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1、气管插管技术,概 述,气管插管的目的：保持呼吸道通畅：提供通畅可靠的气道、防止返流、便于吸引和观察便于通气：改善自主通气-减少无效腔、降低气道阻力；便于给氧和人工通气（辅助或控制呼吸）,气管插管,2.解剖复习,上呼吸道 鼻咽 口咽 咽由扁桃体、悬雍垂和会厌构成。会厌把 喉（通向气管）与下咽（通向食管）分开。声门,解剖复习,鼻咽部与口咽部相通,后者是插管必经之路。当食物或液体经过口咽部时咽反射使会厌盖住喉开口,关闭声门，阻止进入气管.但插管时，吞咽反射受到不同程度抑制，当咽部存在有分泌物或异物时易发生“误吸”,解剖复习,解剖复习,解剖复习,3.术前估计,术前估计包括气道的病史、体格检查等。术前估
2、计有困难气道时，将会提示医师 在使病人意识消失和呼吸暂停之前做好 各种必要的准备并可事先寻求帮助。,适应症,呼吸心跳骤停呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者。为呼保持呼吸道通畅，便于清除气管、支气管内分泌物。较长时间的全身麻醉或使用肌松剂的大手术,适应症,相对禁忌症,喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应作气管切开。颈椎骨折脱位者。,相对禁忌症,术前估计,有四个部位的运动幅度对气管插管影响最大。张口度 颈部屈伸 以颈部为轴伸展头部（以环枕关节的
3、活动伸展）下颌伸出的幅度,术前估计,提示气道处理困难的体征 不能张口 颈椎活动受限 巨舌症 门齿突出 短颈 病态肥胖,Mallampati 分级,能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌跟掩盖只能看到软腭软腭也看不到,喉 镜 检 查,Cormack-Lehane 喉头分级是最常用的 I级:能看到声带 II级：仅能看到部分声带 III级：仅能看到会厌 IV级：看不到会厌,Cormack-Lehane 喉头分级,插 管 准 备,1.喉镜和多种镜片 2.各种气管内导管 3.气管内导管的引导(管芯)4.口咽或鼻咽通气道 5.牙垫、注射器、寸带、胶布,插 管 准 备,1.另备牙垫、喷雾（
4、内装1地卡因或其它局麻药）、10ml注射器及注气针头、血管钳、开口器、宽胶布、石蜡油、听诊器、吸引器、吸痰管、呼吸机或 简易呼吸器 2.可靠的吸引装置 3.一个训练有素的助手,喉 镜,喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,气管内导管,气管内导管,医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从3.0mm8mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶
5、端不能露出导管斜面口,基 础 气 道 处 理,A.充分供氧 低流量氧系统 鼻导管吸氧1L/min可使FiO2增加0.04。面罩吸氧可使FiO2增加到0.6。带贮气囊的面罩能使FiO2进一步增加到0.60.8。Venturi面罩使氧气带入一定比例的空气，可提 供更精确的FiO2（0.240.50）。,基础气道处理 A.充分供氧,高流量系统 可满足病人吸入峰流量要求（30-120L/min）并能湿化以提供较舒适的气体。最大的FiO2 主要依靠面罩的密闭，可接近1.0。,基础气道处理,B.分泌物清除 吸引 胸部物理疗法 粘液溶解剂，减少糖蛋白的二硫化物键降低粘液的粘滞性。纤维支气管镜,基础气道处理,
6、C.药物疗法 逆转呼吸抑制 逆转残余神经肌肉阻滞作用 镇痛 扩张支气管 尽快治疗潜在疾病，包括控制血流动力学和治疗感染、心律失常、心肌缺血、贫血等。,基础气道处理,D.机械通气 无创性通气。不用气管内插管能实施机械通气。经密封合适的面罩实施正压通气。急性呼吸衰竭期间气管内插管对实施正压通气仍是最常用的方法。,经口腔明视插管术的步骤：,气管插管方法,先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂。这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续
7、向前推进，直至看见会厌为止。,经口腔明视插管术的步骤：,经口腔明视插管术的步骤：,经口腔明视插管术的步骤：,经口腔明视插管术的步骤：,左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。,经口腔明视插管术的步骤：,经口腔明视插管术的步骤：,经口腔明视插管术的步骤：,安置牙垫，退出喉镜。观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对着导管外端吹入空气或接上手控气囊、呼吸机、
8、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。导管外端和牙垫一并固定。,经口腔明视插管术的步骤：,经口腔明视插管术的步骤：,镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的力量，切记不能用病人的门齿做着力点，否则会造成门齿松动或脱落如果显露的部位不是暗黑颜色的气管，而是一片红色则为食道，此时要把镜片推出少许并提起，将会厌尖端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好地显露出来,经口腔明视插管术的步骤：,有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不能显露,
9、经口腔明视插管术的步骤：,如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力,插入导管后应当通过以下方法证实 导管在正确的位置：,用听诊器在两侧腋下听双肺呼吸音 目击导管通过声门 手法充气能顺利地抬起胸廓 胸部X-线,证实导管在正确的位置：,用听诊器听诊两侧呼吸音如两侧呼吸音相同，则证实导管确在总气管内，如只有一侧呼吸音或两侧强弱不等，说明导管插入过深滑到一侧支气管，应将导管慢慢退出，直到听到两侧呼吸
