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1、第7章 机会性感染,中国艾滋病临床培训教材中国疾病预防控制中心性艾中心,机会性感染,2,2,学习目标,本课程结束时，学员应该能够:描述机会性感染与抗病毒治疗的关系描述常见机会性感染的临床表现解释常见机会性感染的诊断和治疗,机会性感染,3,机会性感染和CD4的关系,带状疱疹,CD4,TB,口腔念珠菌病,PCP口腔念珠菌病皮肤粘膜念珠菌病,隐孢子虫病、PML,弓形虫、隐球菌、MAC、巨细胞病毒、球孢子菌病,OIs:某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的健康人，该感染通常不会引起疾病。,CD4500：许多疾病与一般人群相似,但是可能发生频率更频繁。,机会性感染,4,4,机会性感染治疗与ART,机
2、会性感染,5,OIs急性期开始ART?,5,机会性感染,6,6,预防机会性感染-复方新诺明,机会性感染,7,机会性感染类型,机会性感染,8,8,非典型分枝杆菌感染(MAC),机会性感染,9,9,未进行ART时MAC临床表现,脾肿大,Courtesy of www.aids-images.ch,ART期间MAC临床表现,机会性感染,10,10,机会性感染,11,11,MAC诊断,临床表现+实验室检查检出非典型分枝杆菌血液/骨髓/淋巴结/其他正常无菌组织或体液,右图：肿大的淋巴结中巨噬细胞内充满了抗酸细菌MAC,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,12,12,
3、MAC的预防,机会性感染,13,13,MAC治疗,机会性感染,14,14,弓形虫脑病,病原学:刚地弓形虫(原虫)主要见于CD4 200的病人(尤其CD4 50),弓形虫具中枢神经系统亲和力，脑外器官感染罕见AIDS晚期，未进行预防/ART，血清学阳性的病人在1年中的发病率为33%目前弓形虫病预后没有明显的改善，仍危及生命,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,15,15,弓形虫脑病临床表现,头痛+发热/低热应高度怀疑弓形虫脑病,机会性感染,16,16,弓形虫脑病诊断,CT/MRI 的典型表现:对比增强损伤病灶周围出现环状强化影通常伴水肿带,Credit:P.
4、Volberding,MD,UCSF Center for HIV Information Image Library,弓形虫脑病预防与治疗,机会性感染,17,17,巨细胞病毒感染,机会性感染,18,巨细胞视网膜炎临床表现,外周视网膜炎:飞蚊症盲点视野缺失中央视网膜/视觉神经受损视力下降中央视野缺失,机会性感染,19,19,Credits:Left:P.Volberding,MD,UCSF Center f或HIV Information Image LibraryRight:D.Coats,MD,Pediatric AIDS Pictoral Atlas,Bayl或International
5、 PediatricAIDS Initiative,巨细胞视网膜炎诊断与治疗,机会性感染,20,抗病毒治疗有帮助！,机会性感染,21,21,巨细胞视网膜炎治疗(1),眼内植入更昔洛韦,眼内注射更昔洛韦,Courtesy of www.aids-images.ch,巨细胞视网膜炎治疗(2),机会性感染,22,治疗前,治疗4周后,Dr.Helen OKeefe,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,23,23,巨细胞食管炎临床表现与诊断,临床表现：发热、恶心、吞咽痛中度腹上部/胸骨后疼痛诊断：内窥镜下食管末梢大面积大块浅表溃疡,和活检发现内皮细胞核内包涵体,伴随
6、溃疡边缘炎性反应,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,24,24,巨细胞结肠炎临床表现与诊断,典型临床表现:发热厌食,体重下降腹部疼痛严重腹泻萎靡不振严重并发症:大面积粘膜出血和穿孔,内窥镜发现粘膜溃疡直肠结肠活检发现核内包涵体和胞浆内包涵体,Credit:P.Volberding,MD,UCSF Center for HIV Information Image Library,巨细胞食管炎与结肠炎治疗,机会性感染,25,25,单纯疱疹(HSV),机会性感染,26,26,机会性感染,27,27,HSV临床表现-口部疱疹,口部疱疹(HSV-1)局部感觉痛/痒
7、(前驱症状),接着丘疹进展成小囊泡，然后是溃疡和结痂自然病程:710天,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,28,28,HSV临床表现-生殖器疱疹,生殖器疱疹(HSV-2):前驱症状和病变类似唇部病变粘膜病变通常表现为排尿困难,阴道或尿道分泌物伴随腹股沟淋巴结肿大大面积,溃疡深,难治愈(CD4 100多见),慢性单纯疱疹导致的溃疡,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,29,HSV临床表现-非粘膜感染,非粘膜HSV感染 HSV角膜炎HSV脑炎HSV肝炎疱疹性甲沟炎HSV 视网膜炎:急性视网膜坏死，短期内可导致失明,29,
8、Courtesy of www.aids-images.ch,Dr.V.Sirisanthana,播散性慢性单纯疱疹,HSV诊断与治疗,机会性感染,30,30,带状疱疹,机会性感染,31,31,机会性感染,32,32,带状疱疹临床表现-皮肤,剧烈疼痛，多为沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃后形成结疤和溃疡胸部结节(40%50%)头部神经(20%25%)宫颈(15%20%)腰部(15%)骶骨皮结(5%),Courtesy of www.aids-images.ch,带状疱疹临床表现-并发症,带状疱疹并发症:疱疹后神经痛(10%-15%)带状疱疹播散性疾病多数见于 CD4 200主要靶器官:中枢神经系
