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1、医院等级评审医疗资料准备,南华大学附属第一医院 医务部,评审标准的特色,采取系统科学评价方法真正体现以病人为中心强调职能部门的重要作用强调改进工作的过程痕迹强调合作与协同的重要性强调工作的持续改进,评审的着眼点,提供服务的质量、水平与适宜程度；功能定位、执行力与风险防范能力；医院管理能力与水平及在区域的位置。,结果评判的原则,医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有效性、总体发展的协调性 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 常态自身管理科学性、实效性及可预见性 医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的目标 医院健康可持续发展的可能性,结果
2、判断的方法,评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是偶尔发生。围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发生。回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”，则为不符合标准。,主要类别：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等核查要求：1.标准所要求的相关类别；2.现场核查所需要提供的；3.各类别之间有关联性的；,查阅资料,主要关注点：1.可行性(回答：有没有、行不行、实
3、不实）2.统一性（回答：如何做）3.连续性（回答：如何持续改进）时限要求：1.原则上为本评审年度内；2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料；3.补以往记录、总结的情形视为不合格；4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年,跟踪核实,以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人每个流程每个项目每件事情每个操作,文件盒一（人员技术档案）,毕业证学位证医师资格证教师资格证执业医师资格证,医疗及教学系列的技术
4、职称证书（初、中、高级）身份证复印件各类获奖证书教育和培训等相关资料,一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：,二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要内容：带头人的教育及履职经历主持课题名称及基金编号近年来发表的学术期刊、著作在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况学科团队介绍学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动,三、人员梯队结构 及时更新名单,四、人员花名册（见参考附表）,文件盒二（科室设施设备清单）,一、设施设备清单（见参考附表，及时更新）（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）,文件
5、盒二（设施设备清单）,二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）,一、诊疗指南二、技术规范三、考核标准四、违规登记本,文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录),一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。,二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。,三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含三部分内容：1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核
6、标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术,3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别与处理 如头痛、胸痛,类别：1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、体征的识别培训，并应及时报告上级医师 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、进修生等,四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施科室处罚情况及整改意见持续改进效果评定,一、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工,文件盒
7、四(医疗质量安全管理),1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作2、注意应体现科室自身的工作特点，在尽量参考全院模板的前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等,如何准备？,二、科室工作制度、工作计划 参照医院医疗质量改进与安全管理实施工作计划，制定本科室工作年度计划,三、科室质量评价标准 参照医院医疗质量改进与安全管理实施方案与考核办法，制定本科室的质量考核标准,四、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）,五、科室医疗质