10、音相同。如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功,证实导管在正确的位置：,导管通过声门进入气管后，如果病人马上发生呛咳，同时并有气体从导管中喷出，则证实导管确实插入气管。如此时有食物或胃内物从导管中涌出，则说明导管已误入食道应立即把出重插,普通喉罩行气管内插管,1、通过喉罩盲插入气管导管2、通过喉罩盲插入探条，再插入气管导管3、通过喉罩在纤支镜引导下插入气管导管,The Laryngeal Mask Airway,Latex-free,silicone Rubber tube connectedto an elliptical mask with an inflata
11、ble outer rimStandard 15 mm male adaptorPilot tube and balloon attached to the inflatable outer rimBars cover the,connection between the tube and the mask Re-useable up to 40 times(Autoclave),通过普通喉罩行气管内插管的 成功率和失败率,1、通过喉罩盲插入气管导管第一次失败率26-97%，总失败率10-70%；2、通过喉罩盲插入探条总失败率10-70%；3、“经典插管位”可增加盲插成功率；4、后压环状软骨减
12、少盲插成功率；5、通过喉罩在纤支镜引导下插入气管导管的成功率为100%。,通过喉罩盲插入气管导管或探条气管内插管不可靠的原因：,1.LMA位置不好或LMA发生转位，LMA在完全正中位置仅为45%2.会厌下折或杓会厌皱襞折叠，部分或全部遮盖声门3.反复通过LMA盲插探条或气管导管会造成喉头及其周围损伤,通过普通喉罩行气管内插管存在的问题,1、由于3号和4号LMA长19cm，只能通过带导囊的ID6.0mm气管导管，ID6.0mm气管导管长仅28-30cm，气管导管通过LMA栅栏可伸出的最长长度为9-11cm，而正常情况下LMA栅栏到声门的距离男女分别为3.60.5cm和3.10.5cm。因此，通过
13、LMA插入的ID6.0mm气管导管的导囊可能正好在双侧声带之间，如给气管导囊打气和做人工通气，可能造成声带损伤。,气管插管并发症,气管插管是一门专业性很强的技术，特别是对急诊、ICU浅昏迷、牙关紧闭清醒病人，插管的难度更大。如操作不当容易损伤口、咽部及牙齿或刺激咽喉部产生呛咳、屏气、喉痉挛，反加重缺氧和粘膜损伤。气管导管系一异物，如准备不够或操作不慎，可引起下列轻重不等的意外或并发症,气管插管并发症,插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度
14、兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。,气管插管并发症,气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。导管消毒不严，可引起术后并发症。,气管插管注意事项,当固定导管或牙垫用的胶布被涎液或分泌物浸湿，失去粘性；病人躁动牙垫被舌舐出；或呼吸机附件太重，把导管和牙垫一并拉出，均可造成导管移位或滑脱，发生急性窒息。因此，插管期间必须经常注意导管和牙垫的固定，及时清除口腔内积液，将呼吸机附件支撑可靠等，均可以避免意外发生,气管插管注意事项,
15、颅脑外伤、脑内出血病例在气管插管中占到48%，这类病人常伴有痉挛、抽搐、牙关紧闭、昏迷，患者舌后坠、呕吐物、血块、异物等阻塞呼吸道，都给插管带来很大的困难。因此，不能强行插管，可遵医嘱先给予镇静剂。打开气道后迅速清除口腔及气道内异物，再尽快插管,气管插管注意事项,急救气管插管的年龄可从刚出生的婴儿到近百岁的老年人，由于解剖特点不同，插管时方法亦各异。老人牙齿松动，易脱落，用喉镜暴露声门要小心，防止牙齿脱落掉入气管内引起呼吸道梗阻，活动假牙应取出,气管插管注意事项,喉镜使用不当:将病人的口唇压在牙齿与镜片之间，造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比较多见；或用镜喉暴露声门时，未将镜片用力上提，而以病
16、人的门齿当喉镜片的支点，用杠杆的作用力把病人门齿撬掉或造成松动。,气管插管注意事项,导管误入食道:由于人工通气时加压过度，胸部听诊亦听到（传导）气流声，容易误以为导管位置正确，如病人胃部明显膨胀或疑置有导管位置有误时，宁可拔出导管重新插管，否则万一失误后又作加压通气，可导致急性胃扩张，甚或有可能引起心搏骤停,气管插管注意事项,镜片过早取出:气管导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，应该指出，这一细节决不能轻视，如疏忽，在喉镜退出时病人会因反射突然牙关紧闭，咬住导管造成急性窒息，有时甚至咬伤操作者的手指。,气管插管注意事项,小儿插管较成人困难，其颈短，喉头相对高，且喉头最窄处并非声门而在环状
17、软骨处，声门为疏松结缔组织，有丰富的淋巴，较脆弱，易发生水肿，故导管不可过粗,小结,预见困难，充分准备，通气比插管重要。对已知的或怀疑有气道问题的病人，应严格执行气道管理规则。预见最坏的可能，做好准备，耽搁比灾难好得多(Anticipate the worst.Be prepared.A delay is better than a disaster.)。,小结,Murphy的法则：1看起来容易做起来难（Nothing is as easy as it looks）。2任何事情所占用的时间都比你想象的长（Everything takes longer than you think it will）。3如果有任何变坏的迹象，就可能发生（If anything can go wrong,it will）。,小结,生存依赖于可靠的气道的维持和适当地通气。病人自主地维持他或她自己通气的能力，即使是吃力的，或许正是生存与灾难的差别。因此在使用肌松药之前应当确信气道能被建立。维持通气和氧合是目的，气管插管是实现这一目的的重要方法。因此再一次地强调：“病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败”。,气管插管技术不是麻醉医生的专利,谢谢,
