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1、尖锐湿疣,浙江大学附属第一医院皮肤性病科方德仁,本章节常用单词,尖锐湿疣（Condyloma Acuminatum）生殖器疣（genital wart）人类乳头瘤病毒（Human papilloma virus HPV）醋酸白试验（acetowhite test）假性湿疣（pseudo condyloma）阴茎珍珠样丘疹（Pearly penile papules）皮脂腺异位（Ectopic Sebaceoas Glands）挖空细胞（koilocytotic cell）光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）,本章节常用单词,液氮冷冻治疗（liquid nitrogen
2、 cryotherapy）CO2激光治疗（CO2 laser treatment）咪喹莫特（Imiquimod）,尖锐湿疣（CA）,人类乳头瘤病毒(HPV)引起的性传播性疾病，常发生于外生殖器和肛门部位，主要通过性接触直接传染。,人类乳头瘤病毒（Human papilloma virus HPV）,是一种嗜上皮性病毒，在人和动物中分布广泛，有高度的特异性；HPV是一组病毒的总称，组成一个科，其病毒形态类似，但DNA限制性内切酶图谱各异，核壳体蛋白质的抗原性不同。目前已经确定的HPV型别大约有100余种。,HPV分型,依其感染的上皮所在部位分：皮肤型HPV生殖道上皮HPV，大约35种型别可感染妇
3、女生殖道，约20种与肿瘤相关。依据不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低分：低危险型HPV：低危险型别HPV包括HPV6、11、42、43、44等型别，常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变（CIN I），高危险型别HPV，HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型别，与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变（CIN II/III）的发生相关，尤其是HPV16和18型。HPV 16是我国子宫颈高度病变中最常见感染型别,尖锐湿疣（condyloma acuminatum）,病原体：乳头瘤病毒，6、11、4045、51型，免疫力低下时16、18型。在我国多
4、为HPV6、HPV11。好发于外生殖器部及肛门附近的皮肤、粘膜湿润区域，偶见于足跖间、腋窝、脐窝、乳房等处,尖锐湿疣（condylomata acumlnata）,呈乳头样或菜花样突起，湿润柔软，污灰色，常有蒂，易出血；病程不定，可于几个月内自然消退，但亦可持续多年不消退，易复发；在阴道、阴茎或肛周部位的生殖器疣，可转化为鳞状细胞癌，其转化时间通常需要540年。,尖锐湿疣的临床表现,潜伏期：2周-8月，平均3月。好发部位：男性：冠状沟、龟头、包皮、系带、尿道、阴茎体、肛门和阴囊；女性：大小阴唇、处女膜残端、尿道口、子宫颈、阴道壁、肛周、阴阜,尖锐湿疣的好发部位(男性),冠状沟尖锐湿疣,尿道口尖
5、锐湿疣,阴茎体尖锐湿疣,包皮、龟头尖锐湿疣,尖锐湿疣的好发部位(女性),女性小阴唇、处女膜残端尖锐湿疣,女性大小阴唇、尿道口尖锐湿疣,尖锐湿疣的临床表现,3、皮损形态：初起为柔软的疣状淡红色小丘疹，后渐增大，数目增多。,尖锐湿疣的临床表现,4、分型：丘疹型；乳头型；菜花型；鸡冠型；蕈样型。,尖锐湿疣的临床表现,巨大型尖锐湿疣疣体生长迅速，形成疣状或菜花状，可发生坏死和感染，形态上像癌，而组织病理学表现为良性变化。易发生在细胞免疫功能减低的患者，如HIV阳性患者、免疫抑制剂治疗者、Hodgkin病患者或妊娠等情况的人。脏器移植患者有免疫抑制，可在肛门发生巨大尖锐湿疣,醋酸白试验,方法：将3%5%
6、醋酸液涂抹在可疑的受损皮肤上而使有尖锐湿疣的疣体发白，故称为醋酸白试验。原理：变白是蛋白质凝固的结果，由于HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的角蛋白不同，前者可被醋酸脱色变白而后者则不变白。醋酸白试验的敏感性很高，对确诊HPV感染特别是亚临床感染很有帮助。但其他原因引起的慢性炎症致上皮增厚时也可出现假阳性反应。,尖锐湿疣的组织病理改变,上皮呈疣状或乳头状增生，常伴有上皮脚延长、增宽呈假上皮瘤样增生。在表皮内见到散在或群集的凹空细胞 真皮浅层有多少不等的淋巴细胞及浆细胞为主的细胞浸润,尖锐湿疣的诊断,根据病史，即多数患者有婚外性接触史、嫖娼史或配偶感染史，以及典型的生殖器部位的