8、量与安全自查及分析整改记录,自查及分析整改记录如何准备？1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例（评审周期1年内）。,文件盒五(督察监管记录),内容包括：职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务部、护理部、院感科等部门进行督察时下发的相关文书。各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。,文件盒六（科室业务学习或培训、考核）,一
9、、科室培训计划、考核要求、工作总结 1、培训计划（1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。,2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）。3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。,二、培训课件 培训老师按要求制作培训课件，在科内统一存档，PPT或课件可以按年度分类打印，装订成册。,三、学习记录
10、本 重点体现：学习内容（大纲 形式即可）参加人员的签名参加时间及地点主持人讲者,四、培训内容 1、院级三基理论与技能考核：需要到医务部515办公室复印成绩存档；2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核,五、继续教育登记 包括院内继续教育登记和院外继续教育登记。院外的继续教育登记表，可以按年度制表登记，可附录参加继续教育的邀请函。六、学术学分证 根据上述登记的情况，如有学分；学分复印件和院外的继续教育登记表整理装订成册。,文件盒七（日常工作记录本）,1、请将以下11
11、个登记本放入盒内：2、主要内容：（1）入院、出院、转科登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。（2）转院、转诊登记表：与文件盒21中双向转诊登记表需要的内容是一致的，也无需重复登记，（3）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。（每月必须至少一次，按格式要求书写）,（4）死亡病历讨论记录本 注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记（5）医师交接班记录本（6）危重病人交接班记录本 注意：按新电子版记录 避免套话、空话，如：“注意生命体征”、“注意观察”交接班时间要精确到时、分,（7）危急值报告处理登记本 注意：危急值在电子病历可已经设立预警
12、，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师”，应该“已接收报告医师并按医嘱处理”）值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”。对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。,（8）医师派班本：需按医务部制定的新格式统一派班（9）超过30天住院患者登记本（重点）注意：重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案 一式三份，一份交医务部（包括电子版），一份交护理部，一份由科室存档。,（10）出院指导与随访记录本：2013年6月之前均为手工登记；
13、安装了电子随访系统的科室，2013年6月以后必须按系统随访，随访后的工作情况汇总可以按月度统计没有安装电子随访系统的科室，继续手工登记；,注意事项：随访人员资质：科室指定的主管护师或医疗小组组长 科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。,（11）毒麻精药品管理登记本：护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。注意：禁止多人合用一支毒麻药品 科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动 科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理,文件盒八（抗菌药物管理）,一、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度二、学习、培训资料三、抗菌药物处方权登记四、自查情况结果、分析整改意见
14、、追踪整改效果（每月一次）五、奖惩措施,三、抗菌药物处方权登记（在文件盒1中体现也可），如有特殊级别抗生素使用人员，必须附录授权特殊级别抗生素的红头文件。,四、科室自查情况（参考表，至少每季度一次）,五、科室检查结果反馈、科室整改意见、整改成效（参考表，每月一次）,六、奖惩措施1、院级奖惩文件2、科内奖罚措施科室根据院级奖罚文件，是否落实奖罚措施到人科室根据自查情况，是否落实奖罚措施到人如：如某科室质控员检查在架病历，发现存在重度缺陷，每发现一份病历，科室扣当事人奖金20元，并提供处理记录。,文件盒九（临床路径与单病种质量管理）,内容包括：一、管理文件、制度二、分析报告、总结意见三、按要求统计
15、资料报表四、临床路径、单病种登记本五、职能部门督查、整改、反馈意见,一、包含：制度、管理办法各临床科室的临床路径与单病种。,三、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。,文件盒十（住院医师规范化培训）,住院医培规范化培训要求：一、医院的规章、制度二、课程设计与培训内容、课件三、住院医师名册四、住院医师培训年度总结,二、课程设计与培训内容、课件（参考表）,三、住院医师名册（包括本院轮转住院医师及外院住院医培医师）名册内容包括：住培医师一般情况指导老师培训时间效果评价考核成绩（出科量化考核表、理论及技能考
