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1、1,脊柱四肢手术的麻醉,2,一、脊柱四肢手术的麻醉特点 任何年龄均可发病 病人可能存在强迫体位 大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成 失血量较多 手术常需特殊体位,3,(二)麻醉选择局部麻醉 小范围清创手术神经阻滞 上肢和 肩部手术椎管内麻醉 下肢和骶腰椎手术全身麻醉 时间长创伤大的复杂手术 颈胸椎手术 呼吸道异常,4,三、四肢手术的麻醉(一)肩部和上肢手术的麻醉臂丛神经解剖臂丛神经 C5-8、T1脊神经前支桡神经 C6-8尺神经 C8、T1 正中神经 C6-8、T1 肩关节深部神经支配 C5-6,常用神经阻滞方法臂丛神经阻滞 肌间沟 锁骨上 腋路桡神经阻滞尺神经阻滞正中神经阻滞,8,(二
2、)下肢手术的麻醉 麻醉方法椎管内麻醉优选减少失血量降低深静脉栓塞发生率减低肺栓塞发生率有利于实施PCEA全身麻醉:椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人较少采用周围神经阻滞麻醉,9,1、股骨颈骨折内固定术的麻醉 麻醉特点老年居多 80术前低血容量术前血液高凝 麻醉中应注意的问题维持循环稳定适当进行血液稀释肺栓塞的处理,10,2、全髋关节置换术的麻醉麻醉特点活动能力受限常合并内科疾病手术创伤大，失血多常应用骨粘合剂如骨水泥体位通常采用侧卧位合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，增加气管插管难度,11,麻醉中应注意的问题椎管内穿刺可能困难全身麻醉可能插管困难防止侧卧位导致的神经压迫性损伤防
3、止骨水泥所致的心跳骤停维持循环稳定实施有创监测和血气分析,12,3、全膝关节置换术的麻醉椎管内麻醉术中注意止血带充气时间术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸术后常有5001000ml出血，应注意血容量的监测，根据情况及时输血、血浆术后镇痛：PCEA/PCIA,13,(三)断肢（指）再植术的麻醉1、手术特点及麻醉要求创伤、失血、疼痛补充血容量镇静镇痛手术时间长，操作复杂精细麻醉平稳术野干净术中常用抗凝药局部抗凝 6.25u/ml 肝素液冲洗全身抗凝 0.51mg/kg/3h iv.,14,预防和解除血管痉挛罂粟碱椎管内麻醉保温保持再植肢体良好血供术中术后SBP100mmHg血压稀释多普勒血流仪器检
4、查吻合口血流,15,2、麻醉选择上肢（指头）再植术臂丛/连续臂丛阻滞 断肢位置达上臂上1/3再植术 C7T1硬膜外阻滞 下肢断肢再植术 腰硬联合阻滞 伴多处创伤/休克的断肢再植术 全身麻醉,16,3、术后处理保暖维持血压稳定，增加血流速度术毕搬运病人时，常规固定手术部位，防止再植肢体移位，以保证血液循环严密观察再植肢体血供 1次/1-2h抗感染和抗凝,17,四、脊柱手术的麻醉(一)脊髓外伤1、麻醉特点颈段损伤 50常伴多处复合伤呼吸影响C2-3 呼吸肌麻痹C4-5 膈肌和肋间肌部分麻痹C6以下 肋间肌部分麻痹,循环影响颈胸段损伤平面以下呈现交感张力分离血压先高后低伴心动过缓/心律失常呼吸性酸中
5、毒高钾血症（伤后72h）截瘫肢体呈现变温状态手术常采用侧卧/俯卧/侧卧头低位,19,2、麻醉管理搬动病人首选全身麻醉气管插管颈段损伤者插管困难可选用纤支镜引导插管避免应用Scoline,严密监测呼吸功能 PaCO2、血气努力维持循环功能稳定有创监测指导液体治疗应用血管活性药舒张压70mmHg加强保温（恒定室温，液体加温）特殊监测监测脊髓血流 激光多普勒流速仪监测脊髓功能 SEP MEP,21,(二)脊柱侧凸1、麻醉特点好发于67岁女孩，早期畸形不明显，易矫正；10岁后畸形逐渐加重常继发胸廓畸形，胸腔容积缩小呼吸功能明显受损V/Q比例失调低氧血症肺动脉高压45岁左右常死于呼吸衰竭可能伴有先天性心
