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1、除颤监护仪的使用,通海县人民医院,监护,“监护”是指测量患者生理及病理状态的生物信号，提取其特征，并及时转变成可视信息，对潜在的危及生命的事件自动报警。其优点是用仪器实时地监护患者，便于医生及时掌握病情和进行治疗，评估治疗方案和药物。集中使用监护仪器组成监护病房，还可以在提高护理质量的同时，减少护士的工作量，降低护士与病员的比例。,1：心电 ECG electrocardiograph 2：呼吸 RESP respiration 3：无创血压 NIBP no invasive blood pressure4：血氧饱和度 SPO25：脉搏 Pulse6：体温 TEMP temperature,监
2、护基本参数,心电导联的概念,为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔一定距离的两点，此两点即构成一个导联，两点的连线代表连轴，具有方向性,常用导联的种类,1 标准肢体导联（双极导联）2 加压单极肢体导联 3 胸导联,标准肢体导联（双极导联）：反应两个肢体间的电压差，无探查电极和无关电极之分。,I导联,II导联,III导联,心电监测,心电导联的电极（3导联）可显示的导联：I、II、III,心电监测,心电导联的电极（5导联）可显示的导联：I、II、III、avR、avL、avF、V,五导联电极片安放的位置,白色 右上(RA):安放在锁骨下,靠近右肩。黑色 左上(LA):安放在锁骨下,靠近左肩。绿色
3、右下(RL):安放在右下腹。红色 左下(LL):安放在左下腹。棕色 胸前(C):安放在胸壁上(如:胸骨右 缘第4肋间)。,心电电极的连接,标准12导联（10个电极）的连接 可显示的导联：I、II、III、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6,其中：四肢导联的连接胸导联的连接,五导联：见右表,心电导联线,心电监测,三导联：取前面三种颜色（如红、黄、绿),胸前电极：为一次性盘状电极片，具有以下特点：心电信号的信噪大，肌电干扰小对病人四肢活动无影响使用氯化银电极，极化电位稳定，心电图基 线稳定，交流电干扰较小电极留置时间较长，一次使用可达24小时注意：长时间使用电极片，会引起病
4、人的皮肤发红和皮疹等状况，并且影响心电信号的采集，所以一定要注意心电电极片的及时更换。,心电监测,心电监测,心电监测目的：,1 心律监测（心律失常分析）2 心率监测3 ST段分析,心电监测目的：1 心律监测：心脏活动的规律性，即每次心跳的间隔周期是否相等等。现代监护仪能够自动监测多种心律失常：心律不齐、心律紊乱等,窦性心律,心电监测,心率监测：心脏每分钟跳动的次数引起心率增快的原因：缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛、药物、异位节律 引起心率减慢的原因：极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒，危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症,心电监测,ST段监护,主要用于诊断心肌缺血、心肌梗塞,成 人
5、：60-100次/分 小 儿：100-120次/分 1岁以下：110-130次/分 新生儿：120-140次/分,心电监测,心率正常值：,外科电设备干扰：电刀、电凝器、吸引器对干扰波形没有进行过滤没有外接地线心电电极片没有安置好使用过期的或重复使用一次性电极片安置电极片部位皮肤未清洁或毛发，皮屑导致电极接触不良。每24小时内更换电极或改变位置。对于起搏病人，必须开启起搏脉冲分析功 能。当起搏分析打开时，不检测与室性早搏有关的心律失常（包括PVCs计数），同时也不进行ST段分析。如果病人的心率或心电波形有明显的变化，则需要调整ST测量点.心律失常分析必须在“诊断”模式下进行,心电监测,ECG测量
6、的注意事项：,心电监测,1.皮肤准备。由于皮肤是不良导体，要获得良好的ECG 电信号，对病人安放电极处的皮肤进行适当的处理是必须的。选择平坦的、肌肉较少的地方作为安放电极的部位，并参照如下方法对皮肤进行处理：剔除电极安放处的体毛。轻轻的摩擦电极安放处的皮肤，以去除死去的皮肤细胞。用肥皂水彻底清洗皮肤（不可使用乙醚和纯酒精，因为这会增加皮肤的阻抗）。安放电极前，让皮肤完全干燥。2.在电极安放前先安上夹子或按扣。3.将电极安放到病人身上。4.将导联线和心电主电缆连接，然后将主电缆与MPM 模块的ECG 接 口连接。,ECG监测步骤,心电附件组成 心电电缆+心电电极片,心电附件种类,按病人类型：成人
