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1、气 管 内 插 管 术,气管内插管术目的气管内插管术适应证、相对禁忌证插管的方法、操作步骤拔管指征 意外脱管应急预案,气管内插管术Trachea encheiresis,是将特制的气管导管,经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,气管内插管术(目的)Trachea encheiresis,(保护气道)是建立人工气道、进行人 工通气的最常用方法。(防止误吸)便于清除呼吸道分泌物。(正压通气)维持气道通畅,减少气道阻力,保证有效的通气量。面罩吸氧仍呼吸困难,为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,气管内插管术适应证,1心脏停搏需要持续胸外按压。2病人神志尚清醒,但有呼吸窘迫或衰竭的体征:PO2,Pa
2、CO2,RR,附属肌肉辅助呼吸。3 病人的气道保护机能丧失(如昏迷、心跳停止):咳嗽或吞咽反射消失。4.由于舌或咽喉部肌肉失张力而致的呼吸道梗阻。5.其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。6 全身麻醉或使用肌松剂。,喉水肿 急性(喉)咽峡炎 气管粘膜下血肿 主动脉瘤压近或侵犯气管者 出血素质或有出血向者,相对禁忌证,插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管三种常用的清醒插管技术:经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。快诱导插管:咪唑安定,依托咪酯,氯胺酮,主要适用于哮喘,需合用阿托品。,气管内插管术物品准备,喉镜气管导管其它:管芯、牙垫、喷雾器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、胶布、无菌石蜡油
3、等。,气管导管:医用橡胶或聚乙烯塑料制成,质地柔软可塑性强,无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径(ID)标号,从2.5mm11.0mm,每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。(紧急情况下,无论男女都可选用7.5mm),物品准备,无论抢救情况如何紧急,气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅,特别应该注意细小的导管;,导管内放置软硬粗细适中的导丝,其顶端不能露出导管斜面口;根据导管的口径选出合适的衔接管;准备好口塞及固定胶布。,喉镜:操作前务必检查喉镜是否明亮,如果喉镜上的小电珠忽明忽暗,应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次
4、,确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,插管的方法,根据插管途径,分为经口腔和经鼻腔插管两种;亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门,分为明视和盲插两类,病员清醒,则称为清醒插管。,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管,临床上应用最广。适当应用镇静剂,当咬肌松弛,咽喉反射减弱或消失,即可进行插管,把小事做到极致,操作步骤,1、摆放体位:病人取仰卧位,清除松动牙齿及义齿,清除口腔异物或分泌物,用抬颏推额法,以寰枕关节为转折点使头部充分后仰,以便口、咽、喉呈一条直线(颈椎伤患者除外)。,2、面罩加压给氧:使用简易呼吸器面罩加压给氧23分钟(交予助手操作),使血氧饱和度保持在95%以上,保
5、证气管插管时体内具有一定氧含量。,3、暴露声门:,打开喉镜,操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿,左手紧握喉镜柄,将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中,以避免舌体阻挡视线。缓慢地沿中线向前推进,暴露病人的口、悬雍垂(第一解剖标志)、再循咽部自然弧度慢推镜片,使其顶端抵达舌根,即可见到咽和会厌(第二解剖标志),行至会厌和舌根之间,左手上提,挑起会厌,暴露声门。,注意:1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间,以免造成损伤;2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,4、插入气管导管:,操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入,将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔,对准声门后,轻旋导管进入气管内,直
6、至套囊完全进入声门。请助手帮助将导丝拔除,继续将导管向前送入3-5cm,插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。,气管插管困难时,可采取以下方法:,(1)引导管芯鱼钩状,当遇到阻力时左右边转 动导。(2)可请助手从颈部向后轻压喉结(环状软骨)、或向某一侧轻推(向下向头侧),使喉部,以取得最佳视野。(3)改变头部位置,三轴一线。(4)长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方 进管,感觉气流。,注意气管导管不可送入过深,以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。,把小事做到极致,5、确认导管位置:,1、直视下导管进入声门,出现呛咳。2、给导管气囊充气后压胸部时,导管口有气流3、给导管气囊充气后人工通气时,
7、可见双侧胸廓对称起 伏,听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮,呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压(ETCO2)。,6、固定导管:,放置牙垫喉将喉镜取出,用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,6、固定导管:,放置牙垫后将喉镜取出,用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段,距离隆突4cm。男性:门齿不超过22cm;女性:21cm。儿童:双唇12cm+(年龄/2)。,气管插管:X 线确认,正 确,不 正 确,注意事项,1、插管前先行人工呼吸、吸氧,以免因插管时增加病 人缺氧时间。2、插管前检查用物是否齐全。3、选择适当的导
8、管。4、插管时动作迅速,轻柔,以免损伤组织。5、插入长度6、插入后检查两肺呼吸音是否对称。7、吸痰时,每次不应超过15秒。8、吸入气体应湿化,以防分泌物粘稠。9、插管时间不宜过长,超过72小时病情无改善应气管 切开。10、气囊内的气体量一般为3-5ml。,陕西省综合医院技术大比武(2),气管插管操作标准,拔管指征,1.血流动力学稳定、血压平稳;2.呼吸平稳,呼吸频率在20次/min以内;3.自主咳嗽反射;4.吞咽反射恢复;5.最小的FIO2(40%)氧合正常;6.自主呼吸,潮气量正常(3-5ml/Kg),脱氧5min,氧饱 和度维持95%以上(不低于术前35%或接近术前水 平),在某些情况下,
9、吸氧40-50%能维持氧饱和度也可 考虑拔管,但要加强监护SpO2;7.适当的意识水平(如呼之能反应、执行简单指令或完全清醒),拔管方法:,1.先将气管内分泌物吸除干净,每次吸引时间不超过10 20秒,再将口腔内分泌物吸除干净,充分吸氧后边 辅助呼吸边拔管,拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸 净,检查呼吸道是否通畅,并听双肺呼吸音,监测 SpO2。2.头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后 的急诊患者,均需要患者清醒后始考虑拔管。3.麻醉过浅时拔管前2分钟静注利多卡因1mg/kg,以防 止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。4.拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械,以备不测,意外脱管应急预案
10、意外拔管的判断直接可见气管导管明显脱离气管;患者氧饱和持续下降,呼吸机持续显示低压报警;在气囊充气状态时,患者还存在呛咳反射或者有声音发出;气管切开患者,应注意其导管脱落后气囊堵在伤口处的情况发生。,处理过程,若出现可疑情况时,一边确定患者已经出现意外拔管情况,同时立即 通知医生;同时做好用物准备:喉镜,气管插管导管,牙垫,插管内芯,开口 器,胶布,吸引器,简易呼吸器,10ml注射器,面罩,鼻导管等;若脱出距离68cm,吸净患者口鼻及气囊上的滞留物,放出气囊内 气体;将导管插回原深度,听诊其双侧呼吸音是否对称,必要时拍胸片以确 定其位置;查血气评估其呼吸生理指标是否稳定,以指导呼吸机参数调整;若脱出距离68cm,立即放开气囊并拔除气管导管;根据患者病情,选择鼻导管或者面罩吸氧;密切观察病情,若其呼吸生理指标(如SaO2,PaO2等),血流动力 学指标(如心率,血压等)持续恶化,则重新插管,并确定其插管位置,必要时给予照胸片确定,行呼吸机辅助呼吸;查血气评估其呼吸生理指标是否稳定,以指导呼吸机参数调整。,谢谢!,