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1、1,诊断学胸部,2,胸部概述范围：胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓组成：由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。胸部检查的内容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。,3,其他的临床常用方法X线检查：常规X线 CT 肺功能纤支镜胸腔镜血气分析病原学 细胞学与组织学生化检查,4,检查方法,准备工作：室温适宜、光线充足、暴露全部胸廓。,顺序：视、触、叩、听，一般先检查前胸部和两侧胸部，然后再检查背部。,体位：视病情或检查需要采取坐位或卧位。,5,常规的检查方法 视诊（inspection）触诊(palpation)叩诊(percus
2、sion)听诊(auscultation),6,胸部的体表标志 自然标志和人为划线正常胸廓内部脏器的轮廓和位置异常体征的部位和范围明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影,7,第一节 胸部的体表标志,骨骼标志：胸骨上切迹sup、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙。,图11,8,前胸壁 胸骨:胸骨上欠迹 胸骨柄 胸骨体 剑突 胸骨角:最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T4（5）胸椎 主动脉弓 腹上角：70110度 肋骨(肋软骨)肋间隙,9,后胸壁脊柱棘突(C7棘突)肩胛骨肩胛下角:第7肋间肋脊角,10,胸部的体表标志,肋脊角,肩胛骨,脊柱棘突,11,胸部的体表标志,垂直线标志 前
3、正中线、锁骨中线胸骨线、胸骨旁线腋前线、腋后线、腋中线肩胛线、后正中线,12,前胸:前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线,13,侧胸:腋窝 腋前线 腋中线 腋后线,14,后面 后正中线 肩胛下角线,15,胸部的体表标志,自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝。,16,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,17,细支气管,18,19,胸部的体表标志,肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。,20,肺和胸膜的界限(体表投影)肺尖:C6/7-T1 锁骨上缘3c
4、m 肺上界:肺外侧界:侧胸壁内部 肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界,21,肺和胸膜的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末)前胸部:6 肋骨 锁骨中线:第6肋间隙 腋中线:第8肋间隙 肩胛线:第10肋骨 后正中线:11棘突水平,22,正面观,23,斜裂与水平裂位置斜裂:(后正中线)T3-腋后线-第6肋软骨(第4肋骨)水平裂 水平平行-第3肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦:23 肋间,24,侧面观,25,26,后面观,27,肺叶与叶间裂的体表投影,28,膜胸：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜，,覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。,29,第二节 胸壁、胸廓和乳房,30,胸壁(chest wa
5、ll),除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育外，重点检查以下项目：静脉 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。皮下气肿（subcutaneous emphysema）以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。肋间隙 注意肋间隙有无回缩或膨隆。,31,胸廓,32,正常胸廓,成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，正常人胸廓外形见下图。,33,异常胸廓,扁平胸（flat chest）为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。图示如下：,34,异常胸廓
6、,桶状胸（barrel chest）为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。如下图：,35,异常胸廓,佝偻病胸（rachitic chest）为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。举例漏斗胸与鸡胸如下：,36,胸廓的异常形态:佝偻病胸 鸡胸（pigeon chest）佝偻病串珠（rachitic rosary）肋膈沟（Harrisons groove）,37,异常胸廓,胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下限常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。胸廓局部隆起 见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或
7、胸壁肿瘤等，还见于肋软骨炎和肋骨骨折。脊柱畸形引起的胸廓改变 脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核。,38,胸廓的异常形态脊柱畸形引起的胸廓改变,39,乳 房（breast）,视诊：对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝。,除检查乳房外，还应检查引流乳房部位的淋巴结，病人采取坐位或仰卧位，一般先作视诊，然后再作触诊。,40,乳 房（breast）,触诊：硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）,41,乳 房（breast）,乳房的常见病变 1、急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战
8、、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。2、乳腺肿瘤 应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。,42,肺和胸膜（lung and pleura）,视诊（一）呼吸运动 呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹
9、部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。,43,上呼吸道部分阻塞的患者，因吸气时间延长，称为吸气性呼吸困难。下呼吸道阻塞患者，气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难。呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸。,三凹征,上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向 内凹陷，称三凹征。,44,（二）呼吸频率(frequency),正常成人静息状态下，呼吸为1618次/分呼吸与脉搏之比为1：4。常见
10、的呼吸频率改变如下：,45,（三）呼吸节律(rhythm),正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。常见的呼吸节律改变如下:,46,常见异常呼吸类型的病因和特点,47,触 诊,（一）胸廓的扩张度 thoracic expansion 即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓 下面的前侧部，左右 拇指分别沿两侧肋缘 指向剑突，拇指尖在 正中线两侧对称部位，手掌和伸侧手指置于 前侧胸壁。,48,一侧受限:胸腔积液 气胸 肺不张,49,（二）语音震颤vocal fremitus,产生 为被检查者发出语音时，声波起于喉部
11、，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。检查手法如右图:,50,语音震颤机理:声带振动(声音)-气道-肺-胸壁-手感方法:yi 声 手掌尺侧感觉 胸壁对称部位判断:增强 减弱,51,语音震颤vocal fremitus,语音震颤的强弱 主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好而定。正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。,52,语音震颤的减弱或消失,主要见于：肺泡内含气量过多支气管阻塞大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿,53,语音震颤vocal fremitus,语音震颤增强，主要见于：
