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1、肺栓塞心电图表现及鉴别诊断,北京安贞医院 张维君 房 芳,肺栓塞心电图变化,几乎所有有症状性急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病 心肌缺血、心内膜下心肌梗死,肺栓塞典型的心电图表现,右心室负荷加重的表现：*SI加深，出现Q及T倒置，即SI Q T*胸前导联 V1-4 T 波倒置，或完全性/不完全 性右束支传导阻滞,肺栓塞心电图表现,*SI：一般指 I 导联 S 波 1.5mm*中国医学科学院阜外医院统计结果：急性肺栓塞患者其 SI 平均 1.9mm*我们统计了98年以来我院45名肺栓塞患者，其 SI 平均 1.3mm,肺栓
2、塞不典型的心电图表现,*SAVL 1.5 mm*正常情况下胸前导联过渡区在V3导联，肺栓塞患者由于右心室负荷过重，胸前 导联过渡区左移至V5导联,肺栓塞其它心电图表现,*电轴右偏*肢体导联QRS波群低电压（5mm）*阜外医院 程显声 认为还要留心观察 一些心电图不典型或轻微的改变，如TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗钝 挫折，也可能提示肺栓塞。,心电图在肺栓塞溶栓治疗中的变化及意义,*在溶栓治疗前后当日做12导联心电图*结果：溶栓后心电图 T 波发生普遍倒 置或在原有T波改变基础上进一步加重*T 波倒置主要发生在 II、III、aVF 及 V1-4 导联,溶栓治疗后心电图改变的原因,
3、*肺栓塞发生后右室压逐渐升高，右冠脉灌注压下 降，导致心肌，尤其是心内膜下心肌缺血，因此 心电图表现出心肌供血不足的表现。*Gold FL等研究发现，急性肺栓塞时肺动脉压力上 升，一定程度上增加了右冠脉的血流，以适应右室 作功的增加。*因此，溶栓成功后，肺动脉压力下降，右冠状动脉血 流明显减少，造成右心室心肌缺血，特别是心内膜下 心肌供血不足加重。,结 论,心电图的动态演变也可以作为溶栓是否有效的一个标志,心电图在肺栓塞诊断中的价值,*典型表现：可以帮助诊断。*不典型表现：对于既往无慢性肺部疾患及心 脏疾病的患者也有重要的意义。*不典型或改变轻微，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”者，也应
4、仔细观察，结合临床症状做出判断。,鉴别诊断,肺栓塞心电图表现酷似冠心病心肌缺血，也容易与陈旧性心肌梗死混淆。鉴别 1.病史：深静脉血栓 2.症状：典型胸痛？还是呼吸困难？3.体征：P2亢进,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别急性肺栓塞容易误诊为急性心内膜下心肌梗塞,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,相同点：1.症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适2.心电图：年龄较大的急性肺栓塞或者 复发性肺栓塞患者，其心电图II、III、aVF 导联ST段、T波改变，甚至V1-4导联出现“冠状T”，容易误诊为急性心内膜下心梗3.心肌酶：15%急性肺栓塞者有 LDH 升高,不同点：症状：急性肺栓塞者伴有呼吸困难心电图：肺栓塞除有 ST-T 改变外，还有心电 轴右偏及SI Q T，且这些改变常在 1-2周内明显好转或消失心肌酶：急性心梗多有 CK及 CK-MB 升高血气：肺栓塞时多有PCO2及PO2 等变化放射性核素：肺栓塞时 V/Q 不匹配 而急性心内膜下心梗无V/Q 不匹配,诊断程序如下表 心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2.超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者Sct 阴性 不能确定 阳性 肺动脉造影,临床怀疑肺栓塞（症状、体征）,