16、核成绩）,住院医师培训名册（参考表）,出科量化考核表（参考表）,文件盒十一（进修生培训）,培训内容：一、医院的规章、制度二、课程设计与培训内容、课件（可以参考“住院医培”）三、科室进修医师名册 名册内容包括：进修医师一般情况（进修安排函）、指导老师、培训时间、效果评价、考核成绩（理论及技能考核）四、年度总结,文件盒十二（手术管理）,1、围手术期管理围手术期病人安全管理制度手术病人识别标识制度术前讨论制度手术安全核查制度2、风险评估和预防手术风险评估制度及流程高风险技术操作授权管理制度,3、手术管理制度手术资格准入及分级授权管理制度急诊手术管理制度非计划再次手术监测管理制度手术室工作制度重大手术
17、报告审批制度4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。,各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录,一、手术相关制度,二、科室成立手术管理小组1.小组成员及人员分工职责2.制定年度计划：年度手术台次、/手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。三、制定本科室手术授权及考核方案1.科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3-5个手术项目作为主要考核手术2.科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3-5个手术项目作为主要考核操作（目前只针对高级职称进行考核及授权）,四、每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录 五、对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行
18、季度自查及分析总结六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次（建议建立EXCEL表）,考核,授权,手术安全核查,非计划再次手术,自查,持续改进,文件盒十三（临床合理用血管理）,一、输血相关制度和操作规范二、输血登记本三、输血自查情况及反馈与分析、改进,二、输血登记本：科室一般由护理部负责登记，但目前登记不完整，建议按统一格式填写 包含：异体输血及自体输血登记本,自体输血登记本：目前我院只有回收式自体输血，麻醉科需要做专项登记。,三、自查情况（参考表）,四、检查情况反馈与分析、改进（参考表）,文件盒十四（医疗安全不良事件管理）,一、医
19、疗安全不良事件管理制度、文件二、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告10件）三、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构四、医疗质量与安全不良事件登记表五、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录六、药物不良反应事件登记本（部分科室目前由护理部负责登记，请各科室落实责任人，无需重复登记）,二、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程 根据院级处理流程图制作科室不良事件上报、处理工作流程,三、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构（参考表）,四、医疗安全不良事件登记表、反馈表（医院统一格式）,五、上报不良事件讨论分析、自查、总结、评价、整改记录,文件盒十五（应急预案与处
20、理流程）,医疗安全应急预案与处理流程，内容：一、医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等二、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等三、培训记录（科室培训记录在文件盒6中包含）四、科室年度应急事件登记五、提供案例说明,四、应急预案与处理流程登记记录本，主要包含内容：应急事件发生经过事件的处理措施分析记录（分析事件处理中的不足及改进措施）,五、案例说明，主要包含内容：应急事件上报、反馈表存在的问题整改措施措施落实情况效果评价,文件盒十六（病案质量管理与病案归档）,一、病例管理制度、电子病例管理制度二、检查标准三、自查情况（每例出院患者均应进行自控）四、检查结果反馈、整改措施（及时进行）,二、检
21、查标准（本院使用的版本参考）,三、自查情况（质控员每周一次，抽取每个医疗小组的12份在架病历）,四、检查结果反馈、整改措施,文件盒十七（医疗投诉、纠纷登记本）,一、医疗投诉登记本二、医疗纠纷登记本 包含内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果评定,文件盒十八（医疗质量与安全监测指标）,门诊人次门诊处方合格率住院人次住院死亡例数平均住院日与平均住院费用,C/D型患者比例I级病案率医疗不良事件发生率III/IV类手术比率术后非预期再手术例数,医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析）,一、住院重点疾病（18种）1、监测指标，包含以下数据：（1）总例数（2）死
22、亡例数（3）2周内与1月内再住院例数（4）平均住院日（5）平均住院费用 按每季度、每年度统计，要求分析现状、制定整改措施并体现持续好转。数据可以到医院信息集成平台调取。网址：http:/192.168.0.82:8080/bi-web/,2、住院重点疾病（18种）：（1）急性心肌梗死（2）充血性心力衰竭（3）脑出血和脑梗死（4）创伤性颅脑损伤（5）消化道出血（无并发症）（6）累计身体多个部位的损伤（7）细菌性肺炎（8）慢性阻塞性肺疾病（9）糖尿病伴短期及长期并发症,2、住院重点疾病（18种）：（10）结节性甲状腺肿（11）急性阑尾炎（12）前列腺增生（13）肾衰竭（14）败血症（成人）（15）