6、脏病（二尖瓣脱垂、主动脉缩窄、紫绀性心脏病）,2、麻醉管理全身麻醉加强监测有创监测血气分析尿量、体温、Hb监测,警惕静脉气栓无法解释的低血压PETCO2处理立即用N.S覆盖立即停用笑气心肺复苏,24,(三)、退行性脊椎病常见疾病椎管狭窄、强制性脊柱炎、椎关节滑脱手术方式椎板切除术麻醉处理颈胸椎多选择全身麻醉，颈椎活动受限者，可采用清醒插管/纤支镜引导插管。,25,术中 术后可能发生特殊并发症止血带问题脂肪栓塞肺栓塞深静脉血栓骨粘合剂反应,止血带问题,血带充气时的局部作用松解止血带后的代谢反应血流动力学反应：充气时，放气时，长时间充气止血带疼痛神经损伤（2小时以上）：止血带下行上肢手术则没45-
7、60分钟，放气充气，止血带和收缩压梯度为150mmgh,脂肪栓塞1.长骨骨折都会产生不同肺功能障碍2.仅10%-15%表现为低氧血症，心动过速，意识改变以及在结膜，腋下，上胸部有出血点3.胫骨股骨较严重，处理主要为供氧和控制输液量，大剂量激素可改善临床症状4大多预后较好,深静脉栓塞1.骨科手术常发生深静脉栓塞，为死亡主要原因2.上肢，脊柱，膝关节镜深静脉栓塞率3%，全髋置换术30%-50%，全膝置换为40%-60%，下肢创伤为20%-50%。全髋置换后易发生近端深静脉栓塞（10%-20%）易肺栓塞3.预防措施：缩短手术时间，增加下肢血流量，术前给予抗凝药,术后预防1.间歇气体压迫下肢，活动足部
8、，早期下床活动，术后当天给予阿司匹林或华法林2.膝关节镜和脊柱手术不主张术后使用抗凝药物,表2常用局麻药比较,局麻药中毒的临床表现有 1神经系统：轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安及定向力障碍。重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉、震颤、抽搐或惊厥。2循环系统：早期由于CNS兴奋，表现为血压上升，心率加快。随着血药浓度的上升，局麻药可以对心肌、心传导系统、周围血管平滑肌产生直接抑制，引起血管扩张，回心血量减少。心肌收缩力减弱，心输出量下降，血压降低。晚期，当血药浓度极高时，周围血管广泛扩 张，房室传导阻滞，心动过缓，最后心跳骤停。3呼吸系统：呼吸急促，呼吸困难或呼吸抑制。,全麻拔管后呼吸
9、道梗阻的常见原因有 1舌后坠2分泌物、脓痰、血液、异物堵塞气道3反流与误吸4插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障5气管受压6口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿7喉痉挛与支气管痉挛,椎管内麻醉术后注意腰硬联合麻醉后头痛问题：1.为脊麻后最常见并发症之一典型6-12h，多数脊麻后1-3天。75%四天后消失，个别1-5月。2.外科手术发生率为13%,妇产科18%3.切忌暗示脊麻后头痛的可能性。预防和处理手术日输液量不少于2500ml，麻醉后嘱病人去枕仰卧6h，并保证足够睡眠。1.轻微头痛卧床2-3天消失2中度头痛，每日输液2500-4000ml，口服咖啡因，或应用适量镇静药及小量阿片类镇痛药3.严重
10、头痛？,尿滞留问题原因：S2-4的阻滞，使膀胱张力丧失危害：膀胱过度充盈刺激腹膜，可引起血压升高和心率增快故：术后需要大量输液则需留置导尿管,芬太尼及其衍生物（一）芬太尼1.循环系统 不抑制心肌收缩力 HR 延髓迷走神经核兴奋阿托品 BP 迷走神经兴奋、心动过缓及血管扩张，循环容量相对不足减速、扩容2.呼吸系统呛咳镇静、减速呼吸频率潮气量中枢性呼吸停止胸腹壁肌肉僵直 面罩、镇静药、肌松剂 插管、拮抗药 延迟性呼吸抑制 反复/大剂量用药，34h 后，再次出现呼吸抑制。呼吸遗忘 停药后神志清醒但无自主呼吸，呼唤后可恢复的现象。3.恶心、呕吐、皮肤搔痒镇静、止吐,（二）舒芬太尼（sulfentanil）静脉麻醉,强：芬太尼强度 的5-10倍，时间2倍 去甲舒芬强度与芬太尼相当稳：老年、心血管病人适用，剂量依赖呼吸抑制副作用：与芬太尼相似,临床应用：大剂量（850g/kg）心胸、神外大手术 中剂量（28g/kg）较复杂的手术 小剂量（0.12g/kg）诱导、门诊小手术,（三）瑞芬太尼静脉麻醉（remifentanil）,镇痛强 纯型阿片受体激动剂作用时间短：酯键-非特异性酯酶（血、组织）-失活降低颅内压：收缩脑血管、减少脑血流,临床应用：诱导（24ug/kg）维持(0.252ug/kg/min)MAC技术注意：预防术后疼痛的早出现,
