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1、护理质量持续改进之口服药篇,给药,护理人员,制度,方法,其他,发放口服药存在的问题,错发口服药漏发口服药延发口服药,原因分析,主观原因：1、查对制度落实不到位、没执行三查八对制度。、核对程序过于简单，小于3种识别、护理人员发药时未执行服药到口制度。,原因分析,主观原因：2、护理人员缺乏用药相关知识。3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。4、护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。5、新入院患者医生、护士未告知其口服药。6、患者擅自外出、回家，发药时不在病房。,原因分析,客观原因：（1）.护理人员配备不足、工作繁忙。（2）.对护理人员给药风险管理培训不足。,鱼骨图分
2、析法,预期目标,预期目标,住院病人口服药发放正确,实施方案：,1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。2.制定用药流程并监督实施。,改进措施,1、对护理人员进行给药风险管理知识的培训。2、加强制度落实，制定用药流程。3、增强核对程序，增用腕带识别。4、规范护理书写，剂量书写。5、药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。6、做好病人用药知识的相关宣教。7、新入院患者医护人员共同做好宣教。,评价指标,口服药正确发放,资料收集和分析,1、专人评价,3、不定期抽查,4、责任到人,2、每天评价,下一轮改进计划,1,2,3,存在问题及原因分析,目标及实施方案,评价及改进,总结、再优化,1、住院病人给药正确率提高。2、定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。3、实施用药流程和规范,谢谢！,
