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1、对CRT可能无反应者如何选择ICD或CRTD,宿燕岗复旦大学附属中山医院,内容,CRT无反应的定义及可能的患者群可能无反应者选择ICD的利弊可能无反应者选择CRTD的利弊建议,如何定义CRT“有、无反应”仍然是一个难以解决的问题。评价心衰疗效最可靠的终点是全因病死率。大型RCT都是取死亡或者住院或者两者联合事件等硬终点。但用于评价每一个具体病人显然并不适用。,responder或non-responder的定义,替代终点：住院次数、6MWD、NYHA分级、QoL指数、LVEF、LVESV减少程度、最大氧耗量等。主观性的替代指标：如NYHA分级、QoL指数等。客观性的替代指标：如LVESV减少程
2、度等。主观性替代指标（NYHA分级、QoL指数）受病人情绪、心理、不同时间等的影响大，可重复性差。可靠性？虽然主观，但医生、患者易于判断、实用。替代终点与终点指标（如死亡率）的相关性仍不清楚。,某一个替代终点“无反应”，是否对另一个替代终点也“无反应”？多少个为标准？（指标越多，越高估无反应比例）研究已证明，上述主/客观指标相关性很差。NYHA分级的改善患者LVEF并未改善，反之亦然。此类患者应归为“有反应”还是“无反应”？CRT有无反应及其程度具体患者肯定不同。应答范围应分为改善、无进展、恶化等。,CRT术后无反应的定义,CRT术后6个月NYHA无改善甚至恶化LVESV缩小比例1015%或L
3、VEF增加5%,与高血压等的临床研究不同，心衰是一个渐进性疾病，如果某种干预使其在相当长的时间内不恶化，或保持稳定，理应看作是“有反应”。LVESD未增加或减少程度不到15被定义为“无反应”可能过分严格（因为此时CRT已经延缓了左室的重构恶化过程）。,哪些患者可能对CRT无反应？,非CLBBBQRS波时限界限中重度肺动脉高压、右心衰疤痕心肌负荷过重肝肾功能不全,心肌功能差而其同步性尚可者,可能无反应者选择ICD的利,如估计对CRT无反应者，选择ICD是合理且多是必须的，符合类适应证。,CRT指征 ICD指征基础病因 不限 不限LVEF 35%35%NYHA QRS波时限 宽 不限心律 窦性 不
4、限充分的药物治疗基础上 是 未指明,具有置入CRT适应征的患者通常都是ICD的指证。,只要无副作用，植入医生压力小（手术本身简单、术后心衰不能责怪医生）。不同于CRT，预防事件的ICD措施（包括减少事件的药物，阿司匹林、他汀等）多难以观察疗效，而解除症状的措施医患都易明判。患者经济负担较轻,最新的LESSER-EARTH研究：共入选85例6MWD400m,QRS120ms的心衰患者植入CRT-D，随机分为除颤功能开启与关闭组；随访12个月；组间活动耐量、症状、生活质量与左室逆重构均无差异；而且，CRT开启组6MWD明显缩短，QRS时限明显延长，且有心衰住院增加的趋势。因安全顾虑提前终止，,对窄
5、QRS波群的患者，特别是QRS时限120ms的患者，目前建议植入ICD而非CRT-D。,Thibault B,et al.Circulation.2013,6;127(8):873-81.,可能无反应者选择ICD的弊,不能改善心衰本身的症状和预后（很多患者对心衰症状改善的渴求远对死亡的恐惧）使可能对CRT有反应者失去了纠正心衰的机会术后可能发生的起搏对心功能不利（多为单腔ICD，房室、双室失同步）,可能无反应者选择CRTD的利,医、患都比较纠结的选择,指南落后于试验性或探索性临床研究，也难以包揽临床实践中面临的诸多复杂问题和个案。许多不符合指南要求的患者同样在临床实践中接受了CRT，其中有一部
6、分同样由CRT获益。,虽然目前指南（2012年ESC和ACC/AHA/HRS）均都明确指明CLBBB且QRS宽度要求更加严格,1.术前估测并不准确：部分患者可从CRT获益非CLBBBQRS波界限,CRBBB（或室内传导阻滞）植入CRT的理由：CRBBB存在心室间不同步。CRBBB可能合并存在LBBB，只是右侧传导更加延迟。多合并LAH。如存在左室内不同步证据，CRT可能有效。,LV游离壁和间隔的延迟时间,伴RBBB的CHF患者CRT疗效,在室内延迟较明显（40ms）者，CRT改善室内延迟效果好。,结论：在超声指导下，左室不同步较明显的RBBB患者CRT有效。,Garrigue,Am J Car
