改变，诊断无症状性冠心病。,2023/2/27,99,Ischemia,2023/2/27,100,Ischemia,2023/2/27,101,稳定型心绞痛实验室和其他检查,放射性核素检查201TI-心肌显象或兼作负荷试验：病变区出现灌注缺损，加做负荷试验可以提高阳性率；放射性核素心腔显影：静脉注射焦磷酸亚锡+99mTc标记红细胞而使心腔内心池显影，可测定LVEF及显示室壁局部运动障碍；正电子发射断层心肌显像（PET）：利用发射正电子的核素示踪剂如18F、11C、1

40、3N等进行心肌显像。通过对心肌血流灌注和代谢显像分析可准确评估的活力。,2023/2/27,102,稳定型心绞痛实验室和其他检查,冠状动脉造影,2023/2/27,103,稳定型心绞痛实验室和其他检查,其他检查二维超声心动图：可探测到缺血区室壁的运动异常，心肌超声造影可了解心肌血流灌注；冠状动脉内超声显像：有助于指导冠脉介入治疗；多排探测器X计算机断层显像（MDCT）冠状动脉三维重建；磁共振冠状动脉造影。,2023/2/27,104,稳定型冠心病诊断和鉴别诊断,诊断：根据典型发作症状即可诊断，如果有发作时ECG的ST-T动态改变，则确诊无疑。对于症状不典型者，做辅助检查以资诊断，冠状动脉造影是

41、诊断的金指标。,2023/2/27,105,稳定型冠心病治疗,治疗原则：改善冠脉供血，减少心肌耗氧，治疗动脉硬化。发作时治疗休息；药物治疗：硝酸酯制剂。作用是扩张冠状动脉；扩张周围血管回心血量 心脏前、后负荷 心肌耗氧。硝酸甘油0.30.6mg或硝酸异山梨酯（消心痛）520mg，舌下含服，510min重复，3次不缓解，有可能是AMI或其他疾病。,2023/2/27,106,缓解期治疗：避免诱发因素，调节饮食，改变不良生活习惯，降压、降脂、糖尿病治疗、戒烟、限酒，肥胖者减重药物治疗硝酸酯制剂：1.硝酸异山梨酯：1020 mg，Tid;2.硝酸甘油：0.30.6mg，Tid。-受体阻滞剂：减慢心率

42、+降低心肌收缩力降低氧耗。常用：目标心率5560次/分美托洛尔：12.550mg，Bid；阿替洛尔：12.525mg，Bid。普萘洛尔：510mg，TidQid禁忌证见心律失常药物,2023/2/27,107,钙通道阻滞剂：扩冠，扩周围血管，抑制心肌收缩，抗血小板等作用。临床常用：硝苯地平（心痛定）：1020 mg，Tid;抗血小板治疗：阿司匹林 75300mg，Qd稳定斑块：辛伐他汀2040mgQn。中医中药治疗：活血化淤，祛痰通络。,2023/2/27,108,陈旧性心肌梗死治疗同稳定性心绞痛的缓解期不稳定性心绞痛治疗同急性心梗,2023/2/27,109,风湿性心脏病(rheumatic

43、 heart disease，RHD),2023/2/27,110,简称风心病，是风湿性炎症所致心脏瓣膜损害。风湿性瓣膜病变可单独累及一组瓣膜(如二尖瓣或主动脉瓣)，也可同时累及两组或三组瓣膜(如同时累及二尖瓣及主动脉瓣)，后者又称为风心病联合瓣膜病。风心病最常累及的瓣膜为二尖瓣及主动脉瓣。临床上常见的类型有单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全，及二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病,2023/2/27,111,【诊断要点】1病史患者可有风湿热病史。2症状 临床症状取决于瓣膜病变的部位、程度及病程。在严重病变时，单纯二尖瓣狭窄可出现呼吸困难、咯血及咳嗽；二尖 瓣关闭不全可表现为乏

44、力、呼吸困难；主动脉瓣狭窄可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥；主动脉瓣关闭不全可表现为心悸、头晕及呼吸困难等症状。风心病进展至晚期常导致左、右、全心衰竭。,2023/2/27,112,3体征 风心病最重要的体征是心脏杂音二尖瓣狭窄：心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，二尖瓣关闭不全：心尖部闻及收缩期高调吹风样杂音，主动脉瓣狭窄：主动脉瓣听诊区闻及较粗糙收缩期杂音并向颈部传导，主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期高调叹气样杂音。右心衰竭或全心衰竭：可有下肢水肿、肝大的体征。,2023/2/27,113,4辅助检查(1)超声心动图是诊断风心病最为重要的检查。(2)X一线胸片有助于了解心脏外形及大小

