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1、颅脑损伤病人的护理,外科护理教研室罗森亮,湘南学院教学课件,概述,颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位，分头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。其中脑损伤病情重、变化快、致残率和死亡率高。,第一节头皮损伤,头皮解剖：分五层（皮肤、皮下、帽状腱膜、腱膜下、颅骨外骨膜）外科将前三层视为一层。特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下组织,颅骨骨膜,一、头皮血肿(scalp hematoma),按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,皮下血肿,帽状腱
2、膜下血肿,骨膜下血肿,三型头皮血肿的鉴别,处理：小的让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。大的穿刺抽血，加压包扎。感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。,二、头皮裂伤(scalp laceration),表现：若帽状腱膜未破，裂口呈线状。帽状腱膜已破，伤口明显哆开。疼痛，出血多不易自止。处理：压迫止血（加压包扎）。清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。TAT抗生素防治感染。,三、头皮撕脱伤(scalp avulsion),表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。处理：（1）立
3、即压迫止血、镇静止痛、防治休克。（2）早期清创，处理皮瓣。未完全撕脱，供血良好，经清创后缝合。皮瓣完全脱离，但挫伤不重，清创后行 小血管吻合，全层缝合头皮。,无血管吻合条件，应将撕脱头皮的皮下、帽状腱膜层剔除，使成为全厚皮片，戳洞，再整块植于骨膜上，创缘行间断缝合。撕脱头皮损坏，不能植用，取大腿中厚皮作游离植皮。若骨膜也撕脱，行颅骨钻孔，待肉芽生长后植皮。,第二节颅骨骨折（Cranial fracture）,本身无关紧要，关健在于是否引起血管、神经、脑组织损伤及合并脑脊液漏，临床分为颅盖骨折、颅底骨折。颅骨骨折为直接暴力（颅顶）和间接暴力所致（颅底）。,一、颅盖骨折(fracture of s
4、kull vault),多为直接暴力所致，可为线形、星形、粉碎和凹陷骨折。表现：局部疼痛、肿胀、血肿或伤口，有时可触及骨折凹陷重者有脑受压现象。主要依靠X线照片来诊断：1、头颅X线摄片：线正侧位照片（凹陷骨折加摄切线位）。2、CT扫描。,处理：1、线形、星形骨折不必处理，跨过脑膜中沟骨折应密观察。、粉碎性骨折无症状不处理，有骨片刺入脑组织时应取出，并缝合脑膜。、凹陷性骨折深度cm可不处理，1cm，尤其是有压迫症状的要撬起复位。、开放性骨折及早清创、复位并除去游离骨片，应用抗生素。,二、颅底骨骨折(fracture of skill base),常合并脑组织损伤和脑脊液外漏，诊断依靠临床表现，线
5、意义不太，有经验者CT扫描及MRI可协助论据诊断。主要从软组织出血情况、脑脊漏、颅神经损伤三个方面来判断：,处理：、骨折本身无需处理。、一般处理镇静、止血、止痛、抗感染、全身支持、观察。、对出血及脑脊液外漏者要防止颅内感染：取头高位；清洁和消毒外耳及鼻前庭；不可冲洗、填塞、滴药、擤鼻；禁止从鼻腔吸痰和插胃管；切忌腰穿；加强口腔护理；观察有无颅内感染征象。一般周左右可自愈。、超过个月未愈则行脑膜修补术或颅 骨成形术。,第三节脑损伤(Cerebral injury）,是指脑膜、脑组织、脑血管、脑N损伤。可分：原发 继发 闭合 开放直接暴力（加速性、减速性、旋转性）受伤机制不同损伤的部位不同。间接暴