7、、小儿、新生儿,成人,小儿,新生儿,心电附件种类,按导联类型：3导、5导、12导,3导,5导,12导,心电附件种类,按使用环境：普通、抗除颤、抗电刀,普通,抗除颤,抗电刀,使用抗电刀电缆时，无法用阻抗法测量呼吸,心电附件种类,按结构类型：一体、分体,一体,分体,心电附件种类,按电缆长度：标准长度、加长型,标准的长度：3.5米加长型电缆：3导：4米5导：最长4.4米（LARAV长4m,LLRL长4.4m),心电附件种类,按电极连接方式：夹子、按扣,清洁消毒,清洁：用沾有清水的棉球或软布擦拭消毒：消毒剂：70%酒精、70%异丙醇、2%戊二醛溶液方法：用软布沾消毒剂擦拭传感器，后用沾有清水的软布，擦
8、除残留的消毒剂灭菌环氧乙烷(EO)进行杀菌,呼吸（RESP）监测,原理：阻抗法(监护仪）呼吸过程中胸廓运动，造成人体电阻发生变化，阻抗值的变化图就描述了呼吸的动态波形，可显示呼吸率参数，易受干扰,呼吸监测,测量RESP（呼吸）,对角安放白色和红色电 极以便获得最佳呼吸波。,R红,N黑,F绿,L黄,呼吸监护不适应于活动幅度很大的病人，因为这可能导致错误的报警。应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。,RESP测量注意事项,影响因素：胸廓的运动、身体的非呼吸运动，会造成呼吸阻抗值的变化。因为变化的频率和呼吸道放大器的带宽相同时，监护仪
9、很难判断，呼吸信号和运动干扰信号。正常呼吸范围：成人 16-20次/分 新生儿 40次/分左右,呼吸监测,呼吸监测,监护仪通过对心电I导或II导的两个电极间的阻抗变化的测量，在屏幕上显示一道呼吸波。监护仪根据波形周期计算出呼吸率（RR）呼吸监护不适于活动幅度很大的病人，否则可能导致错误的报警。呼吸监护不需要附加电极，但是电极的安放相当重要。选择波形区，打开【Resp 波形】菜单，将【导联】选择为【I】或【II】,无创血压（NIBP）监测,无创血压监测,血压的组成,收缩压（SBP）舒张压（DBP）平均压（MAP）,动脉血压是一个易变的参数：它与人的生理状态、情绪状态以及测量时的姿态和体位有很大的
10、关系，容易受到外界因素的影响。,无创血压监测,血压监测的方法：无创血压 1.柯氏音法(人工)2.震荡法(监护仪)有创血压,无创血压监测,柯氏音法(人工),震荡法（监护仪）,无创血压监测,测量原理 振荡法:找平均动脉压（MP）,收缩压（SBP）=平均压（MP）/0.55舒张压（DBP）=平均压（MP）0.85,SBP,MP,DBP,t,震荡法 优点：1 消除人为因素 2 测量结果具有客观性和可重复性 3 无创伤，适用于不同年龄 缺点：1 必须找到规则的动脉压力 2 测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化 3 特殊情况下，不适用,无创血压监测,1 保证良好的测量方法 安放位置、袖带尺寸、松紧程度
11、2 正确的测量方法 手臂和右心房同高，并外展45度消除外界干扰 如袖带是否漏气，导管是否打折4 除非病情需要，不必频繁测量血压,注意事宜,无创血压监测,无创血压监测注意事项及操作步骤,测量前，必须确认病人类型。错误的设置有可能危及病人安全，因为较高的成人设置不适用于小儿和新生儿。不要在有静脉输液或插管的肢体上安装袖套，因为在袖套充气期间，当输液减慢或堵塞时，可能导致导管周围的组织损伤。如果对测量结果的准确性有所怀疑，请先用其它方法检查病人的生命体征，然后再检查监护仪的功能是否完好。选择袖套确认袖套已经完全放气，然后捆绑在病人上臂或大腿上。将袖套安放在病人的上臂或大腿上，并保证记号正好位于动脉上
12、。确认袖套缠绕肢体不是太紧，否则可能引起肢体变色甚至缺血。袖套的边缘应位于标识的范围内，否则应更换袖套。,附件组成,导气管+袖套,血氧饱和度（SpO2)监测,氧+还原血红蛋白（Hb）氧合血红蛋白 血氧饱和度(SpO2):氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度 血氧饱和度(SpO2)反映血红蛋白和氧结合的程度和机体的氧合状态。,血氧饱和度（SPO2）监测,概念,脉搏血氧饱和度监测的原理是将探头指套固定在病人指端甲床，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，
