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1、急性胰腺炎的新分类,协和急诊 杜铁宽,AP的诊断,胰腺炎样腹痛 急性、持续、上腹痛常伴背部放射脂肪酶（或淀粉酶）达正常3倍以上增强CT或超声：胰腺炎样改变 酶学不典型时，需要影像支持,只诊断AP是不够的 要判断严重程度,老标准,1992年，Atlanta分类 轻症 vs.重症重症（SAP）的定义：脏器衰竭 和/或 局灶并发症,坏死组织感染脓肿假性囊肿,有什么缺陷,SAP定义的轻重跨度大 MODS vs 一过性脏器功能障碍各个临床研究病例的轻重情况的可比性差,高死亡率 53.6%vs 2.6%APACHE-评分高 14.65 vs 8.93胰腺病变重 CT评分5.19 vs 3.72低氧血症比例
2、高 85.7%vs 22.9%早期腹腔内高压征 58.93%vs 24.84%易发MODS 78.6%vs 41.2%中华肝胆外科杂志,2003,9(6):358-361.,新标准,2012年底形成新Atlanta共识 分期：早期、后期 严重程度：轻、中重、重,脏器衰竭,其它严重程度评估方法,国内外应用最多的有Ranson指标，也有采用APACHE、CTSI。Ranson3 发病后48h内。APACHE8分，不限定时间BalthazarCT严重指数（CTSI）3分,Ranson指标,入院时 年龄55岁 血白细胞计数16109/L 血糖11mmol/L 血清LDH350/L 血清AST250/L
3、,入院48h内血球比积下降10%BUN上升1.0mmol/L血钙4mEq/L 液体丢失6L,RANSON指标与死亡率,项数6,死亡率0.9%16%40%100%,CT影像,动态增强CT扫描 是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级及并发症诊断最准确的影像学方法。总的敏感性为87%，对胰腺坏死的发现率为90%。适宜的CT时间点：D1，D2，D7,如果BalthazarCT严重指数3分，临床上可考虑为中重以上,CT 分级 A级 正常胰腺B级 胰腺局灶性或弥漫性增大 C级 胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变D级 单个胰周积液，通常局限于肾前间隙 E级 有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体 坏死区域
4、无 1/3 1/2 1/2,评分 0 1 2 3 4评分 0 2 4 6,CTSI=CT分级评分+坏死评分（010分）,Balthazar CT分级的临床意义,SAP的严重程度 I 03分II 46分III 710分,并发症和病死率7分可以做手术治疗,并发症和病死率A,B级无并发症C,D,E级脓肿发生率34.6%D级病死率8.3%E级病死率17.4%,我国1996年对急性胰腺炎的临床诊断及分级标准的第二方案中将Balthazar CT评分在II级或II级以上者定为重症胰腺炎。,局部并发症,根据增强CT来识别胰周液体积聚胰、胰周坏死假性囊肿包裹性坏死,A:1 例38 岁女性急性间质水肿性胰腺炎患
5、者，在左前肾旁间隙见急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)(白色箭头显示APFC 边界)，胰腺完全强化并有增厚，但由于水肿强化不均匀，APFC 呈现液体密度影但无包裹的囊壁;B:几周后，CT 随访显示APFC 完全消退，胰周脂肪组织残留少许毛糙,A:1 例44 岁男性患者的急性坏死性积聚(acute necrotic collection ANC)，为仅累及胰周组织的急性坏死性胰腺炎，注意全胰腺实质强化(白色星号所在)，腹膜后胰周见不均匀的非液体成分(白色箭头所指为ANC 边界)。B:该患者数周后，ANC 显示不均匀积聚，并有液