6、力。,一、脑震荡（Cerebral concussion）,概念：是指头部受伤后，立即出现短暂的意识丧失及一过性神经功能障碍，无明显脑组织损害。表现：、意识障碍 伤后即出现，30分钟，昏迷时四肢松软,浅反射与腱反射消失。（也可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱）。、逆行健忘（近事健忘）。、头痛头昏、恶心呕吐。、清醒后生命体征与神经系检查无阳性征。5、X线、CT删除颅骨骨折和颅内血肿。,处理：、卧床休息1-2周，尽量减少脑力劳动。、对症：头痛、头昏镇静、止痛；5020ml 静注。、注意观察，防颅内血肿发生。,二、脑挫裂伤（Cerebral contusion and lacerat
7、ion）,概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。表现：、意识障碍 昏迷长，30分钟数小时数天数月。2、局灶体征 常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语，视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。,3、头痛、呕吐。4、颅内压增高和脑疝。即生命体征改变（库欣氏综合征）；早期 P R BP 晚期 P R BP或不规则或骤停，T（中枢性高热）。6、X线、CT、MRI等可见中线移位明显，并可删除颅骨骨折和血肿。,治疗：、一般治疗（保持呼吸道通畅、给氧,镇静止痛、抗生素、止血剂，昏迷者应禁食给补液、物理降温等）
8、。、防治脑水肿：限水限钠、脱水剂、激素。、抗惊厥或癫痫 专人守护防坠床 防咬伤 保持呼吸道通畅 硫喷妥钠静注。、腰穿适于严重头痛及明显脑膜刺激征者每天或隔天一次，每次放血性脑脊液20ml，随即注入氧气510ml。但有颅内高压者禁用或慎用。,、手术减压：防脑疝出现可切除大块骨瓣（外减压）或部分额极、颞极（内减压）。、复苏剂 克脑昏（AET）12g/日 溶于10葡萄糖500ml中静滴。氯酯醒（Meclofenoxate）250mg加入10葡萄糖250ml缓慢静滴。脑活素（Cerebroysin）10mg加入生理盐水250ml静滴。能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素C）一个量加入高渗葡萄糖100ml
9、静注。,三、颅内血肿（Intracranial hematoma）,根据血肿的部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿（见图），两个以上的血肿同时存在称多发性血肿。占脑损伤死亡病例的40。,硬膜外血肿,硬膜下血肿,脑内血肿,（一）硬脑膜外血肿（Epidural hematoma EDH）,多为脑膜中动脉损伤所致。表现：、意识变化：昏迷清醒再昏迷（约占70）、剧烈头痛、频繁呕吐、定位体征：对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、光反射消失。、生命体征改变（库欣氏综合征）。5、辅助检查（平片、超、MRI、颈造影）。治疗：一旦确诊应争分夺秒手术（止血、清除血肿）,（二）硬脑膜下血肿（Subdural he
10、matoma SDH）,多为大脑皮质静脉和小动脉损伤所。表现：表现与硬膜外血肿相似，有以下特点：、明显意识改变，但中间清醒期不明显。、受伤多为对冲伤。、腰穿有血性脑脊液。、CT、MRI及脑血管造影可确诊。治疗：、急性和亚急性以手术为主（探查受伤对侧）、慢性多采用钻孔冲洗、行闭式引流23日）。,（三）脑内血肿（Intracerebral hematoma IDH）,为脑实质出血所形成的血肿，少见，往往与脑挫裂伤合并出现。临床表现：、头痛、恶心呕吐、生命体征改变和脑膜刺激征明显。、意识障碍长，中间清醒期不明显。、缺乏定位征。、病情多变，易形成脑疝。、多见于血管弹性差的老年人。、CT可确诊。,治疗：