7、乳头状、鸡冠状或菜花状疣等容易诊断。不典型者可做5醋酸试验，组织病理检查和HPV-DNA检测HPV。,尖锐湿疣的治疗,尖锐湿疣治疗方法多但疗效欠佳，复发率较高.,尖锐湿疣的治疗,一、局部药物治疗 二、物理疗法 三、手术治疗 四、调节免疫功能,一、局部药物治疗,、0.5%足叶草毒素酊 即0.5%鬼臼毒素酊，外用，2次/日，连用3日，停药4日，为1疗程。可用1至3个疗程。任何部位的尖锐湿疣，包括男性尿道内及女性阴道内的尖锐湿疣均可用此药，效果好。本品有致畸作用，孕妇禁用。、10%2%足叶草酯酊 外用，每周一次，搽药24小时后洗去，注意保护损害周围的正常皮肤、粘膜，用药6次未愈则应改用其他疗法。本品
8、有致畸作用，孕妇禁用。,一、局部药物治疗,、50%三氯醋酸溶液，外用，每日1次，通过对蛋白的化学凝固作用而破坏疣体。注意保护损害周围正常皮肤和粘膜。用药6次未愈则应改用其他疗法。、5-氟脲嘧啶(5-Fu)软膏外用，每日1次，勿接触正常皮肤和粘膜。孕妇禁用。,咪喹莫特,属咪唑喹啉类化合物。是一个小分子免疫调节剂。其治疗外生殖器/肛周疣的作用机制尚不清楚。本品不具有直接抗病毒活性，也不引起直接的、非特异的细胞溶解破坏作用。临床前研究提示本品可能通过诱导体内包括INF-在内的细胞因子而产生抗病毒活性。这些发现的临床相关性尚不清楚。,二、物理疗法,、激光治疗 采用CO2激光治疗，用于多发性疣及尿道内疣
9、。、冷冻治疗 采用液氮冷冻，相对价廉，治愈率为63%88%。、电灼治疗 有效率约94%，复发率约22%。,艾拉光动力疗法(ALA-PDT),艾拉（5-ALA）,【通用名】：盐酸氨酮戊酸；外用盐酸氨酮戊酸散【化学名】：5-氨基-4-酮戊酸盐酸盐【英文名】：Aminolevulinic Acid Hydrochloride，ALA【化学式】：C5H9NO3HCl【分子量】：167.59【曾用名】：5-氨基酮戊酸盐酸盐、-氨基酮戊酸盐酸盐、-氨基乙酰丙酸盐酸盐【规 格】：118mg/瓶,适应症 适用于尿道内、外的尖锐湿疣，首选男性尿道尖锐湿疣,什么是光动力疗法,借助某些特定药物（光敏剂）进入患者体内
10、,动态浓集于生长异常之组织（如病毒疣、鲜红斑痣及与年龄相关的黄斑病变等）,在一定波长光辐照下，因其所摄入药物（光敏剂）发生光动力敏化反应而产生单线态氧（1O2）等活性氧物质，导致生物大分子光氧化失活，并由之造成细胞器损伤而破坏目标组织以达到治疗的目的。,单线态氧,单线态氧或单态氧（Singlet Oxygen，1O2）是PDT疗法能够杀伤破坏肿瘤细胞的关键性物质单线态氧是一种特殊能量状态下的氧分子，因其外层电子轨道上有2个配对电子，化学性质非常活泼，寿命非常短暂，在水溶液环境中的寿命约2us-5us，在细胞内仅约0.04us。其扩散距离仅约0.01 um-0.02 um，但氧化能力非常强，在生
11、物系统中很容易氧化邻近的蛋白，不饱和脂肪酸与核酸等生物大分子，致使细胞死亡。,光动力疗法优点,创伤小 借助光纤及其他介入技术进行光动力治疗，避免手术造成的创伤和痛苦。毒性低微 进入组织的光动力药物，只有达到一定浓度并受到足量光辐照，才会引发光毒反应杀伤病灶细胞 选择性好 光动力治疗的主要攻击目标是光照区的病变组织，对病灶周边的正常组织损伤轻微,光动力疗法优点,可消灭隐性病灶 尖锐湿疣易复发的重要原因是有亚临床感染，艾拉-光动力疗法对亚临床状态的感染也能清除，从而降低复发率可保护容貌及重要器官功能 对于颜面部的皮肤癌、口腔癌、阴茎癌、宫颈癌、视网膜母细胞瘤等，应用光动力疗法有可能在有效杀伤癌组织
12、的情况下，尽可能减少对发病器官上皮结构和胶原支架的损伤，使创面愈合后容貌少受影响、保持器官外形完整和正常的生理功能可重复治疗 病变细胞如HPV感染的细胞、癌细胞对光敏药物无耐药性，病人也不会因多次光动力治疗而增加毒性反应，因此可以重复治疗,ALA-PDT治疗尖锐湿疣的机理,ALA到PPIX转化过程中的3个关键酶,光敏剂的光动力反应机理,光动力杀灭异常增生细胞的作用机理,与质膜结合为主的光敏剂，大多引起细胞坏死；而与线粒体亲和性强的光敏剂，常引起细胞凋亡；与溶酶体结合的光敏剂则常使溶酶体膜破坏，释放水解酶进入胞汁，也易引起细胞坏死。,ALA-PDT对尖锐湿疣同时具有诊断和治疗意义,药物可以同时被
13、病毒疣体、亚临床感染病灶和临床前潜伏感染组织吸收富集 Reference:British Journal of Dermatology 2003;149:972976,病毒疣体,亚临床感染,潜伏感染,正常皮肤,三、手术治疗,适用于单发或巨大尖锐湿疣。,尖锐湿疣免疫治疗,尖锐湿疣的发生、消退、复发及癌变与机体的免疫功能密切相关，尖锐湿疣患者存在细胞免疫受抑制现象。目前已知，免疫治疗可提高机体免疫功能，降低尖锐湿疣复发率。,尖锐湿疣免疫治疗,卡介菌多糖核酸；胸腺肽肠溶片；匹多莫德颗粒(免疫增强剂）,尖锐湿疣的判愈标准,尖锐湿疣的判愈标准是疣体消失。尖锐湿疣的预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能。,谢谢！,