9、统CNS脉管炎、多灶性脑白质炎、脑室炎、脊髓炎和脊髓神经根炎、视觉神经炎、脑神经麻痹、灶性脑干损伤和无菌性脑膜炎,机会性感染,33,33,Courtesy of www.aids-images.ch,外周视网膜坏死,带状疱疹诊断与治疗,机会性感染,34,34,机会性感染,35,35,肺孢子菌肺炎(PCP)(1),病原体:P.jiroveci 90%以上CD4 200WHO临床IV期,危险因素:CD4 200 或CD4%14%肺孢子菌肺炎史鹅口疮复发性细菌性肺炎原因不明体重下降高病毒载量,Dr.V.Sirisanthana Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染
10、,36,36,肺孢子菌肺炎临床表现,机会性感染,37,Credit:HIV Web Study,www.hivwebstudy.org,2006 University of Washington,肺孢子菌肺炎影像学表现,X线胸片：右侧肺门模糊，间质明显,肺泡过度透亮,Credit:L.Huang,MD,HIV InSite,典型胸部CT表现：斑状分布的肺内磨玻璃样改变,肺孢子菌肺炎诊断与预防,机会性感染,38,38,肺孢子菌肺炎治疗,机会性感染,39,39,皮肤粘膜念珠菌病,机会性感染,40,40,机会性感染,41,41,口咽部念珠菌病临床表现,Credit:Pediatric AIDS Pi
11、ctorial Atlas,Baylor International Pediatric AIDS Initiative,Credit:D.Greenspan,DSC,BDS,HIV InSite,伪膜念珠菌病(上图)/红斑念珠菌病(下图，较少见)通常根据临床表现诊断,实验室检测确认：氢氧化钾(KOH)/标本培养推荐方案(7-14 天)氟康唑 100 mg 口服 1次/日克霉唑口含片 10 mg 口服 5次/天,位于口腔或口咽部粘膜或舌头的无痛,白色脂类斑块，容易被刮下,前部/后部/上颚成片红斑，无白色斑块,机会性感染,42,42,食道念珠菌病,常见临床表现:胸骨后灼痛或感觉不适和吞咽困难内窥
12、镜检查：白色斑块伴随或不伴随粘膜溃疡,诊断：内窥镜检查发现损伤和检出典型念珠菌酵母(组织活检/真菌培养)推荐方案(14-21 天):氟康唑 100-400 mg 口服或静脉滴注 1次/日,Credit:P.Volberding,MD,UCSF Center for HIV Information Image Library,机会性感染,43,43,隐球菌感染,Courtesy of www.aids-images.ch,IRIS：坏死性肉芽肿性淋巴结炎,隐球菌感染临床表现,最常见亚急性脑膜炎或脑炎发热、萎靡不振、头痛20%-35%病人出现典型脑膜炎症状 肺部感染：不典型肺炎，干咳，胸痛，呼吸困
13、难,X线胸片异常皮肤损伤：疱疹、瘤、溃疡、浸润斑块,机会性感染,44,44,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,45,45,隐球菌感染诊断,Courtesy of www.aids-images.ch,机会性感染,46,46,隐球菌感染治疗,青霉菌病,病原体：马尔尼菲青霉菌东南亚流行:泰国北部及中国南部(广西)典型临床表现:发热,贫血,体重下降全身疱疹，疱疹中央凹陷肝部青霉菌病:发热、腹部疼痛、肝肿大 血清碱性磷酸酶升高,机会性感染,47,47,Courtesy of www.aids-images.ch,Courtesy of Dr.V.Sirisant
14、hane,青霉菌病细菌性培养,机会性感染,48,48,确定性诊断:青霉菌病原体血液培养,或活检发现临床菌株,Courtesy of www.aids-images.ch,青霉菌病诊断与治疗,机会性感染,49,49,机会性感染,50,50,病例讨论,机会性感染,51,要点(1),机会性感染是由某种病原体引起的疾病，但对于免疫功能正常的健康人，该感染通常不会引起疾病。机会性感染包括细菌感染、寄生虫感染、病毒感染和真菌感染。抗病毒治疗前必须治疗严重机会性感染。,要点(2),OIs急性期开始ART有利有弊。不利之处是可导致抗病毒药物耐药；毒性重叠；药物相互作用；IRIS；难以估计药物剂量但是对无有效治
15、疗的OIs来说，利大于弊隐孢子虫/微孢子虫病 进行性多灶性白质脑病(PML)KS肺孢子菌肺炎,机会性感染,52,要点(3),CD4100并出现发热,体重减轻和腹泻时；ART期间出现任何脓肿时；免疫功能状态差且碱性磷酸酶升高时；贫血和出现全身症状时怀疑MAC弓形虫脑病典型表现为灶性脑病。头痛+发热/低热时应高度怀疑弓形虫脑病。HIV病人出现急性或亚急性视力障碍，如视力模糊或飞蚊症，特别是单侧，考虑CMV,机会性感染,53,要点(4),单纯疱疹可通过粘膜直接接触传播，可在口周引起瘙痒性水疱和生殖器疱疹样病变。带状疱疹表现为剧烈疼痛，沿单侧神经分支分布的疱疹，破溃后形成结疤和溃疡。PCP的典型表现为进行性呼吸困难+发热+干咳；血氧不足；乳酸脱氢酶升高；X线胸片显示对称肺门间隙浸润扩散，呈蝴蝶状,机会性感染,54,要点(5),口腔念珠菌病包括伪膜性(口腔或口咽部粘膜或舌头出现无痛、白色脂类斑块，容易被刮下)和红斑性(前部/后部/上颚成片红斑)。隐球菌感染最常见表现为亚急性脑膜炎或脑炎；有些病人出现不典型肺炎。青霉菌病为地方病，见于我国南方，表现为发热、贫血、体重下降、出现全身疱疹。,机会性感染,55,
