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1、血液动力学监测（Hemodynamic Monitoring）,北京大学人民医院 吴晓英,教 学 目 标,通过本堂课，学生能够：叙述动脉压监测、中心静脉压监测、Swan-Ganz导管监测的目的复述动脉压、中心静脉压、Swan-Ganz导管监测的正常值及临床意义了解动脉压、中心静脉压监测的并发症掌握动脉压、中心静脉压监测的护理,概 述,血液动力学监测是了解循环状况的重要方法，也是指导临床用药的主要依据血液动力学监测分为无创监测和有创监测,概 述,无创血液动力学监测：是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数，如袖带血压有创血液动力学监测：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管
2、腔内，而直接测定心血管功能参数，如动脉血压,一、动脉压监测（Arterial Pressure Monitoring）,动脉压监测的目的,连续监测动脉收缩压、舒张压、平均动脉压抽取动脉血做血气分析正常值：90140/6090mmHg,适 应 证（I）,严重创伤与多器官功能衰竭休克（低血容量性、心源性与感染性休克）心脏大血管手术大量出血手术低温麻醉与控制性降压,适 应 证（II）,严重高血压与危重病人急性呼吸衰竭，需经常做血气分析者嗜铬细胞瘤手术心肌梗塞和心力衰竭无法用无创法监测血压的病人,穿刺插管途径,桡动脉肱动脉股动脉足背动脉,穿刺插管方法,用物准备动脉穿刺用物动脉压监测装置,穿刺插管方法,
3、患者的准备护士向患者做好解释工作Allen试验（可行性试验）：56秒恢复红润说明侧支循环丰富 超过15秒，考虑侧支不能满足手的血供，则不能行桡动脉穿刺,穿刺插管方法,操作步骤手位：手、前臂固定，腕背屈约60，下垫纱布卷标定穿刺点：腕褶痕上方1.5cm2.5cm或于桡动脉搏动最明显处的远端约0.5cm处常规消毒22#套管针与皮肤呈30角，将套管与针心插入桡动脉直至针尾出现血液,穿刺插管方法,操作步骤压低套管针，固定穿刺针，将套管送入动脉内，退出穿刺针，套管连接测压连接管，通过压力换能器与监护仪连接去除腕下所垫纱布卷，腕呈自然位，并用3M贴膜固定导管,直接动脉压测量装置示意图,并 发 症,肢体缺血
4、、坏死血栓形成、动脉栓塞动脉空气栓塞渗血、出血和血肿局部或全身感染,临床意义,动脉血压可反映心排血量和总外周血管阻力能够反映心脏后负荷、心肌耗氧和作功、周围组织和器官血流灌注情况是判断循环的重要指标,注 意 事 项（I）,常规行Allens试验，如试验阳性或怀疑尺、桡动脉有病变者，应避免该桡动脉穿刺保持测压系统密闭与无菌，防止气泡、细菌侵入妥善固定上肢于舒适位置，防止管道脱落将换能器置在与病人心房同一水平，测压前先校零,注 意 事 项（II）,测压前定时用肝素盐水冲洗，保持其通畅，若有血块阻塞应禁止冲洗，可向外抽出经常观察穿刺局部与肢体末梢循环状况，如温度、色泽、血管充盈度等拔除套管针时，局部
5、要加压，注意有无渗血,中心静脉压监测（Central Vein Pressure Monitoring）,中心静脉压监测的目的,可反映血容量、血管张力和心功能的综合情况可结合其他血液动力学参数判断循环功能中心静脉压正常值：0.51.2kpa,中心静脉穿刺的适应证,中心静脉压监测快速输液、静脉内给药肺动脉导管插入胃肠外营养经静脉放置临时起搏器其它,中心静脉压监测适应证,各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重病人 心功能不全、肺功能不全各类心血管手术及其他大而复杂手术,穿 刺 插 管 途 径,颈内静脉锁骨下静脉股静脉贵要静脉,穿刺插管方法,用物准备中心静脉穿刺用物中心静脉压监测装置,穿刺插