12、肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,54,（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）,胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感鉴
13、别，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者则否。,55,叩诊,（一）叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法 胸部叩诊时，被检查者 取坐位或仰卧位，放松 肌肉，两臂垂放，呼吸 均匀。叩诊时应左右、上下、内外进行对比，并注意 叩诊音的变化。方法如右图所示：,56,（二）影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。,57,（三）叩诊音的分类 清音、鼓音、过清
14、音、浊音、实音。请观右片：（四）正常叩诊音 Traubes鼓音区,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,58,肺界的叩诊,59,正常人肺尖的宽度约为5CM，又称Kronig峡。肺上界变峡或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，常见于肺气肿的病人。正常人肺下界的移动范围为68CM。肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。膈神经麻痹患者，肺下界移动度消失。,60,（五）胸部异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实
15、音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。,61,肺部大面积含气量减少的病变；肺内占位性病变；使胸膜增厚的病变叩诊均为浊音或实音。肺张力减弱而含气量增多时，叩呈过清音；肺内大空腔接近胸壁时及气胸叩呈鼓音；当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，为浊鼓音。空翁音,当肺内空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的
16、患者，叩诊时局部虽呈鼓音但因具有金属性回响，有称空翁音。,62,胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部尤为明显，多呈实音。,Damoiseau曲线,三角浊鼓音区,Garland,三角浊音区Grocco,63,听诊,肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。,64,听诊Auscultation,（一）正常呼吸音normal breath sounds 1、气管呼吸音tracheal breath sound 2、支气管呼吸音bronchial breath sound 3、支气管肺泡呼吸音bronc
17、hovesicular sound 4、肺泡呼吸音vesicular breath sound,65,4种正常呼吸音特征的比较,66,异常呼吸音,（一）异常肺泡呼吸音 1、肺泡呼吸音减弱或消失decrease or absence 2、肺泡呼吸音增强increase 3、呼气音延长prolongation of expiration Narrowing of the lower respiratory tract,seen in asthma,or by loss of elasticity of the lung as in emphysema.4、断续性呼吸音Cogwheel breath
18、ing sound 5、粗糙性呼吸音,67,异常呼吸音,（二）异常支气管呼吸音tubular breath sound the sounds are heard over the normal lung area 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，可由下列因素引起：1、肺组织实变consolidation of lung:2、肺内大空腔large cavity of the lung 3、压迫性肺不张Compressed atelectassis,68,异常呼吸音,（三）异常支气管肺泡呼吸音 为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生
19、机理：为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于肺结核、支气管肺炎、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。,69,啰音（rales）,一、湿啰音（moist rales）系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。湿啰音的特点 湿啰音为呼吸音以外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻
20、或消失。,70,湿啰音的分类（一）按啰音的音响强度 1、响亮性湿啰音：啰音响亮，是由于周围具有良好的传导介质，如实变，或因空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。2、非响亮性湿啰音：声音较低，是由于病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。,71,（二）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡 1、粗湿啰音coarse rales：又称大水泡音，发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。2、中湿啰音medium rales：又称中水泡音，发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。3、细湿啰音fine rales：又称小水泡音，发生于小支气管，多在吸气
21、后期出现。Velcro啰音 弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音。,72,4、捻发音：是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末听及，颇似在耳边用手指捻搓一速头发时所发出的声音。此系由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调。高频率的细小爆裂音。肺部局限性湿啰音 仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等。如两肺野满布湿啰音，则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。,73,二、干啰音（rhonchi）产生：系由于气管、支气管或细支气
22、管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。特点 干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300500Hz。持续时间较长，吸气及呼气均可听及，但以呼气时明显，干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。,74,干啰音的分类：根据音调的高低分 1、高调干啰音：又称哨笛音，音调高，其基音频率可达500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性。用力呼气时其音质常呈上升性，多
23、起源于较小的支气管或细支气管。2、低调干啰音：又称鼾音，音调低，其基音频率约为100200Hz，呈呻吟声或鼾音的性质，多发生于气管或主支气管。发生于双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。,75,76,语音共振（vocal resonance）,产生：的生产方式与语音震颤基本相同。嘱被检查者用一般的声音强度重复发“Yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。类型：根据听诊音的差异可分为以下几种：1、支气管语音（bronchophony）2、胸语音(pectoriloquy)3、羊鸣音(egophony)4、耳语音(whispered),77,胸膜摩擦音(pleural friction rub),产生机理：当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。特征：颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可闻及，而且十分近耳，一般于吸气末或呼气初明显，屏气时消失。部位：最常听到的部位是前下侧胸壁，可随体位的变动而消失或复现。,78,肺和胸膜常见疾病的体征表,79,80,81,82,谢谢,