6、体密度影包围的脂肪区域(黑色短箭头)，与如图7 显示的无坏死的积聚比较，部分区域密度降低稍大(黑色长箭头)，为典型的胰周坏死。白色箭头表示ANC 的边界，白色星号显示全胰腺实质强化，ANC 尚未被完全包裹,3 例不同的急性坏死性胰腺炎患者(a c)，累及胰腺实质和胰周组织的急性坏死性积聚(ANC)，3例患者胰体和胰尾均有广泛的胰腺实质坏死(白色星号)，在左前肾旁间隙(a c)和小网膜囊(a，c)胰腺实质和胰周组织(白色箭头所指为ANC 边界)见不均匀积聚，小网膜囊的积聚代表胰周坏死,1 例47 岁女性患者的急性坏死性积聚(ANC)，为仅累及胰腺实质的急性坏死性胰腺炎，白色箭头所指为胰腺颈部及体
7、部区域新出现的略微不均匀积聚，未扩展至胰周组织,1 例47 岁男性急性坏死性胰腺炎患者，合并感染性胰腺坏死，胰腺和胰周区域见不均质的急性坏死性积聚(ANC)(白色长箭头所指为ANC 边界)，并有气泡(白色短箭头所指)，通常为坏死感染的特异性诊断标志(感染性坏死),1 例40 岁男性患者，急性间质性胰腺炎发病6 周后CT显示小网膜囊2 个胰腺假性囊肿(a，b)，可见圆形及椭圆形，低密度、均质的液体积聚，有明确的强化边缘(白色长箭头所指为胰腺假性囊肿边界)，但无更低密度的非液体成分，白色星号所指为正常强化胰腺,分 期,死因早期(1周内)MODS晚期 感染等并发症,重症胰腺炎的处理,XX，男，46岁
8、,主诉：腹痛1天脐周胀痛全腹胀痛昨日尿量约500ml,Cr 179umol/L既往：高血压、胆、肾结石T 37.1 P 120 R 25 BP 136/70AMY 677u/L LIP 4109u/L TBIL 25.4umol/LWBC 21.9*109/L Hb 201g/LCT E级，胰周大量渗液,B超示胆囊结石诊断：急性重症胰腺炎中午收入病房,予胰腺炎常规药物治疗，同时大量补液，尿量仍少，同时出现喘憋加重，心率增快（140-160bpm)，继之出现躁动。入院次日突发心跳骤停。予气管插管、机械通气、CVVH等支持治疗。仍持续存在无尿、呼衰、肠功能衰竭、昏迷，入院5天后放弃出院。,于X，女
9、，34岁,主诉：剖宫产后19天，腹痛3天产后哺乳经常进食牛肉、牛奶，1.19出现腹痛，次日加重，伴发热，T 38.3，1.21来诊，既往曾有妊高症。T 39.1 P 135 R 60 BP 136/70贮氧面罩吸氧 SpO2 98-100%AMY 583 LIP 2456 TBIL 25.4 Cr 179WBC 21.9*109/L Hb 201g/LTC 25.77mmol/L,TG 47.68mmol/LCT 胰周大量渗液诊断：急性重症胰腺炎1.22收入病房,予气管插管、机械通气、CVVH、清除血脂、补液等治疗，肺、肾情况逐渐改善，但仍持续高热、腹腔压力高。1.27脱机、间断穿刺引流腹腔积
10、液、空肠营养。据腹水药敏应用抗生素效不佳，2.5停用。逐渐加强康复锻炼，下床活动，体温渐降3.1出院,合理液体复苏,第三间隙渗漏明显，导致如下问题低血容量 休克肺间质水肿ARDS腹腔渗漏腹腔间隔室综合征（ACS）不要只盯着休克，还需警惕过度补液加重ARDS与ACS,观点,积极补液Am J Gastroenterol 2006;101:23792400控制性补液 510mlkg-1h-1 Chin Med J,2009;122(2):169-173液体种类 过多的晶体液易加重渗漏，在早期应多用一些胶体,N Engl J Med 多中心RCT(SAFE)近7000例需要扩容治疗的危重病患者研究组
