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1、胸外科术前准备和术后处理,陈志军,一、术前准备,（一）常规检查,病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、肺功能影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过2周应复查）、透视、CT、核素，B超心功能测定、动脉血气分析：心肺功能不全者纤维支气管镜、食管镜、胃镜、纵隔镜,（二）改善营养状况,纠正贫血纠正水电解质失衡输全血、血浆或白蛋白进食困难者可给予静脉营养补充维生素、微量元素增强机体免疫机制营养不良会影响病人手术承受能力和预后！,（二）改善营养状况,慢性消耗性疾病，会造成严重贫血、水电解质紊乱、低蛋白血症，甚至血容量减少发展成“慢性休克”！
2、对于晚期食管癌、贲门癌病人多主张静脉高营养下，迅速纠正贫血和水电解质失衡，尽早手术，必要时可以分期手术！,（三）呼吸系统准备,对于减少术后并发症和死亡率有极其重要的意义！,（三）呼吸系统准备,控制呼吸系统感染抗生素雾化吸入改进支气管引流禁烟和口腔卫生,1、控制呼吸系统感染,严重的感染多为混合性细菌培养药敏选用广谱抗生素或两种敏感抗生素联用，静脉用药预防性使用抗生素：普鲁卡因青霉素，im，23天结核病人：给予抗结核治疗,2、抗生素雾化吸入,对于老年慢性支气管炎或呼吸道分泌物多的病人，应用庆大霉素或卡那霉素等雾化吸入，2次/天糜蛋白酶、喘乐宁超声雾化吸入必要时可用祛痰剂,3、改进支气管引流,慢性肺
3、脓疡和支气管扩张病人应进行体位引流：置病灶于高位，记录痰量，100ml手术较为安全支气管痉挛：解痉药、皮质激素,4、禁烟和口腔卫生,健康宣教加强口、鼻及牙齿等卫生处理，给予必要的治疗 许多病人戒烟后痰量明显减少，咳嗽减轻，呼吸道大为清净，术后呼吸道并发症明显减少！,（四）循环系统准备,合并心血管疾病者，给予病因治疗：（1）轻、中度高血压可不用降压药；（2）高血压明显宜适当降压，但不要求降至正常；（3）冠心病人最好行冠脉造影，术前用GIK、冠脉扩张药、大量维生素C及心肌营养药。（4）病窦综合征或严重心脏传导阻滞包括左束支传导阻滞者，可安放心脏起搏器。,（四）循环系统准备,手术禁忌症：急性心肌梗死
4、6个月内最好不择期手术，6个月以上只要无心绞痛，在严密监护心脏功能下可施行手术。冠状动脉严重病变者，可同期行冠脉搭桥术和胸外科手术，或先做冠脉搭桥术，然后行胸外科手术，两次手术一般需间隔1个月左右。,（五）特殊疾病的准备,1、糖尿病：纠正水电解质紊乱和酸中毒控制血糖于轻度升高水平(5.69.0mmol/L),尿糖 中等度血糖升高是可以接受的，低血糖则是十分危险的！,（五）特殊疾病的准备,2、重症肌无力目的：使病人处在最佳状态时手术，重症病人必须积极治疗以使其症状缓解！常用药物：抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂、皮质激素换血浆疗法：使病人安全度过手术和预防重症肌无力危象的最有效的治疗！,（五）特殊疾病的
5、准备,3、放疗和化疗后的病例肿瘤病人经放疗后36周行手术较为适宜肺癌病人放疗后手术，应注意预防支气管并发症肺癌一般不主张术前放疗，可行化疗化疗结束1个月左右可安排手术术前术后少量多次输新鲜血、白细胞、血小板更为有益,（六）病人思想准备,做好解说工作，适当介绍病情和手术方法，说明术后可能出现的情况术前练习在床上大小便教会病人正确有效的咳嗽、咳痰,二、术后处理,（1）手术结束至护送回病房,病人清醒后，血压脉搏正常，呼吸道通畅，通气正常后拔去气管插管确保胸腔引流管通畅、水封瓶密封严密观察生命体征，备氧气和急救设备回病房途中暂时夹闭引流管，回病房后立即开放,（1）手术结束至护送回病房,注意事项：对于肺
6、泡有大量漏气的病人，如果转运时间长，须警惕张力性气胸的发生，必要时开放水封瓶。搬送全肺切除或年老体弱的病人时动作应该轻柔缓慢，以防发生纵隔突然移位、直立性低血压以致心跳骤停等。,（二）术后早期监护,回病房后立即检查生命体征、各引流管是否通畅。鼻导管吸氧每1530分钟测血压、脉搏一次，病情平稳可酌情延长间隔时间，或予心电监护。注意观察胸液引流量和色泽保证静脉输液通畅，根据病情调整输液速度。,（三）保持胸腔负压引流,术后常规放置胸腔闭式引流引流装置：单瓶、双瓶、三瓶、电动负压胸腔引流装置,（三）保持胸腔负压引流,注意事项：水封瓶与床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管没入水中不宜太浅。经