13、来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度。,监测的部位 手指、耳垂、脚趾、脚背，额头探头类型 成人型、小孩多功能型血氧正常值 正常成人 95%-99%新生儿 91%-94%,血氧饱和度（SPO2）监测,影响血氧饱和度的因素传感器位置安装不到位或病人出现剧烈运动：会影响规则脉动信号的提取强光环境对信号的干扰：当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器 偏离正常范围，测量不准确末梢循环差：如休克、手指温度过低；都会导致被测部位 动脉血流减少，使测量不准或测不出同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响脉冲指甲涂指甲油：会影响光的透过，导致测量困难,血氧饱和度（SPO2）监测,影响血氧饱和度的因素连续长时间的监护同一部位：
14、会影响这一部位的灌注，导致末梢循环差。血氧探头传感器与袖套在同一手臂上使用：测量无创血压时袖套被充气，足够高的袖套内气压使肱动脉的血流被阻断，影响血氧饱和度的测量。非功能血红蛋白的影响：如果存在着碳氧血红蛋白（COHb)，正铁血红蛋白（MetHb）或染料稀释化学药品，这些物质的存在对SpO2值测量会产生偏差。注意：不能长时间对同一部位进行监测，第一：会导致这一部位弱灌注，影响测量结果；第二：会导致病人的测量部位血液循环不畅，对测量部位会产生物理损伤。要求：每两个小时更换一次测量部位，注意观察测量部位的生理状况。,血氧饱和度（SPO2）监测,血氧附件组成 血氧电缆+血氧探头,SpO2附件,体温（
15、TEMP）监测,体表温度（体表探头）：表层的温度，它直接受外界温度的影响深层温度（中心温度，腔内探头）机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界温度影响较小 温差：中心温度和体表温度的差值,体温监测,体温监测的种类：,电除颤操作流程,在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图表现形式：室扑或室颤：心脏不能有效射血。心脏电机械分离：虽然有心脏电活动，但不能产生有效的心脏机械收缩,无心音及血压。心跳停止：既无心脏电活动，也无心脏收缩，心电图呈直线。,研究证实,在这4个环节中,早期电除颤是抢救病人生命最关键的一环,早期启动EMS,早期CPR,早期电除颤,高级生命支持,终止室颤最迅速、最有效的方法是电
16、除颤,早期进行电除颤的理由,心跳骤停的病人,约80%为室颤;室颤最有效的治疗是电除颤;除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%;室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。,电除颤,除颤是指通过一定能量的电击方法使各种室上性或室性快速性心律失常(室颤或室速)转复为正常窦性心律的过程。,适应症,电除颤适用于快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T 波区别者；心室扑动；心室颤动。,电复律,心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏,使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。,适应症,新近发生的房扑（认为是同步电复律的最佳适应证）或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物
17、后不能恢复窦律者；室上性心动过速，非洋地黄中毒引起,并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应或伴有血液动力学紊乱者。,心电图(ECG)基础,室速（Ventricular Tachycardia）,Ventricular Tachycardia,当心脏的电传导失去了对心室收缩的控制时，由于是通过心肌而不是通过正常的传导途径形成的收缩，激励信号不规则，心脏节律就不再平稳，这就导致了可能非常快的心脏异常收缩。当这些收缩连续发生时，这种节律就叫作室性心动过速(VT)。,室扑（Ventricular Flutter）,室扑则为室颤的前奏,室颤（Ventricul
