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1、缺血性肾病的临床诊治,解放军总医院南楼临床部心血管二科 李美花,缺血性肾病,肾动脉狭窄引起肾实质严重缺血，慢性缺血性损伤使肾功能减退，称为缺血性肾病美国约25%进入透析的老年人的病因可治性疾病,肾动脉狭窄的病因,纤维肌性发育不良大动脉炎动脉粥样硬化性狭窄(RAS),纤维肌性发育不良,动脉粥样硬化性狭窄(RAS),狭窄50%产生局部压力剃度狭窄70%引起肾血管性高血压 缺血性肾病,狭窄程度,早期阶段,进展性疾病,晚期阶段,临床表现与病因,受累动脉 表现 其他原因 单/双侧 高血压 原发性高血压 双侧/孤立肾 肾功能不全 高血压肾病 胆固醇栓塞 双侧 ACEI诱发的肾衰 低排性心衰 双侧 一过性肺
2、水肿 心室衰竭,其他表现,腹部血管杂音肾脏大小不一致低血钾,ACC/AHA指南,临床提示线索（Class）,55岁的严重高血压(证据等级：B)加速性高血压、难治性高血压、恶性高血压(证据等级：c)ACEI/ARB后氮质血症或肾功能恶化(证据等级：B)单侧小肾或两肾长径相差1.5cm(证据等级：B)突然发生、不能解释的肺水肿(证据等级：B),临床提示线索,不能解释的肾功能恶化(含肾替代治疗者)(Class a)多支冠状动脉病变(Class b)不能解释的充血性心衰或顽固性心绞痛(Class b),诊断,多普勒彩色超声是粗筛方法(证据等级：B)CTA是无创诊断方法(尤其肾功能正常者)(证据等级：B
3、)MRA是无创诊断方法(证据等级：B)临床高度怀疑、无创检查结果不肯定的患者，推荐血管造影(证据等级：B),诊断(Class III),不推荐Captopril肾图作为筛查诊断方法(证据等级：B)不推荐患侧肾素活性检测作为筛查诊断方法(证据等级：B)不推荐血浆肾素活性检测作为筛查诊断方法(证据等级：B)不推荐Captopril试验作为筛查诊断方法(证据等级：B),治疗,药物治疗再血管化 介入治疗 外科治疗,药物治疗（Class I）,ACEI：高血压、单侧肾动脉狭窄有效(证据等级：A)ARB：高血压、单侧肾动脉狭窄有效(证据等级：B)CCB：高血压、单侧肾动脉狭窄有效(证据等级：A)受体阻滞剂
4、：高血压、肾动脉狭窄有效(证据等级：A),再血管化的指征(Class IIb),对于无症状RAS：双侧RAS、孤立肾RAS并且具有血流动力学意义，可以考虑经皮血管成型术(证据等级：C)具有血流动力学意义的单侧有功能肾脏的RAS，经皮血管成型术的临床意义未证实(证据等级：C)峰收缩压梯度10%平均压力梯度5%平均压力梯度=100%x狭窄远端压力-狭窄远端压力/狭窄近端压力,再血管化的指征(Class IIa),对于下列情况的高血压，应再血管化(证据等级：A)：具有血流动力学意义的RAS伴加速性高血压、难治性高血压、恶性高血压、高血压伴单侧小肾、高血压对药物不耐受,再血管化的指征,双侧RAS、孤立
5、肾RAS合并CKD，可以考虑经皮血管成型术(证据等级：B)(Class IIa)单侧RAS、合并慢性肾功能不全，可以考虑经皮血管成型术(证据等级：C)(Class IIb),再血管化的指征,合并反复发作或不能解释的充血性心衰、肺水肿，是再血管化的指征(证据等级：B)(Class I)具有血流动力学意义的RAS合并不稳定性心绞痛，是再血管化的指征(证据等级：B)(Class IIa),RAS的介入治疗,符合再血管化的肾动脉开口狭窄，是肾动脉支架的指征(证据等级：B)(Class I)对FMD病变，推荐支架作为球囊扩张术的补救措施(证据等级：B)(Class I),RAS的外科治疗,纤维肌性发育不
6、良动脉粥样硬化性RAS，多支小动脉分支或肾主干动脉早期分支(证据等级：B)动脉粥样硬化性RAS，伴肾周主动脉重建(证据等级：C),介入治疗的反指征（2002）,严重碘过敏反应严重肾功能不全肾脏萎缩（肾脏大小7cm）广泛肾硬化,RCT试验,介入治疗优于单纯药物治疗？MEDLINE(2005年9月为止)，共有9篇直接比较，8篇自然史、25篇血管成形术、4篇手术，和4篇药物治疗研究文献缺乏随机、对照、前瞻性证据支持其中一种治疗方式优于另外一种,ASTRAL研究,The Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions(ASTRAL)trial 介入(
7、球囊扩张/支架)+药物 vs 单纯药物主要终点：肾功能下降(1/SCr时间)次要终点：血压控制、肾脏事件(急性肾功能衰竭)、严重血管事件、死亡率,ASTRAL研究,2000.11-2007.10，56个中心共806例 年龄 70 岁(42-88),63%男性平均肾动脉狭窄76%血清肌酐：179 mmol/l(64-750)eGFR：40ml/min(5.4-124.5)血压：151/76 mm Hg(87/45-270/130),ASTRAL研究,80%他汀,90%抗血小板药物，98%降压治疗.2008.3,平均随访 27 个月.4 年死亡率 34%.介入组SCr10 mmol/l肾脏事件(17%vs.23%)心血管事件(34%vs.41%),CORAL研究,科学假设：RAS伴收缩期高血压，支架治疗降低心血管事件/肾脏事件,CORAL研究,支架+药物 vs 单纯药物心血管肾脏复合终点：心血管或肾脏死亡、心肌梗死、充血性心力衰竭住院、卒中、SCr翻倍、需要肾脏替代治疗次要终点：亚组再血管化的有效性、全因死亡、肾功能、肾动脉开放、肾脏微血管功能、血压控制,CORAL研究,入选标准：(1)RAS 60%伴 20 mm Hg 收缩压差，或 80%不必伴压力阶差(2)收缩压 155 mm Hg，服用 2 种降压药拟随机入选 1080 例,