6、管方法,患者的准备护士应向病人做好解释工作摆好体位：平卧位，头略低，肩间垫一小枕，充分暴露锁骨,穿刺插管方法,操作步骤体位穿刺点：在锁骨下1cm，锁骨中点或中、内1/3交界处常规消毒铺巾，局部麻醉穿刺前可先用于5ml注射器试穿刺，了解进针深度和锁骨下静脉位置后再行穿刺,穿刺插管方法,穿刺针进皮后，针与胸锁骨关节上缘缓慢进针，同时回抽注射器维持负压，当有大量回血后，表示进入静脉，再进针2cm3cm术者左手固定穿刺针，右手取下注射器并送入导丝，保留导丝，扩皮，插入导管12cm14cm,拔出导丝，回抽回血后即穿刺成功，连接输液器，快速将导管内回血冲洗干净，连接测压管3M贴膜固定导管,并 发 症,感染
7、出血和血肿气胸和血胸血栓形成和栓塞,临床意义,1.52kpa提示右心功能不全应结合动脉压变化综合分析判断,血 压 中心静脉压 临床意义 处理原则 血容量不足 补充血容量 外周血管阻力或 血管扩张剂 循环负荷过重 或利尿剂 容量负荷过重或右 强心剂或利尿剂 心衰 有效血容量不足 强心剂、升压药 小量输血,动脉压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则,注 意 事 项（I）,正确连接测压装置，妥善固定，防止穿刺针脱落准确测压注意伤口局部有无青紫及红、肿、热、痛，保护局部伤口清洁，防止感染,注 意 事 项（II）,每日更换输液导管尽量不在中心静脉导管内抽血、输血及血制品穿刺点的护理,Swan-Ganz导
8、管监测,Swan-Ganz导管监测目的,通过Swan-Ganz导管监测肺动脉压和用温度稀释法测定心排血量，是估计危重病人心血管功能和血液动力学变化的主要方法对危重病人的病情估计、诊断和治疗具有重要的临床指导意义,Swan-Ganz导管插管示意图,适 应 证,急性心肌梗塞或疑有心泵衰竭者，心源性休克或低血压疑有血容量不足者心脏外科手术后监护其它各科危重病人须了解其血液动力学者观察药物对急慢性心功能不全的治疗的血液动力学效应,穿 刺 插 管 途 径,颈内静脉锁骨下静脉股静脉,Swan-Ganz导管穿刺方法,用物准备Swan-Ganz导管穿刺用物Swan-Ganz导管监测装置,Swan-Ganz导管
9、穿刺方法,患者的准备：同中心静脉穿刺,Swan-Ganz导管穿刺方法,操作步骤在无菌条件下进行中心静脉穿刺插管将Swan-Ganz导管通过鞘插入静脉一方面根据插入深度，另一方面根据导管远端开口所测得的压力数值及压力波形判断。,心脏各部位压力波形特点,Swan-Ganz导管穿刺方法,操作步骤插管成功后，将肺动脉与右心房的管腔与压力套装连接，再与压力监护仪上的传感器连接将可充气的带囊管腔与1ml注射器相连测量心输出量的管腔与心输出量监测仪相连，利用Swan-Ganz导管内热敏电阻，以热稀释法测定心排血量,并 发 症,心律失常气囊破裂、导管打折扭曲血栓形成和栓塞肺出血和肺动脉破裂感染,临床意义,正常
10、值：RAP 01.06kpa(08mmHg)RVP 2.004.00/01.06kpa(1530/08mmHg)PAP 2.404.00/0.801.60kpa(1830/612mmHg)PAWP 1.061.59kpa(812mmHg)CO 48L/min CI 2.54.2L/min.m2估计危重病人心血管功能和血流动力学变化,病因 CVP/RAP PAWP低血容量 左心衰 右心衰 肺高压 心包填塞,注 意 事 项（I）,应持续肝素溶液冲洗，以防管腔被凝血块阻塞，同时肝素液不可滴速过快，以免引起凝血障碍了解血液动力学各项数据的正常值范围，以及数据异常所表示的意义测量数据要准确，压力监测仪放置水平要合乎要求,注 意 事 项（II）,气囊充气要适量，通常为0.8ml1.0ml，至出现肺动脉嵌顿压即可，防止发生气囊破裂而形成气栓经常检查管道连接是否紧密拔管后，局部加压时间要长，并注意有无渗血与其它并发症,谢 谢！,