18、ar Fibrillation）,Ventricular Fibrillation,室性心动过速会导致知觉丧失，如果不治疗还可能导致心室纤维性颤动（VF）甚至死亡。室颤初发时为粗颤，此时的除颤成功率相对较高，而转为细颤后，表明心肌内形成弥漫性的折返，除颤成功率减低，使用肾上腺素等药物后可使细颤转为粗颤，将提高除颤的成功率。,心电图,电除颤操作流程,评估操作前准备操作步骤操作后,评 估,了解患者病情状况、评估患者意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出，心电图状态以及是否有室颤波。,操作前准备,除颤机处于完好备用状态，准备抢救物品、导电糊、电极片等。暴露胸部，
19、清洁监护导联部位皮肤，按电极片，连接导联线。正确开启除颤仪，调至监护位置；观察显示仪上心电波形。判断病人出现室颤，需紧急除颤(最短时间判断，不超过30秒钟)。,操 作,将病人摆放为复苏体位。选择除颤能量，确认非同步方式。将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。电极板位置安放正确；(“STERNUM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“APEX”电极板上缘置于左锁骨中线第五肋间)电极板与皮肤紧密接触。,除颤仪能量选择,单相波除颤用200J，双相波用150J;小儿为1-2J/kg，成人为3-5J/kg(第二次200300J、第三次360J)双相波除颤仪具有以下优势：(1)随经胸阻抗
20、而变化，首次电击成功率较高；(2)选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌功能的损伤轻微。由于具有上述优势，双相波取代单相波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势。房颤首次100J，房扑2550J，室速、室上速50100J,操 作,除颤仪充电，电极板压力适当；再次观察心电示波(仍为室颤)。确定周围人员无直接或间接与患者接触；双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；(从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕,全过程不超过20秒钟)。观察心电示波，除颤成功，恢复窦性心律。不成功可重复电除颤。移开电极板。旋钮回位至监护；清洁除颤电极板，电极板正确回位。,操作后,协助病人取舒适卧位，密切观察生命体征变化，继续
21、做好后续治疗；病人病情稳定，可停用心电监护。取下电极片，擦净皮肤。整理用物。,操作步骤总结,打开开关-选好能量、同步方式-涂导电糊-放好电极板-充电-并提醒周围人-放电。,并发症,局部皮肤灼伤栓塞：心、肺、脑、下肢栓塞心律失常：几秒内可自行恢复心包填塞乳头肌功能断裂、心脏破裂低血压、急性肺水肿、呼吸抑制、心肌损伤,注意事项,快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出瞳孔散大、心电图直线。除颤果断、迅速、争分夺秒。心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间要尽可能短，要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗。体重和心脏大小：决定电能大小的选择 电极板和局部阻抗：电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路，电流不能通过心脏。除颤同时，用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱，利于除颤成功。,对于室颤（VF）或心搏骤停（SCA），孤立性地进行电除颤是不可取的。现场急救人员需要尽快对VF和(或)SCA进行CPR，同时力争在发生SCA之后5min内进行第1次电除颤。,谢谢聆听,