7、常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动，挤压胸腔引流管保持通畅。全肺切除术后闭式引流应该调节水柱波动在5cm上下。如引流管气泡排出不断，可能是手术本身所致或是引流装置有漏气存在，应予纠正。准确记录胸液引流量和颜色变化。,（四）拔除胸腔引流管指征,手术侧呼吸音良好，胸片示肺扩张满意，无积液和积气。肺切除术后虽有少量漏气，在夹闭胸管24h后呼吸音同前；胸片见肺扩张程度与夹管前相同时，则可以拔管，但拔管后应避免剧烈咳嗽，并严密观察。全肺切除后视引流液多少决定是否拔管。术中污染严重，则胸腔引流时间应相对延长。,（五）体位,先取平卧位，待清醒后血压、脉搏平稳时再取半卧位（气管手术除外）。卧床期间应在床上活动，经
8、常改变体位。一侧全肺切除的病人，术后24小时以后应定期使病人向术侧卧位，以利早期纵隔向术侧移位，并应绝对卧床1周，高龄患者应该延长卧床时间。,（六）术后止痛,疼痛严重程度：后外侧切口前外侧切口胸骨正中切口止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部并发症。术后710天应用止痛药极少成瘾或药物依赖。胸部硬膜外阻滞肋间神经阻滞,（七）胃肠减压,消化道手术常规留置胃管并连接负压吸引装置，保持通畅。胃管一般留置23天，有吻合口并发症者应延长。不通畅的胃管有害无益！,（八）术后饮食营养和补液,所有病人手术当天均应禁食，肺和纵隔手术病人第二天可随意进食。补液：10001500ml，以后可减至500ml食管和贲门手
9、术病人至少禁食35天；怀疑或证实有吻合口瘘时，应继续禁食。静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考虑空肠造瘘术以补给营养。,（九）呼吸道护理,呼吸道并发症是外科大手术后众多并发症中最多见的一种，也是60岁以上病人第二位最常见的死因。术后多种因素导致肺不张，造成肺活量减少，肺内动静脉分流增加，氧合减少。其临床影响取决于心肺功能储备。清除呼吸道分泌物，保持良好的通气状态至关重要！,（九）呼吸道护理,具体措施及注意事项：（1）胸腹带包扎不宜太紧，以免影响通气（2）吸入的氧气必须湿化温暖，面罩供养可提高吸入氧浓度。
10、有低氧血症时，可面罩与鼻导管两路给氧。（3）痰液粘稠者，可应用超声雾化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀释咳出。,（九）呼吸道护理,（4）鼓励病人经常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。（5）痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺功能不全者，吸痰时间不可超过病人能够屏气的时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。（6）若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。（7）经鼻气管内插管：用于有呼吸困难，或术前心肺功能较差，或需辅助呼吸的病人。维持1周左右。注意积极清除插管和气管内分泌物。,（九）呼吸道护理,（6）气管切开术指征：喉头水肿有严重呼吸
11、道梗阻气管软化或外表压迫，呼吸道不能维持通畅呼吸道内大量分泌物，病人无力咳出，行各种治疗只能短时间奏效者明显呼吸衰竭，严重ARDS或需用辅助呼吸的病人,（十）术后胸腔出血及其处理,术后第一天胸液渗出500ml左右属正常范围若血性胸液较多，应保持胸管通畅，并计算每小时胸液引流量，严密观察血压和脉搏的变化给予纤维蛋白原、止血药和钙剂病人症状、体征与失血速度、总量密切相关！剖胸止血,（十）术后胸腔出血及其处理,剖胸止血的指征：血性胸液每小时超过150ml，连续观察5h无减少趋势经大量输血而休克征象无明显改善估计胸内有大量积血者 对再次剖胸止血要积极果断！,（十一）心律失常和心力衰竭,心律失常：50岁以上病人剖胸术后急性心律失常发生率高达20，70岁以上高达40窦性心动过速是术后最常见的心律问题。病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量最常见的真正的心律失常是房颤和房扑，治疗首选西地兰。室性心律失常以室早多见，治疗首选利多卡因。,（十一）心律失常和心力衰竭,心力衰竭：心功能减退和液体超负荷是最常见的原因临床表现：进行性呼吸困难，PaO2降低但PaCO2正常，胸片显示肺有弥漫性充血和肺动脉楔压升高治疗：强心、利尿，应用硝普纳类扩血管药，严格限制液体入量，有时需辅助呼吸 临床上不明显的心力衰竭是常见的，要引起重视！,THE END!,