45、。,2023/2/27,114,【治疗】1.手术治疗：瓣膜性心脏病是瓣膜本身有器质性损害，任何药物均不能使其消除或逆转。采用手术治疗置换或修补瓣膜，可提高长期存活率，这是药物所不能替代的。2.药物治疗：主要是针对预防感染、改善心衰症状及防止血栓栓塞并发症。1）用药原则 疾病早期控制风湿热的反复发作；伴有心衰的患者通过降低心脏负荷改善心衰症状；伴有房颤的患者注意防止血栓栓塞并发症。,2023/2/27,115,2）用药方案(1)感染性心内膜炎一旦诊断明确，静脉应用抗菌药物治疗(具体用药参见感染性心内膜炎章节)。(2)风心病所致心衰处理：心衰基本治疗见心力衰竭章节。不同瓣膜病处理如下：1)二尖瓣狭

46、窄患者出现咯血咳粉红色泡沫痰(急性肺水肿)伴明显的干湿性啰音时呋塞米 静脉注射，起始剂量2040mg，2 4小时后可重复一次，去乙酰毛花苷：合并快速房颤，需减慢心室率，可应用，静脉注射，首剂0.4mg，2小时后可酌情再给0.2 0.4mg,2023/2/27,116,2)二尖瓣关闭不全晚期心脏扩大伴心衰地高辛:口服，.01250.25 mg，一日1次。3)风心病合并慢性房颤时的处理：对于伴有快速心室率的房颤患者，地高辛 口服.01250.25 mg，一日1次。美托洛尔 对运动时心室率增快的控制，更为有效，口服，初始剂量6.25mg，一日2 3次，根据心率调整剂量，可增加到50mg，一日2次。,

47、2023/2/27,117,4)主动脉瓣病变伴心绞痛的处理：主动脉瓣关闭不全伴心绞痛的患者可应用硝酸酯类药物。硝酸甘油，舌下含服，一次 0.5 mg(心绞痛发作时)；硝酸异山梨酯，口服，1 0mg，一日3次 主动脉瓣狭窄:心绞痛时，可小心试用硝酸甘油，舌下含服，一次0.250.5mg。,2023/2/27,118,3用药过程不良反应及其处理(1)单独应用排钾利尿剂可引起低钾、低镁血症，可将排钾利尿剂(呋塞米、氢氯噻嗪)与保钾利尿剂(螺内酯)合用，或补充钾盐来防止低血钾。(2)对长期应用地高辛的患者，尤其要注意避免发生低血钾,因低血钾易引起洋地黄中毒。(3)美托洛尔禁用于伴支气管痉挛性疾病、心动

48、过缓(心率低于5 5次分)、II度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器)患者。,2023/2/27,119,【注意事项】1单纯二尖瓣狭窄所致急性左心衰竭，若不伴快速房颤，洋地黄类药物无效，禁用。2无症状的单纯慢性二尖瓣关闭不全，左室功能正常时，如血压正常，无需应用血管扩张剂。3主动脉瓣狭窄伴心力衰竭的患者，应避免应用作用于动脉的血管扩张剂及-受体阻断剂(美托洛尔)，以防血压过低；可小心应用洋地黄及利尿剂，但需注意不要过度利尿。,2023/2/27,120,4以下情况需转上级医院处理(1)风心病瓣膜损害的根本治疗是手术治疗，下列患者可转上级医院进一步确定是否需手术治疗：心功能11级及以上的风心病、中

49、重度二尖瓣狭窄、重度二尖瓣关闭不全、有症状的主动脉瓣狭窄关闭不全(症状包括呼吸困难、NYHA心功能11级及以上、心绞痛)、重度主动脉瓣狭窄关闭不全。(2)中、重度、顽固性心衰：转上级医院调整治疗方案。(3)风心病伴房颤及心衰，有血栓栓塞高危因素而采用华法林抗凝治疗的患者，可定期转上级医院监测有关凝血方面的化验(4)药物治疗中调整药物有困难、临床症状无法改善或出现判断不清的不良反应时可转上一级医院。,2023/2/27,121,扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy),2023/2/27,122,病因：迄今不明病毒感染：持续感染，自身免疫损伤；遗传因素；围生期；酒精中毒；抗癌

50、药物：主要是阿酶素；心肌能量代谢紊乱。,2023/2/27,123,扩张型心肌病,临床表现症状：充血性心力衰竭的表现；各种类型的心律失常；栓塞或猝死。体征：心脏扩大、室性和/或房性奔马律、循环淤血等体征,2023/2/27,124,扩张性心肌病,诊断与鉴别诊断诊断：不明原因的心脏扩大，超声心动图证实心脏扩大与心脏弥漫性搏动减弱。鉴别诊断：病毒性心肌炎；冠心病；风心病；继发性心肌病；先心病。,2023/2/27,125,扩张性心肌病,诊断与鉴别诊断诊断：不明原因的心脏扩大，超声心动图证实心脏扩大与心脏弥漫性搏动减弱。鉴别诊断：病毒性心肌炎；冠心病；风心病；继发性心肌病；先心病。,2023/2/2