23、高血压症（成人）（16）急性胰腺炎（17）恶性肿瘤术后化疗（18）恶性肿瘤维持性化学治疗,二、住院重点手术（18种）1、监测指标，包含以下数据：（1）手术总例数（2）死亡率（3）术后非预期再手术率,分子：死亡例数 术后非预期再手术例数 100%分母：年龄18岁的特定手术例数,（1）髋膝关节置换术（2）椎板切除术或脊柱融合相关手术（3）胰腺切除术（4）食管切除术（5）腹腔镜下胆囊切除术（6）冠脉动脉旁路移植术（7）经皮冠状动脉介入治疗（8）颅脑手术（9）子宫切除术,（10）剖宫产（11）阴道分娩（12）乳腺手术（13）肺切除术（14）胃切除术（15）直肠切除术（16）肾与前列腺相关手术（17）血
24、管内修补术（18）恶性肿瘤手术,2、住院重点手术（18种）,文件盒十九（新技术、新项目管理）,新技术、新项目准入与风险管理一、科室I、II类技术目录二、科室临床新技术新项目申报资料三、新技术新项目登记本四、总结分析记录,一、科室I、II类技术目录（电子版向医务部存档）,二、科室临床新技术新项目申报资料（从2013年开始资质申请、审批的文件、资料）,三、新技术新项目登记本,四、（按季度及年度）总结分析记录,文件盒二十（双向转诊与对口支援管理）,一、制度、实施方案、服务流程二、双向转诊登记本三、对口支援人员记录四、工作总结五、自查记录五、职能部门督查记录、持续改进措施,一、制度、实施方案、服务流程
25、,三、对口支援人员记录：造册登记人员名单对口支援申请表考核表,四、工作总结（至少每季度一次）：内容包含：主要总结双向转诊（转上及转下）的原因、双向转诊病人的来源及去向、病种的特点。有利于科室市场拓展业务的展开及了解科室技术力量薄弱环节。五、自查记录（至少每季度一次）内容包含：重点检查双诊工作的流程是否通畅、是否按规范实施、双诊手续是否齐全等。,文件盒二十一（医疗文件）,一、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件二、各项医疗法律、法规三、医院下发各项文件、通知,一、科室规章制度二、科室岗位职责三、科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间）以上均需统一制作后上墙,文件盒二十二（规
26、章制度及岗位职责）,一、重点病种的管理流程、科室职责、规范二、管理小组及相关职责三、重点病种登记本四、重点病种统计报表五、总结分析、自查整改报告六、案例说明,文件盒二十三（重点病种管理）,一、重点病种登记包含以下8类：（1）累计身体多个部位的急性损伤（2）急性脑出血和脑梗死（3）急性心肌梗死（4）急性心力衰竭（5）创伤性颅脑损伤（6）急性上消化道出血（7）急性呼吸衰竭（8）高危孕产妇病人,文件盒二十三（重点病种管理）,二、科室成立重点病种专项管理小组及相关职责,三、重点病种登记本（参考附表）,四、（按月度）统计报表：统计指标：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用
27、、1月内再住院例数五、（按季度及年度）总结分析、自查整改报告六、（按年度）案例分析说明 说明内容：通过一个实例，说明科室通过专项管理，以上统计指标改善，患者抢救成功率提高,文件盒二十四（特殊病人管理）,一、“绿色通道”患者二、“三无人员”患者三、特色项目患者：罕见病例、公益病例、VIP病例,医技片（共同部分）,1、医技片各学科资料准备不同于临床科室，请统一按照医院等级评审标准对于各学科的评审条款要求准备资料。资料盒的名称及内容与相应条款对应。2、以下所列的为各学科必需准备的资料，但是各学科实际准备资料绝不仅限于这些。3、以下所列内容可能在一个资料盒也可能分列在多个资料盒中。,资料准备要求及说明
28、,1、科室简介2、检查或诊疗服务项目清单及收费清单3、外包服务项目清单及外包协议4、临床对于科室项目设置的意见（临床沟通意见本）5、新开展项目的相关资料,文件盒一 科室设置,文件盒二 人员档案,要求同前，增加：人员分级授权管理制度及授权文件（科室培训授权，报医务部备案下文）,文件盒三 仪器试剂,（要求同前）增加：仪器试剂三证,文件盒四 质量安全 要求同前,文件盒五 工作制度和操作规范,1、科室各项规章制度2、质量手册、程序文件、标准操作规程（涵盖所有检查检验、诊疗项目及仪器）3、岗位职责4、各项制度、规范的培训及记录,文件盒六 质量控制,1、室内质量控制科室室内质控方法、规则、流程 室内质量控
29、制相关资料 室内质控失控的处理 2、室间质量控制科室室间质控方法、规则、流程省、国家级室间质评的检验项目清单 参加省级室间质评的计划的文件及相关评价报告3、定期的疑难病例分析或读片会记录,文件盒七 安全防护,1、生物安全生物安全相关制度科室生物安全分区、布局、工作流程和生物安全标志职能及行政部门的检查记录及评估报告 2、安全防护设施 科室安全设施及急救设施、耗材清单 人员培训的资料 工作人员健康档案管理,3、消防安全保障易燃、易爆物品的储存使用制度实验室消防安全责任人名单消防安全知识与技能培训记录 安全检查记录 4、传染病职业暴露工作人员职业防护规定职业暴露应急预案及培训演练职业暴露登记及随访记录,文件盒八 危急值报告制度,要求检验、病理、影像、内镜及功能科等医技科室均要求落实。1、危急值报告制度与流程2、危急值报告项目和范围一览表3、相关的培训记录4、科室危急值报告登记记录本5、每半年的危急值实施情况总结及改进措施。,文件盒九 日常工作记录本,重点体现核心医疗制度在科室的落实、执行情况。主要包括以下内容（同前要求，增加的如下）：1、疑难病历讨论或阅片会记录，（每月必须至少一次，按格式要求书写）2、标本拒收登记本 3、临床沟通登记本,谢 谢,