7、diol 2001;88:1436-1441,Leong DP等入选561例接受CRT的患者(89例RBBB，472例LBBB)：,结果显示，6个月后RBBB患者同样在心脏结构与同步性方面改善，只是不及LBBB者改善明显。,Leong DP,Eur Heart J.2012,33(15):1934-41.,Rickard J入选99例非LBBB患者（12例RBBB）,多变量回归分析显示：QRS时限是非LBBB患者术后长期反应的独立预测因素；提示对长QRS时限的非LBBB患者，倾向选择CRT-D而非ICD。,Rickard J,et al.Am J Cardiol.2011,108(11):15
8、76-80.,关于术前的QRSd与CRT疗效有无关系、能否预测CRT疗效的研究结果不完全一致。荟萃分析的研究显示，在34个CRT研究中，33个显示CRT有无疗效与术前的QRSd无关。,Penicka M.Circulation,2004,109:978 983 Mollema SA,et al.Am J Cardiol,2007,100(11):1665-70.,QRS波的宽度与CRT疗效的关系,我们的研究也发现手术前后QRS差值而非术前QRS波时限可以预测宽QRS波者CRT的疗效。,宿燕岗等.中华心律失常学杂志,2009,13(6):427-430.宿燕岗等.中华心律失常学杂志,2011,1
9、5(2):99-103.,REVESE研究,Gold MR,et al.Effect of QRS Duration and Morphology on Cardiac Resynchronization Therapy Outcomes in Mild Heart Failure.Circulation.2012;126(7):822-9,在CRT-on中，改善的比例在QRSd在160ms之前随着QRSd的延长而增加，至160ms开始趋于平缓，表明：QRSd的差异对术后临床症状的影响差异主要体现在小于160ms的患者，而160ms以上的患者从CRT获益差别不大。,是否QRS波时限越宽，CRT
10、疗效越好？,理论上讲，QRS波越宽，心室不同步应越明显，这些患者CRT疗效应该越好。事实上不一定：,1.QRSd与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切1。2.QRSd与心室大小正呈相关，而LVEF值负相关。QRS波越宽，心室越大、心功能越差，CRT效果及预后也越差2-3。,1.Uchiyama T.Journal of Artificial Organs,2005,8(2):100.2.Diaz-Infamte E,Am J Cardiol,2005,95(12):1436-40.3.Mollema SA,Am J Cardiol,2007,100(11):1665-70.,2.可能无
11、效，但多不会有害，无非是多支出费用，钱与心衰的可能获益两者之间的平衡。,国内现象：CRT-D一级预防者远单纯ICD一级预防，说明经济并非完全决定因素国人异物装置接受的心理问题而并非完全归于经济问题,3.术后如需要起搏，CRTD明显较ICD在房室及双室同步方面好4.CRT-D在ICD识别方面相当于双腔ICD，特异性高/误识别率低，而价格与双腔ICD相当。,可能无反应者选择CRTD的利,双腔ICD与单腔ICD相比减少误治疗,入选190例植入ICD患者（136例单腔，54例双腔），随访34个月；无论是窦性心动过速还是房颤/房扑导致的ICD误治疗事件，双腔ICD均显著低于单腔ICD；显然，CRT-D同
12、样具有双腔ICD的优势。,Jodko,et al.Cardiol J.2009;16(5):432-9.,费用太高，性/价比是否合理？手术明显复杂（相对于ICD）术后并发症多于ICD（左室导线相关）,可能无反应者选择CRTD的弊,对CRT可能无反应者，选择CRTD比CRT更合理,选择CRT-D者，即或CRT无效，至少也给患者提供了一个防止恶性室性心律失常的重要防线，手术仍然获益，只是多付出的CRT的费用是否值得的问题。而预计无反应患者单纯选择CRT，如治疗心衰无效，则手术本身对患者丝毫未获益。,针对LVEF3035%的中重度心衰患者，目前国内可行的除药物治疗以外的措施：,心脏移植ICDCRT/CRTD,CRT 适应证患者相当于癌症，5年生存率低于癌症CRT同发现癌症后的各种治疗方法一样，也是一种姑息但多数患者有效的方法，但不可能保证所有患者的疗效，就像不能要求肿瘤外科医生一样医生、家属齐尽力，疗效好，皆大欢喜无疗效或疗效差，无憾。,经济情况允许，充分沟通在患者及家属理解的基础上，首选CRTD。患者及家属难以沟通，或经济不允许，可选择ICD。不建议单纯选择CRT，除非只要求改善生活质量，不拒绝或愿意“痛快走”的人。,CRT可能无反应者CRTD或ICD的选择建议,谢 谢！,何为对CRT无反应？,“无反应者”往往提示长期预后不佳。,