11、4%白蛋白 对照组 NS结果：白蛋白治疗并不增加患者的死亡率，在住院时间、住ICU时间、机械通气时间等,两种扩容方案相差不大。CCM 荟萃分析71项RCT,共3782例患者结果：白蛋白治疗组患者的并发症明显降低。对高质量RCT进行的敏感性分析发现,白蛋白降低并发症的效果更为明显,营养,传统观点：尽量减少胰腺分泌TPN近年：提倡早期肠内营养,早期肠内营养的利与弊,利 直接营养肠粘膜，保护肠屏障，减少后期肠源性感染 更生理，对肝脏负担小弊 刺激胰腺分泌，空肠管仍如此 肠动力不足时，加重肠负担,如何兼顾,Tretz 韧带以下30-60cm要素膳减量:不追求全肠内营养，10kcal/h的热量即可达到营
12、养肠粘膜的目的；与静脉营养相结合过渡预先胃肠减压、导泻，从5%GS或温水开始滴注匀速入肠，负担轻间歇每天休息至少4-6h,营养支持应考虑受损器官的耐受能力 急性应激期应掌握“允许性低热卡”原则 比如：20-25 kcal/kgday谷氨酰胺有利于肠粘膜修复,大黄有利于保持肠动力,生大黄20克，泡水分次入胃管或灌肠,重视腹腔内高压征（IAH）,影响腹腔脏器的灌注，加重肾、胃肠等功能衰竭膈肌上抬，加重呼吸困难 腹腔灌注压=MAP-IAP,腹内压测定方法,导尿管膀胱测压法外科指南：患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内快速滴入100 ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP
13、 当腹腔内压25cmH2O时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),IAH/ACS国际会议平卧位，腋中线水平为0点，腹肌完全放松，向膀胱内注入不超过25ml NS正常值：危重病人在5-7mmHgIAH：持续12mmHg 1级 12-15mmHg 2级 16-20mmHg 3级 21-25mmHg 4级 25mmHg,ACS IAP持续20mmHg，并伴有新出现的脏器功能障碍,用于降低腹腔内压的非手术方法,手术切开减压，用于虽经充分非手术治疗，仍进展至ACS者。,手术治疗历史回顾,20世纪7080年代 多数学者主张早期手
14、术，手术指针是针对胰腺坏死，甚至一经确诊，立即手术。手术范围也越做越大，进一步发展到胰腺规则性切除及蝶形引流等80年代后期 临床实践发现低血容量、ARDS、心肾功能不全是早期死亡的主要原因继发胰腺感染是后期致死的根源，它既可以引起90%以上的全身感染，也是急性胃粘膜损害、腹腔内出血、消化道瘘、MOF的始动原因早期手术本身不能终止SAP的病理进程，过大的手术不但不能彻底清除坏死组织，减少术后并发症的发生，反而加重了全身循环、代谢紊乱，增加了感染的发生及病死率,手术治疗历史回顾,目前是先进行非手术治疗手术指征及时机主要是针对胰腺感染等并发症，手术宜小不宜大,血液净化清除炎症因子,希望能够阻断或减轻
15、炎性因子诱发的MODS高通量血液滤过(HV-HF)可能有效有学者建议早期进行（72小时内）目前阳性结果主要是动物试验，缺少高质量的临床研究,日本的JPN指南建议对SAP应用血液净化针对sepsis有一些研究，倾向于认为CBP是有益的，这对于FAP的治疗也是有参考意义的。用于有肾功能损害者（Cr176.8umol/L)UFR 35-45ml/kg/h,是否更高还有待确定超滤量、膜通透性、清除模式、前/后稀释、置换液、血流量、是否附加透析均有待研究,对因治疗,胆源性：支除胆道梗阻，首选ERCP，不宜早期选手术治疗脂源性：TG尽快降到5.65mmol/L以下。观察、降脂药、必要时血液净化,并发症的处理,急性液体积聚：大多可吸收胰腺及胰周组织坏死：无菌性坏死不手术、合并感染者需坏死组织清除加局部引流,假性囊肿：6cm者，观察3个月仍不吸收手术内引流 新的内镜技术：经胃穿刺引流,问题,新Atlanta共识对AP的轻重划分？AP的早、后期如何划分，有何意义？AP的局部并发症包括哪些？如何测量腹内压，什么是ACS？液体复苏时应注意什么？你怎么看早期肠内营养？大量的液体积聚、假性囊肿如何处理？,Thanks,
