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1、CAP初始经验治疗的思考,初始经验治疗,经验性治疗的意义初始经验治疗与目标治疗的关系初始经验治疗抗菌药物的选择,CAP获取明确的病原体诊断较为困难,汪复主编。实用抗感染治疗学，2004年第一版。,CAP患者病原体分离困难，30.8%-50.7%的患者未分离出病原体,未分离出的病原体也应当重视,约65的患者未分离出病原体1,Penafiel SF et al.Arch Bronconeumol.2003;39(8):333-40.Gutierrez F et al.J Infect.2006,53:166-74.,与年轻患者比较，老年患者衣原体感染的发生率高5倍2,一项老年CAP患者病原体流行病
2、学研究显示,衣原体感染率(例/10,000人年),CAP患者,N=200,430,非典型病原体培养分离困难、血清学检查耗时，初时应采取经验治疗,实验室培养分离时间较长,对于非典型病原体而言，培养检测方法需耗时数天或数周,除革兰染色外，其余检测方法所需时间均较长,翁心华等。现代抗感染病学。第1版第114页。,CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗,高危患者,可能感染,确诊感染,预防用药,经验性治疗,目标性治疗,感染病程,经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗,初始经验治疗,经验性治疗的意义初始经验治疗
3、与目标治疗的关系初始经验治疗抗菌药物的选择,经验性治疗与目标性治疗,经验性治疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗目标性治疗：获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗,经验性治疗,目标性治疗,患者入院后,根据流行病学特点根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断收集标本送检,培养或药敏结果,选择抗菌药物,根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物,初始经验治疗,经验性治疗的意义初始经验治疗与目标治疗的关系初始经验治疗抗菌药物的选择,经验性治疗抗菌药物的选择,病原学的理由迅速改善症状优劣的理由
4、遵循指南的理由,CAP常见病原体,门诊患者：40-50%病原体不明肺炎链球菌：9-20%(所有痰培养的患者)肺炎支原体：13-37%(所有血清学的患者)肺炎衣原体：17%嗜肺军团菌：0.7-13%普通住院患者肺炎链球菌：20-60流感嗜血杆菌：3-10%金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%ICU患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,肺炎链球菌耐药率显著增加，带来众多严重影响,加重患者的临床症状1,延长患者的住院时间2,一项前瞻性的研究结果显示：PRSP加重临床症状，临床治疗失败率增加。,1、Yu Vic
5、tor L et al.CID 2003:37(15 July)230-237。2、Ruhe J.et al.CID 2003;36:11328.,研究表明：不同的抗菌药物治疗6个月，PNSP明显延长患者住院时间，增加患者负担。,肺炎链球菌是CAP的主要病原体，其耐药率逐年增加耐药肺炎链球菌导致众多严重后果,非典型病原体在CAP患者中的检出率亦较高,CAP患者中非典型病原体检出率较高,一项自2003年2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高。,非典型病原体混合感染比例亦较高,细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%,刘又宁等。中华结核和
6、呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重,时间(天),住院时间,获得临床稳定用时间,P 0.001,P 0.01,不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间,百分比(%),CAP相关死亡率,总体死亡率,P 0.01,P=0.05,不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率,Arnold FW,et al,AJRCCM 2007;175:1086-93,覆盖,未覆盖,混合感染不可忽视,混合感染率细菌学诊断方法检测：混合感染占4%细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差
7、异英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多,肺炎链球菌及非典型病原体是CAP患者常见病原体因此，初始经验性治疗时应考虑覆盖CAP常见病原体,目前常用抗菌药物包括：内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类上述哪类抗菌药物可覆盖目前CAP常见病原体？,随着-内酰胺类的广泛应用，其耐药率显著增加,耐药率(%),PRSP对-内酰胺类的耐药率较高,张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168,-内酰胺类易发生交叉耐药,耐药率显著增加及交叉耐药问题导致单独使用-内酰胺类已不足以治疗PRSP引起的CAP，同时伴随非典型病原体检