11、、开颅探查，清除血肿。、按脑挫裂伤处理。,三种脑损伤的鉴别,四、放性颅脑损伤（Open brain injury）,临床特点：、头部有伤口、出血多、多有休克。、感染继发脑脓肿机会多。、伤口有开窗作用，故颅压增高不明显。、伤道愈合后易形成瘢痕，故外伤性癫痫发病率高。,治疗原则：、急救（重点在于防治休克、保持呼吸道通畅，避免伤口感染）。、清创（越早越好,尽可能保留未受损的脑组织）。、防治感染（TAT.抗生素）。、其他处理同脑挫裂伤（降温、脱水）。,【护理诊断/问题】【护理目标】,焦虑 消除病人焦虑头痛 适当止能药、尽早消除颅高压清理呼吸道无效 保持R道通畅，R平稳，无误吸营养失调 病人营养状态维持
12、良好有感染的危险 颅内及切口感染得到有效防治有废用综合征的危险 未出现活动受限引起的并发症潜在的并发症（脑疝、出血）并发症得到及时防治,【护理措施】,（一）轻度脑损伤神清者，做好心理护理，消除病人焦虑，头痛者适当给镇静、止痛药和静注50%GS。（二）重度脑损伤保持呼吸道通畅，给氧，按昏迷病人护理。（三）病情观察（意识、生命体征、瞳孔、神经系统体征、头痛呕吐等，1530分钟一次，并做好记录）。（四）颅内压的监测（用颅内压监测仪行连续监测）。（五）体位（取斜坡卧位减轻脑水肿，昏迷者除外）。（六）控制脑水肿（少水、少钠，脱水、利尿、激素）（七）加强营养（肠内、肠外营养）。,【护理措施】,（八）并发症
13、的观察护理：1、出血（颅内及蛛网膜下腔出血）应立即报告医生，输血、止血剂，并做再次手术准备或行腰穿抽出血性脑脊液。2、感染（切口、颅内、肺部，泌尿系）注意无菌操作，应用大量抗菌素、提高抵抗力,正确处理脑脊液外漏，防止感染引起颅高压。3、中枢性高热冬眠、低温。4、废用综合征保持功能位，每天功能锻炼，按摩等，防止肌萎缩。,【护理措施】,5、应激性溃疡 呕血、黑便。抗酸、冰水洗胃、止血剂、补充血容量。6、外伤性癫痫守护防意外、吸氧、抗癫痫药、镇静药。,【评价】,（一）病人焦虑是否消除。（二）病人头痛是否减轻或消失，颅内压是否在正常范围。（三）病人呼吸道是否保持通畅，呼吸平稳，无误吸。（四）病人营养状
14、态是否维持良好。（五）颅内及切口感染是否得到有效控制。（六）病人肢体是否出现活动受限的并发症。（七）并发症（脑疝、出血等）是否得到及时 防治。,【健康教育】,1、加强安全意识、交通规则宣传、防意外创伤。2、对脑外伤后遗症采取适当治疗措施，做好解说工作，加强心理指导，消除心理顾虑。3、有癫痫病人，嘱其服药，提法防意外。4、对重度残废者，做好体能训练，树立生存的信心。,【小结】,颅脑损伤按部位分头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤；其病情的轻重，关键是否伴有脑损伤，脑损伤按病情分脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。脑震荡是暂时性脑功能障碍，一般无脑器质性损伤，处理主要是对症、观察，防止继发颅内血肿发生。脑挫伤应采取
15、脱水等措施控制脑水肿发生，配合抗炎、对症等处理，严密观察防止脑疝发生。颅内血肿一旦确诊应尽早手术，清除血肿、止住出血。颅脑损伤护理：着重观察神志、瞳孔、生命体征和肢体活动等情况；注意体位；控制脑水肿、加强营养；重症按昏迷病人的护理；防止出 血、感染、中枢性高热、废用综合征、应激 性溃疡、外伤性癫痫等并发症的发生。,【复习思考题】,1、名词解释：脑震荡 脑挫裂伤 中间清醒期 2、头皮损伤的特点？3、颅顶和颅底骨骨折在诊断上有何区别？4、颅底骨折脑脊液外漏病人护理上应注意什么？5、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿各有何特点？6、出现中间清醒期首先考虑何种脑损伤？7、开放性脑损伤有何特点？8、简述脑损伤的护理措施？,