8、出率逐年增加；因此，2007年IDSA/ATS的CAP治疗指南主张联合大环内酯类或氟喹诺酮类以覆盖细胞外病原体(包括耐药菌)和细胞内非典型病原体,大环内酯类对G+球菌及非典型病原体的抗菌作用使其成为对青霉素过敏患者上、下呼吸道感染的替代药物但随着大环内酯类使用日趋广泛，不合理用药现象逐年增加，其耐药率也相应增加,耐药率(%),美国及欧盟,国外肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率,耐药率(%),2003,我国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率逐年增加,2005,(年),王辉等。中华检验医学杂志。2006;29(10):873-877。,大环内酯类耐药同样严重,已有耐大环内酯类药物的肺炎支原体出现,我国上海
9、分离的肺炎支原体耐药情况,2005年10月-2008年2月间，中国上海儿科患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药,1/6,6/6,24/24,13/17,Liu Y,Ye X,Zhang H,et al.Antimicrob Agents Chemother.2009 March,亚、欧洲单用大环内酯类治疗CAP受到置疑,亚、欧洲大环内酯类耐药为MLSB型耐药 高水平耐药机制为23S rRNAR的甲基化导致大环内酯类作用靶位消失不能单用大环内酯治疗亚、欧洲CAP大环内脂作用靶位消失，不能治疗肺链，但CAP初始治疗必须覆盖肺炎链球菌的观点不
10、可动摇。大环内酯有效作用是对非典型病原体许多单用大环内酯类药物治疗CAP失败的报道13，充分证明在肺链高水平耐药的情况下，不可单用大环内酯类,Rzeszutek M,wietzhowski a,hoban dj,et al.Int J Antimicrob Agents,2004,24(2)95-104,大环内酯类耐药形势严峻；因此，2007年IDSA/ATS的CAP治疗指南仅推荐大环内酯类用于既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的门诊患者，不推荐为治疗门诊有基础疾病及住院CAP患者的经验性治疗,氟喹诺酮类可广谱覆盖常见病原体,+：通过临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%-60
11、%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；空白：尚无资料。,桑福德热病第37版。,氟喹诺酮类对肺炎链球菌活性较高,1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期。3-8页。2、王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页。,69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1,417株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性2,氟喹诺酮类具有良好的药代动力学特性,Zhanel GG et al.Drugs.2002;62(1):13-59,*缺乏患有肝功能严重损伤(Child Pugh C级)的患者数据,莫西沙星：双靶基因减少耐药,喹诺酮类药物耐药是渐进的第1步：突变涉及一
12、个靶基因（parC或syrA）,仅引起低水平耐药第2步：突变到另一靶基因，才导致高水平耐药新呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌具优良的药动学/药效学（PK/PD）参数防突变浓度(mutant prevention conceration,MPC)低，突变选择窗（MPC/MIC）甚小8甲氧基喹诺酮（如莫西沙星）即使交叉耐药，由于耐药歧向作用，MIC并不会都同步上升1,广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在门诊、住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类,经验性治疗抗菌药物的选择,病原学的理由迅速改善症状和预后的理由遵循指
13、南的理由,初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂+大环内酯类 77%*,氨基糖甘类+其它抗生素 21%*,无抗假单胞活性的 3代头孢,无抗假单胞活性的 3代头孢+大环内酯类,2代头孢+大环内酯类 29%*,氟喹诺酮类 36%*,临床症状改善研究-MOXIRAPID-,肺炎患者,治疗开始,疗效判断期+5-20天,治疗结束,序贯治疗(第3-5天),随机分组,莫西沙星1x 400 mg i.v.*/口服共 714天*,头孢曲松1 x 2 g i.v.红霉素 3-4 x 1 g i.v.共7-14天,*针剂治疗最少3天,时间（天）,MOXIRAPID 研究疗效莫西组退热显著快于对照组,发热患者比例,经验性治疗抗菌药物的选择,病原学的理由迅速改善症状和预后的理由遵循指南的理由,2007年IDSA/ATS成人CAP指南,CAP患者,*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg),小结CAP初始经验治疗选择呼吸喹喏酮的信心,病原学支持(经验性)快速改善症状(莫西)-以利鉴别诊断符合指南要求,
